造血系统疾病-出血性疾病

重点难点

掌握

缺铁性贫血的病因、临床表现、诊断和治疗

儿童不同时期造血特点及血象特点

熟悉

溶血性贫血的病因、临床表现、诊断和治疗

急性白血病的临床表现、诊断和治疗原则

出血性疾病的临床表现、诊断标准及治疗

了解

急性白血病的病因和发病机制

朗格汉斯细胞组织细胞增生症和噬血细胞综合征的诊断和治疗

出血性疾病

一、免疫性血小板减少症

（一）病因与发病机制

1. 血小板破坏增加

（1）细胞毒T细胞介导的血小板破坏

（2）自身反应性抗体介导的血小板清除

（3）对自身血小板抗原的免疫失耐受

2. 巨核细胞成熟障碍，血小板生成减少

血小板的形态

（二）临床表现

1. 起病情况

急性免疫性血小板减少症多见于儿童，起病急，大多在发病前1 ~ 3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。

2. 出血症状

以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，急性型出血症状明显，皮肤黏膜出血较严重，严重者有内脏黏膜出血，慢性型出血症状较轻。

3. 病程

（1）新诊断ITP: <3个月

（2）迁延性ITP: 3~12个月

（3）慢性ITP: >12个月

（三）实验室检查

1. 外周血象

血小板计数<100×10⁹/L

2. 骨髓象

新诊断的ITP和持续性ITP骨髓巨核细胞

增多或正常，慢性ITP巨核细胞显著增多

3. 血小板抗体测定

主要是PAIgG增高

4. 其他

血小板减少使毛细血管脆性增加，束臂试

验阳性出血时间延长，凝血时间正常

免疫性血小板减少症骨髓象

（四）鉴别诊断

Ø  急性白血病

Ø  再生障碍性贫血 

Ø  过敏性紫癜

Ø  继发性血小板减少症 

（五）治疗

1. 一线治疗药物

Ø  糖皮质激素

Ø  大剂量静脉丙种球蛋白

2. 二线治疗药物

Ø  免疫抑制剂：环孢素、长春新碱、硫唑嘌呤等

Ø  促血小板生成剂

Ø  利妥昔单抗

Ø  抗D免疫球蛋白

Ø  合成雄性激素：达那唑

3. 其他治疗

Ø  血小板输注

Ø  脾切除

二、血友病

（一）病因和发病机制

血友病A和B为X-连锁隐性遗传

血友病遗传方式

（二）临床表现

1. 皮肤、黏膜出血

2. 关节积血

3. 肌肉出血和血肿

4. 创伤或手术后出血

5. 其他部位出血

血友病各部位出血

血友病性骨关节病

（三）实验室检查

1. 外周血象

血小板计数正常

2. 出血及凝血功能检测

凝血酶原时间（PT），凝血酶时间（TT）、出血时间等正常，血块回缩实验正常，纤维

蛋白原定量正常，部分激活的凝血活酶时间（APTT）延长。

3. 凝血因子测定

（1）重型血友病: FⅧ∶C 或FⅨ ∶ C 活性水平<1%

（2）中型血友病: FⅧ ∶C 或FⅨ ∶ C 活性水平1%～5%

（3）轻型血友病: FⅧ ∶C 或FⅨ ∶ C 活性水平5%～25%

（3）亚临床型血友病: FⅧ ∶C 或FⅨ ∶ C 活性水平>25%～45%

（四）治疗

1. 预防出血，避免外伤

2. 局部止血

3. 替代疗法

（1）因子Ⅷ或因子Ⅸ制剂

（2）冷沉淀物

（3）凝血酶原复合物

（4）输血浆或新鲜全血

4. 药物治疗

（1）1-脱氧-8-精氨酸加压素（DDAVP）

（2）性激素

5. 基因治疗

三、弥散性血管内凝血

（一）病因和发病机制

1. 病因

  感染、肿瘤、病理产科、手术创伤、免疫性疾病及其它

2. 发病机制

Ø  组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统

Ø  因子XII激活，启动内源性凝血系统

Ø  血小板活化，促进凝血反应

Ø  纤溶酶激活致凝血进一步失调

3. 病理及病理生理

Ø  微血栓形成

Ø  凝血功能异常

Ø  微循环障碍

内源性凝血机制及外源性凝血机制

弥散性血管内凝血发病机制

（二）临床表现

1.出血倾向

2.休克或微循环衰竭

3.微血管栓塞

4.微血管病性溶血

5.原发病的临床表现

（三）实验室检查

1. 血小板

Ø  血小板数量减少：小于100×10⁹/L，呈进行性下降

Ø  血小板功能异常：聚集、凝血活性、黏附等功能均降低

Ø  血小板释放及代谢产物增加

2. 凝血因子

Ø  纤维蛋白原减低，低于1.5g/L

Ø  凝血酶原时间（PT）延长

Ø  凝血酶凝固时间（TT）延长

Ø  部分凝血活酶时间（APTT）延长

3. 纤维蛋白单体及其复合物测定

Ø  鱼精蛋白副凝（3P）试验阳性

Ø  乙醇胶（EGF）试验阳性

Ø  可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）增高

4. 纤维蛋白溶解试验

Ø  优球蛋白溶解（ELT）时间缩短

Ø  纤溶酶元（PLG）下降

Ø  纤维降解产物（FDP）增高

5. 其它实验室检查

Ø  外周血涂片破碎红细胞增多>2%。

Ø  抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）活性下降。

Ø  蛋白C（PC）活性下降

6. 凝血激活的分子标记物测定

Ø  凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT）增高

Ø  凝血酶碎片1+2（F1+2）增高

Ø  D一二聚体（D—dimer）（+）增高

Ø  纤维蛋白肽A（FPA）增高

Ø  内皮素（ET）增高

Ø  凝血酶调节蛋白（TM）增高

Ø  纤溶酶一纤溶酶抑制物复合物（PIC）增高

（四）诊断

1. 临床上有引起DIC的基础疾病

2. 具有DIC的临床症状

（1）多发性出血

（2）不能解释的微循环衰竭、休克

（3）多发性微血管栓塞

（4）抗凝治疗有效

3. 实验室检查同时有以下3条异常

（1）血小板<100×10⁹/L，或进行性下降

（2）血浆中血小板活化产物增高（B-TG、F4）

（3）血浆纤维蛋白原<1.5g/L

（4）3P（+）或FDP>20mg/L

（5）D一二聚体阳性

（6）AT-Ⅲ活性下降

（五）治疗

1.原发病治疗

2.改善微循环，应用血管活性药物

3.纠正酸中毒

4.抗凝治疗

5.凝血因子及血小板补充

6.纤溶抑制剂

7.溶栓治疗