【解读】关节镜下肩袖翻修手术的7大步骤
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对巨大肩袖撕裂进行修复翻修手术是一项艰巨的任务，手术中含有数百项操作步骤。因此，实用的方法是将整个过程分解成7项基本的操作步骤：
1.肱二头肌腱切断术，或者切断术外加锁边缝合，为肌腱固定作准备。
2.肩胛下肌腱处理(分离和三边松解、喙突成形、小结节骨床准备和修复)。
3.肱二头肌腱固定术。
4.分离和显露骨性标志物(肩峰、肩锁关节和肩胛冈)、后方间沟和外侧间沟。
5.必要时，分离和显露冈上肌和冈下肌。
6.必要时，软组织松解(前方间隙连续性滑移松解，后方间隙滑移松解)。
7.修复后部和上部的肩袖。
对于巨大肩袖撕裂的翻修手术，我们采用最简单的考虑方式，即从前方开始修复，先是肩胛下肌腱，然后逐渐向后方发展。毋庸置疑，并非所有的翻修手术都是巨大肩袖撕裂，但是因为巨大肩袖撕裂术后的再撕裂发生率要高于小型撕裂，因此大多数翻修手术都是巨大肩袖撕裂。
如果翻修手术是对小型或中型再撕裂进行的，那么就容易得多。我们首先施行关节内关节镜，然后是肩峰下滑囊关节镜，明确撕裂。如果需要，我们施行关节镜下关节囊松解和肩峰下粘连松解(见第21章'肩关节僵硬'中所介绍的技术，略)，然后采用标准的技术修复撕裂。如果可能，我们偏好采用缝线桥(SutureBridge)或快速桥(SpeedBridge)技术进行相连的双排锚钉足印区重建，但是如果肌腱存在缺损或者肌腱外移不足，我们选择施行单排锚钉修复。
对于大型或巨大撕裂的翻修修复手术，建议深入理解和逐条解析肩袖翻修修复手术的7项基本操作步骤。
建立后方观察入路。对于所有累及肩胛下肌的翻修病倒，我们施行关节镜下肱二头肌腱切断或肌腱固定术。如果患行对功能需求低，尤其是假如患者上臂足够肥胖，以至于'大力水手'样畸形不明显，那么我们施行肱二头肌腱切断术。对于较年轻的患者、功能要求较高的患者或者是对于美容非常重视的患者，我们施行肱二头肌腱固定术，在肱二头肌腱沟的顶部用BioCompositeTenodesis 螺 钉 (Arthrex,Inc., Naples,FL)固定肌腱，并将来自该结构的缝线端汇合用于肩袖修复。在固定肱二头肌腱之前，我们先在关节镜下对肱二头肌腱行半环形缝合，然后切断肌腱。随后，利用半环形缝线将肱二头肌腱拉出体外，进行锁边缝合(图8.4)。将肌腱重新放回到肩关节内，在处理肩胛下肌腱时，将其置于外侧。
图8.4 体外照片为进行锁边缝合，准备行肱二头肌腱固定术。
对肩胛下肌腱、喙突和小结节的分离和准备工作都是通过前上外侧二作入路来完成的。经后方观察入路使用70°关节镜头观察小结节，采用由外向内技术建立上述前上外侧工作入路。在建立该工作入路时要求通向小结节的角度为5°～10°(图8.5)。
图8.5 右肩关节，后方观察入路，使用70°关节镜头，显示利用腰穿针作为导向器建立前上外的工作入路，使其通向小结节的角度为5°~10°。BT，肱二头肌腱；H，肱骨；SSc，肩胛下肌腱。
然后，将关节镜转换为30°关节镜头，寻找和辨认肩胛下肌腱和喙突。如果此时不换用30°关节镜头，在通过肩袖间隙开窗寻找喙突尖部时，可能引起手术医师误认为过度偏向下方。
如果在关节的前部未能立即发现肩胛下肌腱，可能已向内侧回缩到关节孟缘的平面。通常通过放入钝性器械的尖部(例如经前上外侧入路放入转换棒)可以定位，部位是盂中切迹平面处关节盂缘的相邻软组织。盂中切迹平面是肩胛下肌腱通常横行穿过的位置(图8.6A)。用转换棒的尖部钩住肩胛下肌腱外上缘以接近直角的角度加入'逗号组织'的结合部(图8.6B,C)。“逗号'是内侧悬索的残余部分，后者在邻近肩胛下肌腱足印区处附着于小结节。罕见情况下，逗号征由于重度瘢痕形成而无法辨认。在这种情况下，在孟中切迹上方的肩胛盂稍前方制作出一个窗口，向内侧分离至喙突基底部，在此处可可靠地分辨出肩胛下肌(图8.7)。
图8.6 左肩关节，后方观察入路。（A）图示肩胛下肌(虚线)正常走行，在盂中切迹处穿过关节。(B)另一个肩关节，肩胛下肌腱撕裂后发生回缩，显示在盂中切迹水平辨认逗号征。(C)使用工具勾住逗号征。BT,肱二头肌腱；G,肩胛盂；H,肱骨；SSc，肩胛下肌腱；蓝色逗号标志，逗号征。
图8.7 左肩关节，后方观察入路显示当逗号征不易分辨时，分离回缩粘连的肩胛下肌腱撕裂。(A)对于回缩粘连的撕裂，逗号征不易分辨。(B)在肩胛孟的前方和孟中切迹的上方创建一个窗口。(C)用电凝装置向内侧分离。(D)使用70°关节镜头观察，发现在喙突颈部的下方为肩胛下肌腱。CN,喙突颈；G,肩胛盂；H,肱骨；SSc,肩胛下肌腱。
“逗号'与肩胛下肌腱外上缘的连接部是一个重要的标志。在辨认出该连接部之后，我们用Scorpion或Viper(Arthrex,Inc.,Naples,FL)顺向过线器将牵引缝线穿过肩胛下肌腱的外上部，放置于紧邻“逗号'的内侧(图8.8)。将牵引线向外侧牵拉，我们使用电动刨刀和射频刀头在肩袖间隙创建窗口，紧邻“逗号'的内侧和肩胛下肌的上方(图8.9)。喙突尖部和喙突颈通常恰好位于肩袖间隙窗口的前方，通过该窗口可以观察到(图8.10)。到目前为止，将刨刀和射频刀头放入逗号组织的后方，创建窗口并暴露喙突。但是，此时我们会回撤刨刀，调整其通向喙突的方向，置于“逗号'的前方(图8.11)。这样便下到达喙突的整个后外侧区域。
图8.8 右肩关节，后方观察入路，显示在回缩的肩胛下肌腱撕裂内植入牵引缝线。SSc，肩胛下肌腱。
图8.9 右肩关节，后方观察入路，显示使用刨刀在肩袖间隙处创建窗口。H，肱骨；SSc，肩胛下肌腱。
图8.10 经后方盂肱关节入路观察右肩关节，辨认喙突尖部。(A)使用30°关节镜头，通过在肩袖间隙内所创建的窗口可观察到喙突尖部。(B)调整射频刀头的方向，置于逗号组织的前方进行操作，用于清理喙突尖部后外侧面的骨面(虚线轮廓)。(C)使用70°关节镜头观察喙突尖部骨面已清理完毕。C,喙突尖部；SSc，肩胛下肌腱蓝色逗号标志，逗号征。
图8.11 右肩关节，后方观察入路。在肩袖间隙内创建窗口，重新调整器械(白色箭头)的方向，置于逗号组织的前方(蓝色逗号征)，更加便下进入喙突下空间。
图8.12 后方杠杆后推挤动作。第二助手同时将肱骨近端向后方推挤，将股骨远端向前方牵拉。这项操作有效地增加了肩关节前部的工作空间，原因是造成肱骨头向后方半脱位。
然后，通过清理喙突后外侧的骨面，我们开始对肩胛下肌腱进行三边松解。这是喙突的'安全侧”。让第二助手施行'后方杠杆推挤'动作，促使暴露最大化(图8.12)。使用30°关节镜头观察，分离喙突尖部和喙突颈的外侧部分。然后，转换成70°关节镜头，以获得喙突的全景观。用直径5mm的磨钻来判断，如果喙肱间隙小于7mm，我们在肩胛下肌腱的平面施行喙突成形术(图8.13)。
图813 后方盂肱观察入路，评估右肩关节喙肱间隙。(A)与已知宽度的器械相比较，估计喙突肱骨间隙的原始宽度，本例的喙突肱骨间隙宽度约为6mm。(B)施行喙突成形术，形成至少7mm的喙肱间隙。CT,喙突尖部；SSc，肩胛下肌腱。
我们总是使用70°关节镜头来分离喙突基底部位和喙突颈的内侧部分，这样会对内侧观察提供更宽阔的视野，用于清理喙突颈部和喙突基底部的骨面(图8.14)。
图8.14 后方盂肱关节观察入路，比较使用30°和70°关节镜头观察右肩关节喙突的视野。(A)使用30°关节镜头，通过在肩袖间隙内创建的窗口，只能观察到喙突尖部(虚线标注的轮廓)。(B)使用70°关节镜头能观察到较大范围的喙突(虚线标注出下表面皮质)。将镜头进入喙突的下方，能观察到肩胛下肌腱的内侧边界。在此视野内进一步施行分离，能容易地显露喙突基底部。C,喙突尖部；CN,喙突颈部；SSc，肩胛下肌腱。
使用30°的关节镜下剥离器，将肩胛下肌的上界与喙突基底部钝性分离(图8.15)。到离器刃部的长度约为8mm，具有足够的长度，原因是喙突和肩胛下肌腱之间的粘连总是位于喙突颈和基底外侧约8mm之内。因此，将30°剥离器的刃部在喙突颈部和基底部从前向后进行清扫，肯定能够完全松解粘连。没有必要进一步向内侧松解，因为粘连不会发生在内侧。在喙突内侧进行松解潜在风险非常大，因为此处非常接近血管神经结构，并且没有必要。
图8.15 使用70°关节镜头经后方入路观察，对回缩粘连的左肩关节肩胛下肌腱撕裂进行上方松解。(A)从前上外侧工作入路放入30°剥离器。(B)松解肩胛下肌腱上表面与喙突颈部之间的粘连。将剥离器伸入仅达其刃部的基底，足以松解喙突周围的粘连。CN,喙突颈部；SSc，肩胛下肌腱。
肩胛下肌腱三边松解的下一步就是后方松解。在该步骤中，我们转换回30°关节镜头，使用15°的关节镜下剥离器松解肩胛盂颈部前方和肩胛下肌腱后表面之间的粘连。将剥离器放入肩胛盂和肌腱之间，盲视下使用，也该平面内施行钝性松解。这个平面内血管稀少，并且缺少重要的神经血管结构，因此盲视下松解粘连相当安全。
在完成肩胛下肌腱的三边松解之后，手术医生通常能够恢复足够的肌腱外移，抵达位于小结节处的骨床。然后，使用电动刨刀、磨钻和环形刮匙准备骨床，形成出血面。如果肌腱未能完全抵达解剖骨床处，可将骨床额外内移5～7mm，而不会对功能产生不良影响。
采用这项技术，我们发现实际上100%的肩胛下肌腱撕裂都能被修复，我们发现没有必要施行肌腱转移来处理肩胛下肌腱撕裂的回缩问题。
使用单排或双排缝线桥技术来完成肩胛下肌腱的修复，取决于肌腱外移的程度(见第6章“肩胛下肌腱撕裂“略）。
在完成肩胛下肌腱修复后，对于符合我们关于肱二头肌腱固定术选样标准的患者，施行肌腱固定术而非肌腱切断术。已经对肱二头肌腱进行锁边缝合，将缝线用于回收和处理肌腱。我们通常在肱二头肌腱沟的顶部施行肌腱—骨组织的肌腱固定术，使用BioComposite Tenodesis螺钉固定肱二头肌腱。
接下来开始系统显露骨性标志。我们称之为“发掘”，因为需要谨慎保留无脂肪的纤维组织，其内可能含有肩袖的残端。
建立肩峰下外侧入路，然后，经该入路放入30°关节镜头。
经外侧入路观察，进行非常重要的操作，经后方入路放入4.5mm直径的刨刀，置于肩峰下平面，并朝向肩胛冈的外侧。当刨刀的头部触及肩胛冈时，将刨刀向外移动，保持于肩峰下平面中，直至刨刀的头部在外侧纤维组织变薄处穿出(图8.16A,B)。这项操作可保留被瘢痕组织包裹并粘连到肩峰上的肩袖组织。然后用刨刀完全分离来自肩峰的软组织团块的外侧缘。交替使用射频刀和电动刨刀显露肩峰下表面的骨面，向内侧直至肩锁关节(AC)和肩胛冈。显露肩锁关节下表面和肩胛冈的骨面。通过从肩峰中部向内侧移动刨刀，很容易定位肩胛冈。在这个位置上，手术医生会感觉到一个向内下方延伸的条状骨突，过进一步显露后，类似船的龙骨(图8.16C)，这就是肩胛冈。为了进一步验证这个结构，手术医生可先定位肩锁关节的后面，在肩锁关节后方数毫米处可定位肩胛冈的上部隆起(图8.17)。
图8.16 经肩峰下外侧入路观察左肩关节，分离肩袖组织。(A)最初肩袖的边缘被粘连带所遮盖。(B)经后方工作入路放入刨刀，用于向内侧'触碰'肩胛冈，并清理覆盖于肩袖上的粘连组织。(C)完成分离后，显露肩胛冈，清楚地显示冈上肌腱和冈下肌腱之间的分界。G,肩胛盂；H,肱骨；IS,冈下肌腱；SP,肩胛冈；SS,冈上肌腱。
图8.17 经肩峰下外侧入路观察，利用肩锁关节辨认右肩关节的肩胛冈。(A)已完成最初的滑囊切除术。可观察到锁骨远端的下界，用黑色虚线标记。此时肩胛冈被脂肪组织和滑囊(黑色箭头)所覆盖。(B)利用肩锁关节作为解剖标志，使用刨刀(黑色箭头)向后方清理组织，显露肩胛冈。(C)肩胛冈已被清理和分辨出来。(D)观察显示肩锁关节(远端锁骨的下面用黑色虚线标出)和肩胛冈之间的关系；A,肩峰；C,锁骨远端；RC,肩袖；SP,肩胛冈。
如上所述，肩胛冈类似于船的龙骨，龙骨向下走向骨嵴，后者分开两个肌腹；前部是冈上肌，后部是冈下肌。在判断撕裂类型结构时，这是有用的解剖关系，因为位于肩胛冈前方的肌肉纤维是冈上肌纤维，而位于肩胛冈后方的肌肉纤维是冈下肌纤维。
在显露骨性标志的骨面并将软组织包裹团块与肩峰分离之后，在后方仍存在大片性质不明的软组织，此处冈下肌与三角肌的后方和后外侧形成瘢痕粘连，我们将突起的瘢痕组织称为'滑囊条索”。
重要的是，在适当的平面将滑囊条索与三角肌分离，而不破坏三角肌。有个关键的技巧可以使手术医生每次都能确定适当的平面，如下文所述。
经外侧观察入路观察时，助手将肩关节尽量内旋，这有助手将仍在大结节上完整保留的肩袖附着部放进视野(图8.18)。此时，手术医生能够在上部观察到适当的平面，此处的软组织包裹组织已与肩峰分离，能观察到向后方分离的适当平面，恰好位于完整肩袖附着部的表面。然后手术医生必须想象连接2个平面的'虚拟分离平面”。用射频、关节镜剪和电动刨刀来分离此虚拟平面。在分开滑囊条索之后，可用刨刀完成对后方间沟的分离(图8.19)。后外侧间沟是肩峰下间隙最紧张的部分，使用70°关节镜头有助于施行分离，交替变换使用外侧和后方观察入路，对此紧张的间隙提供最佳视野(图8.20)。最后，从后方观察，通过分开位于外侧间沟内的滑囊条索，可以重新确立外侧间沟。
图8.18 (A)使用30°关节镜头经肩峰下外侧入路观察，难以将右肩关节后方肩袖与滑囊条索相区分。(B)将肱骨内旋，肩袖后方附着部位进入视野，并显露后方滑囊条索。(C)在另一个右肩关节，使用70°关节镜头经肩峰下外侧入路观察，难以辨别肩袖后方附着部(黑色箭头）。(D)同样进行内旋，可以清楚地将肩袖后方附着部与滑囊条索相区分。BL,滑囊条索；G,肩胛盂；RC,肩袖。
图8.19 经肩峰下外侧入路观察右肩关节，显示使用刨刀清理与三角肌内在筋膜粘连的滑囊条索(与图8.18B相对照)。D,三角肌内在筋膜；G,肩胛盂；H,肱骨；RC,肩袖。
图8.20 (A)使用70°关节镜头经肩峰下后方入路观察右肩关节，显示后外侧滑囊条索附着于三角肌内在筋膜，并阻挡对其下方肩袖组织的观察。(B)经外侧工作入路放入刨刀(黑色箭头)清理滑囊条索。(C)滑整条索己清理完毕，后外间侧沟得到恢复，可清楚地观察到肩袖。(D)从肩峰下外侧入路观察，显示完全显露肩袖(与图8.18A相对照)。BL,滑囊条索；D,三角肌内在筋膜；G,肩胛盂；H,肱骨；RC,肩袖。
从肩峰下表面和三角肌后方分离软组织包裹团块之后，必须认识到该软组织包裹团块包含肩袖和覆盖在肌腱末端的残余滑囊条索。这些滑囊条索是'假性肩袖”，必须清理至肌腱。在滑囊条索与肌腱结合部位通常最为明显。使用电动刨刀清理滑囊条索，直至较厚的肌腱胶原纤维。我们并不试图清理到血管丰富的组织。事实上，正常肌腱的血管相对并不丰富，肩袖愈合的再血管化主要源于骨-腱界面的血管丰富的骨组织。
此时，使用抓钳向外侧牵拉肌腱，方向是大结节上的骨床。如果肌腱有适当的移动度，在没有过大张力的情况下能够抵达骨床，使用缝合锚钉进行修复。如果肌腱无法抵达骨床，手术医生必须考虑是否施行软组织松解。
最初的软组织松解是松解关节囊，需要在外移的肌腱深面施行。使用关节镜下剥离器或关节镜剪施行松解(图8.21)。注意松解和分离避免超过肩胛孟边缘内侧10～12mm，就不会损伤位于肩胛冈基底部的肩胛上神经。在完成关节囊松解之后，应再次测试肌腱的移动度。
图8.21 左肩关节，使用70'关节镜头经肩峰下后方观察入路，显示使用关节镜下剥离器(黑色箭头)，在冈上肌腱下方施行上部关节囊松解。G,肩胛孟；SS,冈上肌腱。
如果肌腱仍然无法企及骨床，可使用关节镜抓钳测试肩袖不同部分的前后方移动度，以及内外侧的移动度。沿着整个肩袖撕裂边缘连续测试内外侧的移动度，手术医生能判断出何处肩袖可能存在张力。如果在前方存在张力，恰好位于肱二头肌腱上方，必须在喙突基底部松解喙肱韧带。经外侧入路，放入射频、15°剥离器或关节镜剪，位于肱二头肌腱顶部的上方，向前内侧成45°角，在肩袖的下方，朝向喙突基底。喙突基底部的该部分软组织含有喙肱韧带，然后进行松解。
如果感到肩袖边缘朝肩胛冈区域存在张力，放置两根牵引线，一根置于冈上肌腱的后部，另一根置于冈下肌腱的前部。向外侧牵拉牵引线，在两根缝线之间，朝向肩胛冈基底方向，使用关节镜剪切割，施行后方间隙滑移松解。向内侧继续切割，直至抵达肩胛上神经的周围脂肪组织，在此处停止分离可避免损伤神经。
在施行改良双间隙滑移松解(前方间隙连续滑移松解和后方间隙滑移松解)之后，手术医生通常获得额外肌腱外侧移动度，足以施行关节镜下修复，需要使用缝线锚钉(有关间隙滑移松解的完整描述和讨论见第7章，略)。
在完成改良双间隙滑移松解之后，牵引线有助于稳定和处理这两个松软的肌腱。在大多数情况下，可施行缝合锚修复。然而，如果只能施行部分修复，手术医生尽可能多地将肌腱修复到骨床上，然后对冈上肌腱和冈下肌腱行侧侧缝合。这种侧侧缝合有助于重建新月形的肩袖线缆，它能向部分修复的前方和后方锚钉点分散传递载荷。
对于巨大撕裂翻修病例，我们从来不施行标准的肩峰成形术。相反，我们将肩峰下修整平滑，同时保留喙肱弓。如果肩峰的外侧存在急剧的坡面，或外侧肩峰存在骨赘，我们可用高速磨钻将肩峰外侧磨成斜面。
在许多翻修病例中，存在组织缺损，设计肌腱、骨组织，或者二者兼具。我们有一些特殊的手术技巧可用于处理这些缺损(见第9章'关节镜下肩袖修复术中如何处理质量不佳的软组织和骨质”略）。