『伤寒验案』伤寒名医验案：黄连汤

黄连汤[方药]黄连三两（9克）甘草三两（炙）（9克）干姜三两（9克）桂枝三两（去皮）（9克）人参二两（6克）半夏半升（洗）（9克）大枣十二枚（擘）（4枚）[煎服]上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。（现代用法：水煎二次温服）。[原文]伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛．欲呕吐者，黄连汤主之。（173）[解说]胸中有热，腹中有寒，寒热隔拒，阴阳不调，升降失常。用黄连汤清上温下，和胃降逆。本方即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝，以宣通上下阴阳之气；并加重黄连用量清热于上。诸凡寒热错杂之吐泻腹痛，均可用本方化裁。[运用]一、下利（慢性非特异性溃疡性结肠炎）刘渡舟医案：林某某，男，52岁，1994年4月18日就诊。患腹痛下利数年，某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎’’。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。两II办疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。为疏加味黄连汤：黄连10克，桂枝10克，半夏15克，干姜10克，党参12克，炙甘草10克，大枣12枚，柴胡10克。服药7剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7剂而病愈。（《刘渡舟临证验案精选》1996：104～l05）按语：上有热，下有寒，寒热阻拒，阴阳不交，影响胃肠的消化、传导功能，而见腹痛、下利、呕吐、口渴、舌红之证。治以黄连汤清上热，温下寒，交通上下阴阳，实为正治之法耳。二、呕吐赵守真医案：陈襄人，男，25岁。久泻愈后，又复呕吐，医进参、朮、砂、半，复进竹茹、麦冬、芦根，诸药杂投无效。其证身微热，呕吐清水，水入则不纳，时有冲气上逆，胸略痞闷，口不知味，舌光红燥，苔腻不渴，脉阴沉迟而阳浮数，乃上热中虚之证，应用黄连汤。方中姜、桂、参、草温脾胃而降冲逆、黄连清胸热，伴半夏以止呕吐，为一寒一热错综之良方。服药呕吐渐止；再剂，证全除，能进稀粥。后用五味异功散加生姜温胃益气而安。（《治验回忆录》1962：75）按语：胸中有热，则胸脘痞满，舌光红燥，寸脉浮数；胃中有寒，呕吐清水，苔腻不渴，关脉沉迟。此上热下寒，黄连汤证也，是再剂而安。三、胃痛呕吐丁带川医案：王某某，男，45岁，1965年8月30日就诊。患者于1965年8月29日晚间，突然胃脘疼痛，呕吐不已，呕吐物初为食物，后为痰沫，次晨呕出绿色胆液，饮水则呕。刻诊：按其痛处确在脐上部，脉象弦数，舌尖边赤，苔黄薄。证属胸中有热，胃中有寒，寒热不调，阴阳升降失常。法当和解，处方：黄连3克，淡干姜2．4克，法半夏9克，潞党参9克，川桂枝3克，甘草2．4克，大枣3枚。嘱服l帖，徐徐饮之，以防将药呕出。8月31日复诊：药后呕吐已止，惟脘部尚有微痛。仍宗原方，以巩固疗效。5个月后随访，并未复发。（江苏中医1966；(6)：26）按语：大论“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之’。联系本案，甚为贴切。医话系列：作者/黄煌细说黄连汤一月不见，那位憔悴的老李脸色红润了，体重也有上升。他是7月16日初诊的。他今年58岁。他患慢性腹泻30年，4年来上腹部经常胀痛，胃镜诊断为胆汁反流性胃炎，食欲不振，持续消瘦。身高175CM，体重仅55公斤。我给他的处方是经方黄连汤：黄连3克、肉桂10克、党参10克、姜半夏15克、干姜10克、生甘草5克、红枣20克。每天一剂，昼三夜一，分四次服用。老李告诉我，该方服后一周，腹痛腹胀的症状就明显好转，服用一月不到，恼人的胃病几乎消失。对中药的疗效，老李非常满意，连说这是好方。老李仅仅是我用黄连汤治愈的案例之一。我曾用此方治愈反复发作的腹痛、糖尿病导致的胃轻瘫，还用于治疗胃肠型感冒发热不退、心肌炎等。有关黄连汤的报道也不少。在日本，此方用于醉酒。经方论坛上还有人介绍此方预先煎成真空包装汤剂，当做成药出售，用于春节期间的消化不良，卖得很抢手。黄连汤首载《伤寒论》：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。 其方为黄连三两、桂枝三两、干姜三两、甘草三两、人参二两、半夏半升、大枣十二枚，上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。经典方证言简意赅。“胸中有热”，非指胸内发热，而是说患者多有烦躁、失眠、心悸等。再说“胃中有邪气”，胃中，多指心下，是上腹部；气，多为动的意思；所谓邪气，是指不正非常之反射或动作，如胃内撩扰不适，或呕吐，或胃中撑胀攻冲，或肠鸣如水声。”腹中痛”，多指脐周或脐下疼痛，或如窒如胀，或如坠如结，或冷痛，或冲逆而痛。从临床应用来看，黄连汤适用的病症，或为腹中痛，或为呕吐，或为心悸，或为不眠等。但其人必定消瘦，肤色暗，唇舌多暗紫而淡，舌苔多白。其腹部多扁平，腹肌菲薄而缺乏弹性。其脉多弱，或有心悸、自汗等。这种人就是我所说的桂枝体质。黄连汤证就是桂枝体质患有黄连病。所谓的黄连病，就是心中烦，就是不得卧，就是心下痞，就是下利。黄连汤中的桂枝，以肉桂为佳。肉桂气味浓烈，擅长治疗腹中冷痛以及心悸不寐等，正是黄连汤的主治之证。如桂量需大至15克以上者，人多畏之，药房也或有微词，不妨肉桂桂枝同用，药效也可。黄连汤中的人参，一般用党参，但瘦弱不食者，也可以用生晒吉林参，如党参就嫌力薄了。方中黄连肉桂，是全方之根。肉桂辛以通阳散寒，黄连苦以清热除烦，前人所谓苦辛配伍法，前人说能交通心肾，治疗失眠心悸，是交泰丸的主药。入汤剂，连桂两者药量的比例，原本是一比一，但也可适当调整。如不欲食而舌淡红者，桂大于连；如心烦而脉滑者，连大于桂。黄连汤与半夏泻心汤仅仅是一味药的出入，但方证有差异。半夏泻心汤有黄芩无桂，其人多内有伏热，唇舌多红，心下多痞，是黄芩证明显；本方有肉桂无芩，其人多有阳郁冲逆证，唇舌暗淡，多有心中悸而腹中痛，是桂枝证明显。关于本方服法，古法为一日五服，昼三夜二。为何如此？可能与呕吐不能进食，不可大量服用药液有关。所以，黄连汤当少量频服。还需要强调，黄连汤不宜乱加减。前面的李先生，药后颇为舒适，后请一医生转方，虽也用黄连、肉桂、干姜、甘草、党参等，但加进黄芩、瓦楞子、蒲公英、旋复花、木香、神曲、鸡内金、莱菔子、枳壳等药，服后不但无效，汤液也难以入口。经方精妙如此。