【方剂习读】济川煎

【方剂习读】济川煎

《景岳全书》

济川煎

【组成】当归三至五钱(9～15g)　牛膝二钱(6g)　肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱(6～9g)　泽泻一钱半(4.5g)　升麻五分至七分或一钱(1.5～3g)　枳壳一钱(3g)

【方歌】

济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，

肾虚精亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

【用法】水一盅半，煎七分，食前服(现代用法：水煎服)。

【功用】温肾益精，润肠通便。

【主治】肾虚便秘。大便秘结，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。【证治机理】本方所治之肾虚便秘证为肾虚精亏，开阖失司所致。肾司气化而主二便之开阖，肾阳虚弱，气化失司，津液不布，肠失濡润，传导不利，故大便秘结、小便清长;腰为肾之府，肾主骨生髓，肾虚精亏，髓海不充，故腰膝酸软、头晕目眩。治宜温肾益精，润肠通便。【方解】方中肉苁蓉咸温，入肾与大肠经，善于温补肾精、暖腰润肠，为君药。当归养血和血，润肠通便;牛膝补肾壮腰，善行于下，均为臣药。枳壳宽肠下气助通便;泽泻性降，渗利泄浊，共为佐药。少加升麻升举清阳，使清升浊降以助通便，用为佐使。诸药合用，既可温肾益精以治其本，又能润肠通便以治其标，而成标本兼顾之剂。方名“济川”，意在滋润河川以行舟车。【配伍特点】寓润下于温补之中，寄升清于降浊之内，为寓通于补之剂。【运用】本方为治疗肾虚便秘之常用方。以便秘，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。原著载：“如气虚者，但加人参无碍;如有火，加黄芩;若肾虚，加熟地。”

文章来源：

【附方】半硫丸(《太平惠民和剂局方》)　半夏汤浸七次，焙干，为细末　硫黄明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过，各等分　以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。每服空心，温酒或生姜汤送下十五丸至二十丸，妇人醋汤下。

功用：温肾祛寒，通阳泄浊。主治：老人下元虚冷便秘，或阳虚寒湿久泻。【鉴别】济川煎与半硫丸皆可治疗阳虚便秘。济川煎所治为肾阳虚衰、精津不足之证，可见大便秘结伴腰膝酸软等;半硫丸治证阳虚较重，便秘或腹泻伴见手足不温、腹中冷痛等。

【方论选录】夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也;肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。(俞根初《重订通俗伤寒论》)

【精选医案】

老年性便秘

赵某，女，78岁，离休干部，1998年11月23日初诊。近5年来，反复出现便秘，大便干结难解，曾先后服用麻仁润肠丸、番泻叶、通便灵等药，大便虽可以通解，但不通畅，且时时反复，近3周来症状加重，伴腹胀腹痛，食欲不振，时感头痛，烦躁不安，睡眠欠香。查舌淡红，苔薄白而干，脉细弦。病为老年性便秘，证属元气亏虚，传化失职。法当益气润肠，降气通腑。方取济川煎加减：生黄芪、当归、桃仁、全瓜蒌、川牛膝、菊花、枳实各15g，杏仁、肉苁蓉各10g，生白术、玄参各30g。每日1剂，水煎服。二诊：服药6剂，便秘稍减，腹胀依然，舌脉同前。上方加酒大黄6g，继服8剂。

三诊：大便已畅，腹胀腹痛已解，头痛释然，纳食、睡眠改善，精神好转，舌淡红，苔薄白，脉细，去大黄，继服6剂。

四诊：病情稳定，症状无反复，嘱其多饮水，适当增加活动量。(杨明会.赵冠英验案精选.北京：学苑出版社，2003)

虚性便秘

患者，女，49岁。子宫全切术后，常感形寒肢冷，腰膝酸软，虚烦少寐，潮热盗汗，头昏目眩，耳鸣心悸，大便无力，3天一次或更长，舌质淡，有齿痕，苔微黄腻，脉沉无力。处方：泽泻10g，升麻10g，怀牛膝10g，肉苁蓉12g，炒枳壳10g，炒白芍15g，当归8g，肉桂3g，姜半夏12g，西洋参8g，龟板胶6g，乌梅10g，生地黄10g，山萸肉12g，夜交藤10g，生甘草6g。这是1例典型的虚性便秘，患者久病体虚又缺乏体育活动，因手术致脾胃消化功能减弱，常感食欲不佳，用济川煎可增加其胃肠动力，推陈出新，其余症状对证施药。初诊服用5剂后即感身轻体舒，复诊适量调整原方中个别药物的用量，建议其今后有意形成正确的大便习惯，并在日常生活中多加注意。[吕永红，赵宇舒.济川煎——虚性便秘的助推剂.中国医药指南，2012，10(10)：643]

老年便秘

张某，女，60岁，因“便秘5年”来诊。症见便秘2～3天，便质干硬，排便不尽感，长期依赖通便药物效果不明显，怕冷，舌淡暗，苔白，脉沉少力，既往体健。治疗选用济川煎加锁阳、火麻仁：肉苁蓉18g，川牛膝12g，当归10g，枳实12g，泽泻12g，升麻9g，焦槟榔15g，火麻仁12g，锁阳12g。7剂，服药第1剂后大便一日一行，7剂后排便恢复正常。

按：便秘虽有寒热虚实病机之不同，但对于老年便秘患者，张铁忠教授认为总以虚损不足为主，尤其肾虚是老年人便秘的关键病机所在。肾主五液，开窍于二阴而司二便，肾阳虚弱则下元不温，气化无力，五液失所主，摄纳失司，开合失常，故小便清长而见大便秘结。因此对老年便秘患者，温肾益精、润肠通便是其治疗大法。治疗时可以济川煎为基本方加减化裁。治疗原则为“活用通法、调畅气机”。济川煎适用于各种证型的老年便秘，辨病选方，辨证加减。对老年便秘的治疗应慎用大黄、芒硝峻泻，不图一时之快。济川煎药虽温和但用无不效。临证时可根据兼夹病机不同酌情加减：阳虚者加锁阳，阴虚者加生地黄、熟地黄、玄参、麦冬，气滞、积滞者加焦槟榔、厚朴、木香、大腹皮，化热、积热者加山栀、火麻仁，痰热、湿热者加全瓜蒌、枳实，痰湿者加白术、茯苓，气虚者加黄芪、白术，便硬者加火麻仁、郁李仁。[李求兵，张铁忠，赵东.张铁忠成方应用与发挥撮要.中国中医基础医学杂志，2010，16(9)：837-838，788]