冲任学说是妇科的理论核心,而冲任失调是发生经孕胎产诸疾的基本病机。韩冰
冲任对解释妇人经、带、胎、产这些特殊的生理现象起着重要的指导作用。鉴于冲任与女子生理功能关系密切,历代医家一直沿用冲任学说,即“冲为血海,任主胞胎”来理解妇女疾病产生机理,将冲任学说作为妇科理论核心,广泛地应用其理论治疗妇科疾病。
韩冰教授认为,冲任学说是妇科的理论核心,而冲任失调是发生经孕胎产诸疾的基本病机。
叶天士在《临证指南医案》中提出,辨月经病思路首重奇经,次重调肝,后为脾土,再次气血,辨证施治。
总之,冲脉为病所及病证广泛,古医文献对冲脉病候的记载还不止于此。后世医家,如《针灸大全》就冲脉联系的经脉、脏腑和有关腧穴的主治,又进行了不少补充,指出冲脉的病候有:心脘疼痛、胸脘满闷、结胸、反胃、酒食积聚、肠鸣、大便溏泄、噎膈、气急、胁胀、脐腹痛、肠风便血、疟疾、胎衣不下、产后晕厥等。兹依肺系病证、心脑病证、肠胃病证、肝胆病证、肾膀胱病证、气血津液病证、妇产科病证等分类列之:
肺系病证:咳嗽、喘满等。
心脑病证:眩晕、中风、躁狂、癫痫、不寐、惊悸、怔忡等。
肠胃病证:胃痛、胃脘痛、痞满、呕吐、噫嗳、哕呃、噫膈、疟、痢等。
肝胆病证:胁痛等。
肾膀胱病证:淋证、癃闭、遗精、虚劳等。
气血津液病证:吐血、便血、衄血、痰饮、厥证、厥冷等。
妇产科病证:闭经、不孕、癥瘕、痛经、带下、崩漏、胎衣不下、产后晕厥等。
大致整理清后医案中有关冲任为病所及之病如下:
任脉为病:胎损、疝气寒痛、腰脊酸软。
冲任为病:带下、崩漏、经漏、癥瘕积聚、月经不调、痛经、疝、泄泻、淋证、经闭、胎漏、产后形寒、产后形瘦、恶露未清、头胀痛、血风病、遗精、不孕等。
(四)带脉病证
带脉总束诸经,带脉为病临床表现以其所过部位的不适和病变为主要特征。带脉为病有虚实两端,实者乃邪气客带,带脉不和;虚者乃带脉虚衰,固约不力。
1.带脉不和所致病证
(1)肾着
肾着为寒湿附着肾经而见腰部寒冷沉重的病证。湿为阴邪,其性趋下,带脉绕腰腹一周居下之阴位,外邪客带,带脉不和,经气不利,约束失司,则腰痛腹胀。《难经·二十九难》云:“带之为病,腹满,腰痛溶溶如坐水中。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》记载:“肾着之为病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,腰以下冷痛,腰重如带五千钱。”
(2)痛症
带脉瘀滞跌仆闪扭,损伤带脉,或情志内伤,气机郁滞,或痰湿内生,阻滞带脉,则带脉经气不利,形成带脉瘀滞证。症见腰腿疼痛如针刺,腰腹坠胀,冲心痛,女子痛经,月经暗红有瘀块,舌暗有瘀点,脉沉涩或结涩。《张氏医通·诸病门》云:“腰痛如以带束引痛,此属带脉为病,用辛味横行而散带之结,甘味舒缓带脉之急。”
(3)妇科、男科病
王叔和《脉经·手检图三十一部》指出:“右足三阴脉……中部左右弹者,带脉也。动,苦少腹痛引命门,女子月水不来,绝继复下止,阴辟寒,令人无子,男子苦少腹拘急,或失精也。”王叔和从脉象的角度描述了带脉病主要表现为妇科和男科病。《奇经八脉考》记载:“明堂曰带脉二穴主……妇人少腹痛,里急后重,瘛疭,月事不调,赤白带下。”此说明了带脉穴的主治包括了妇科、男科病。
(4)腰痛
带脉引起的腰痛以腰背痛连及大腿内侧为主。如《脉经》言:“诊得带脉左右绕脐腹,腰脊痛冲阴股。”此类腰痛多因第4腰椎以上腰椎间盘突出、髂腰肌损伤等病证引起。
2.带脉虚衰所致病证
(1)痿证
以肢体筋脉弛缓,软弱无力,不得随意运动,日久而致肌肉萎缩或肢体瘫痪为特征的疾病,相当于西医学的重症肌无力、肌营养不良症、运动神经元疾病、多发性肌炎及皮肌炎、周期性麻痹、多发性神经炎等。《素问·痿论》说:“冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明之为之长,皆属于带脉,而络于督脉。”带脉为阴阳交泰之机要,阴阳总宗筋,带脉不和,约束失司,则宗筋不引,下肢痿废不用。《素问·痿论》云:“带脉不引,故足痿不用也。”
(2)腰酸坠胀、腹坠胀满、内脏下垂、便血、崩漏等陷下及带脉不固证
带脉固束诸经,使不妄行,带脉不和,固束无力,则纵行诸经脉气妄行,升举无力而陷下,表现为腰酸坠胀、腹坠胀满、内脏下垂、便血、崩漏。先天禀赋不足或房劳过度,精血衰耗,或脏腑虚弱,精血亏虚,带脉失充,经气虚衰,不能固束诸经和提携诸脉经气,则形成带脉不固证。症见腰腹坠胀隐痛,内脏下垂,足痿不用,女子胞胎不固,男子遗精、滑精,舌淡苔白,脉沉细。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中云:“带不能自持其气,其证皆陷下而不上矣。”
(3)早产、滑胎
带脉不固、冲任失调致胎元不固,形成早产滑胎。《傅青主女科》云:“带脉者,所以约束胞胎之系也。带脉无力则难以提系,必然胞胎不固,故曰带弱则胎易坠,带伤则胎不牢。”
(五)维脉病证
阴维脉与阴经相交,若邪犯阴维,或实热、瘀血阻滞经脉,可致胸中痛、心痛、腰痛等;若阴维失调,脉气紊乱,神明失职,发为癫痫。阳维维系诸阳经,主卫主表,若感六淫之邪,卫气与邪相争,则出现头项强痛、身痛、腰痛、喘息等。阴维与阳维不能维系,阴阳失调,营卫失和,出现肌肤失养,经断前后诸证等。
(五)维脉病证
阴维脉与阴经相交,若邪犯阴维,或实热、瘀血阻滞经脉,可致胸中痛、心痛、腰痛等;若阴维失调,脉气紊乱,神明失职,发为癫痫。阳维维系诸阳经,主卫主表,若感六淫之邪,卫气与邪相争,则出现头项强痛、身痛、腰痛、喘息等。阴维与阳维不能维系,阴阳失调,营卫失和,出现肌肤失养,经断前后诸证等。
1.头项强痛、身痛、腰痛
阳维脉主表证,脉之所及,病之所处,“阳维为病苦寒热”。三阳俱属于表,与阳维脉的交会部位主要在头,故其证以寒热、头痛为主。王叔和说:“诊得阳维脉浮者,暂起头眩,阳盛实者苦肩息,洒洒如寒。”《素问·刺腰痛》说:“阳维之脉,令人腰痛”“飞阳之脉,令人腰痛”。
阴维脉主里证,“阴维为病苦心痛”。王叔和云:“诊得阴维脉大而实者,苦胸中痛,胁下支满心痛。其脉如贯珠者,男子两胁下实,腰中痛。”《针灸甲乙经》《千金要方》《太平圣惠方》《铜人腧穴针灸图经》等书记载阴维脉的许多交会穴可主治其所及之处的痛症,如腹痛、胃肠痛、癃疝、心痛等。
2.足少阳胆经病候
阳维脉与足少阳胆经有10个交会穴,分别为阳交、肩井、本神、阳白、头临泣、目窗、正营、承灵、脑空、风池。这些交会穴大部分在头肩部,所以其病证表现为头痛、目痛、肩痛等。
3.神志疾患
维脉失调,脉气紊乱,神明失职,可出现神志疾患。《脉经》指出,阳维为病“苦颠仆、羊鸣,手足相引,甚者失音不能言”,阴维为病“动,苦癫痛僵仆、羊鸣”。
4.妇人脏躁
妇人脏躁相当于现代医学的更年期综合征、更年期抑郁症、癔病等,主要证候为精神情志的改变,虚证多伴气短懒言,头昏眠少,饮食欠佳等;实证多见心悸不寐,胸闷太息,烦热等。如头昏耳鸣,烦躁难眠,潮热自汗,口干不饮,腰酸膝软,常为下虚上实之虚实夹杂证。维脉维系全身阴阳,阴阳失调,脏气紊乱,扰动心神,则出现本病。
5.经断前后诸证
经断前后诸证主要表现为月经紊乱,烘热汗出,阵发性潮热面红,五心烦热;或头晕耳鸣,烦躁易怒,情绪不稳,易于激动;或情志异常,失眠心悸,浮肿便溏,皮肤感觉异常等。维脉维系全身之阴阳,而肾为阴阳之根本,因此维脉与足少阴肾经关系密切。经断前后诸证肾中阴阳虚损,导致维脉功能失调,从而出现本病诸证候。
(六)跷脉病证
跷脉主司人体阴阳之气,调节肢体运动,濡养眼目和司眼睑开合等作用,结合跷脉的循行特点,其主病生理特点是阴阳失调,病位多为四肢、头目及脑,表现为下肢运动失常、肌张力发生改变、嗜睡或失眠、眼睑开合功能失司或眼睑下垂、神志异常等。
1.肢体功能异常
跷脉为病,气机阻滞不畅,则脏腑失养,腠理失濡,肢体阴阳拘急,活动异常,可分别在其循行所过部位反映出肢体内外两侧的肌肉拘挛、疼痛及功能活动受限。杨玄操注《难经》曰:“跷,捷疾也,言此脉是人行走之机要,动足所之由,故曰跷脉焉。”两跷脉皆起于跟中,行于下肢内外侧、身体前后而终达于脑,“其流溢之气,内溉脏腑,外濡腠理”。因此,《难经·二十九难》曰:“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急。”《脉经·卷十》进一步指出:“阴跷脉急,当以内踝以上急,外踝以上缓,阳跷脉急,当以外踝以上急,内踝以上缓。”由此可以看出,跷脉为病,下肢会出现拘急或是弛缓的状态。
2.眼目开合异常
阴阳跷脉循行至头面,在目内眦与手足太阳、足阳明经相交,五脉交会后,又与足太阳并行交于目锐眦,跷脉与眼目有两次联系,其中又有脑的参与。跷主眼目开合包括两方面内容,一是眼睑开合失调;二是失眠、嗜睡。
由于跷脉在眼部与多经交会,所以能禀承正经之气的渗灌达于上下眼睑,从而起濡养眼睑、利于其开合功能的作用。因此,无论内因或外因所致的跷脉失调,均可导致眼睑失养,眼闭不能睁,眼开不能合。《针灸甲乙经》曰:“人病目闭不得视者……卫气留于阴,不得行于阳,留于阴则阴气盛,阴气盛则阴跷满,不得入于阳则阳气虚,故目闭也。”李时珍强调眼目开合与二跷脉有关,认为“数说皆论目闭,目不瞑,虽不言及二跷,盖亦不离乎阴阳营卫虚实之理,可互考者也”。
3.睡眠异常
人体睡眠与卫气运行及阴阳跷脉功能有关。
白昼卫气行于阳则阳跷满盛,目张而不寐;夜晚阴气盛则阴跷满盛,目闭而欲寐。《灵枢·寒热病》曰:“阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目。”《针灸甲乙经》曰:“病目不得瞑者,卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴,则阴气虚,故目不瞑也。”《灵枢·口问》中指出,“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴……阳气尽,阴气盛,则目瞑,阴气尽而阳气盛则寤矣”。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑也矣。”又曰:“卫气留于阴,不得行于阳,留于阴则阴气盛,阴气盛则阴跷满,不得入于阳,则阳气虚,故目闭也。”
4.经断前后诸证
经断前后诸证可表现为睡眠障碍及精神情志异常。“阴平阳秘,精神乃治”,绝经前后肾气虚衰,天癸渐竭,肾中阴阳失衡。阴跷脉别少阴肾经,上连脑海,阴精循经而上,益脑填髓,阳跷脉别出足太阳膀胱经,上出于脑,主持阳气,阴阳跷脉同入脑主脑中阴阳。因此,跷脉功能失常,则可能导致脑中阴阳失衡而引起神志异常及睡眠障碍。《千金要方》说,阳跷主“卧惊,视如见鬼”“百邪癫狂”。《医学入门·奇经主病》指出:“阳跷之病,阳急而狂奔,阴跷之病,阴急而足重。”此外,《奇经八脉考》也认为:“邪在阴维、阴跷则发癫,邪在阳维、阳跷则发痫。痫动而属阳,阳脉主之,癫静而属阴,阴脉主之。”张洁古又提出了“癫痫昼发灸阳跷,夜发灸阴跷”的治疗方法。
清代以后始有督脉为病的医案记载,大致整理清后医案中有关督任为病所及之病证如下:
督脉为病:项背腰痛、遗泄、痿躄、头痛、尾闾尻骨疼痛、冲疝、背寒、淋浊、督脉胀酸痛、龟背、发背、脑疽、昏晕、鼻渊。
任督为病:脊背冷痛、脂液暗消、瘕泄、瘕聚、疝、遗精、胎漏、不孕等。
现代临床中,阴阳跷脉以主治头目、四肢、脑之疾病为主,阳跷脉多治肩背腰腿在表之疾,阴跷多去心腹、胁肋在里之疑,二脉又同至头目、入脑,因此,在治疗神志病、目疾、睡眠障碍、肢体拘挛、中风偏瘫、足内外翻、手足麻痹、腰背强直,以及疝气、崩漏、胁肋疼痛、少腹痛等疾病过程中应重视跷脉的应用。