【张涤：小儿打鼾】
张涤教授系湖南中医药大学第一附属医院儿科主任医师、博士生导师，精通中医古典医籍，其从事中医儿科临床工作近30年，是长沙市儿科名医，常常一号难求，用药精简价廉而效佳。张教授运用中医药治疗儿童鼾症，方法简单、风险小、疗效佳，现将其治疗儿童鼾症的经验总结介绍如下，以飨同道。
小儿鼾症多是由于上气道不完全阻塞所引起的通气不良、打鼾和呼吸运动异常，部分可出现呼吸暂停，严重者将导致儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征症（OSAHS）。该病在儿童中的发病率为1%-3%，主要表现为睡眠时打鼾、张口呼吸、睡眠不安、多汗、遗尿，部分小儿有呼吸暂停或低通气，使患儿经常处于慢性缺氧状态，出现白天嗜睡现象，严重影响儿童智力和体格发育。扁桃体和腺样体肥大是引起儿童鼾症的最主要病因，目前现代医学认为手术治疗是最快速有效的解决上气道阻塞的方法，但因其创伤较大，而且术后可能还会造成机体不同程度的免疫力下降，乃治标不治本之法，术后患儿仍可能会出现打鼾、鼻塞症状，况且扁桃体、腺样体是人体免疫器官，即使不切除，到一定年龄可自行萎缩，并不影响生活。
主要病机：痰热郁结、肺气不利
张涤教授根据中医学理论及多年临床经验，认为儿童鼾症为“痰”所致，归属于“痰核”范畴，《丹溪心法·痰》曰：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者皆痰注也”，加之小儿为纯阳之体，易从热化，导致痰热郁结于颃颡（鼻咽部），脉络凝滞，日久形成痰核；而肺开窍于鼻，咽为肺之门户，故本病病位主要在肺，结合患儿鼾眠、扁桃体和腺样体充血肿大等临床表现，主病机可归纳为痰热郁结、肺气不利。治疗时应牢牢抓住其主病机，方能万变不离其宗，把握疾病的主方向，虽不中，亦不远矣。
患病特点：外邪、食滞、津亏常兼夹为患
儿童常寒暖不能自调，乳食不能自节，多由外感时邪或食积生痰诱发本病，临床表现除鼻塞、打鼾外，常兼恶寒发热、咳嗽流涕或纳差、腹胀、嗳气臭腐等症状；又火热之邪具有易耗津液的致病特点，津亏痰凝，如此循环，导致病情不断加重。
张教授认为在临证辨病的同时尤当辨清兼夹证，或兼外感、或夹食滞、或兼津亏。当外感时邪而发病时，卫表不固，肺气失宣，故治疗上在清热化痰、软坚散结的同时，应重视解表祛风、宣畅肺气；当食积生痰而发病时，则在治疗时应注意消食导滞、健运脾胃；当病程日久出现口干多饮、大便干结、小便短赤等津液不足时，则应增液生津如此治疗才能丝丝入扣、恰如其分。
治疗方法：审机制方，以消瘰丸合苍耳子散随证加减
清代柯琴著《伤寒论翼·制方大法》将“审机制方”作为评价“良工”的依据，其曰：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情。”由此可见，审察病机是辨病论治的关键所在，明辨病机是论治中立法遣药制方的前提。因此，张教授便根据儿童鼾症的主病机痰热郁结、肺气不利，选定了治疗该病的主方—
消瘰丸（《医学心悟》）合苍耳子散（《济生方》）加减
功效：清热利咽、化痰散结为主，兼疏风宣肺、通利肺窍
方中玄参滋阴降火、利咽散结，白芷能宜通鼻窍，合而为君；浙贝母、生牡蛎助玄参化痰软坚，桔梗宣肺化痰，辛夷、苍耳子助白芷通利鼻窍，共为臣药；甘草能清热解毒、调和诸药，是为佐使。打鼾明显时多予胆南星、重楼、生牡蛎等化痰散结之品，后期可加马勃、僵蚕，以增化痰散结之力。
临证时结合患儿的兼夹证随证加减，兼外感时加桑叶、防风、白前等；夹食滞时加鸡内金、焦山楂、炒麦芽；兼津液不足时加生地黄、麦冬。
治疗鼾症日常调护很重要
张教授认为本病发生的主要原因是反复上呼吸道感染及鼻炎发作，长期慢性持续发病，对儿童的免疫调节、生长发育和智力发育有一定影响，甚至能影响儿童面容变化。因此治疗本病首先强调自我调护的重要性，注意保暖、汗出及时换衣等预防感冒，同时要注意合理饮食，少食用煎炸炙烤，人造添加剂多的零食。
张教授注重整体观念，主张早期治疗，以防病情进展。其次是既病防变，小儿发病之后，变化较成人迅速，常常由上呼吸道部分气道阻塞引起的单纯性打鼾导致上呼吸道阻力增加的上气道阻力综合征，最后发展为持续性气道完全阻塞引起的OSAHS，出现睡眠障碍、生长发育迟缓、心肺功能异常、神经损害、行为异常等表现，严重影响儿童智力和体格发育，因此在治疗上要有整体观念，早期洽疗，以减少患儿并发症的发生。
【验案举隅】
案1
余某，女，4岁。初诊：2014年3月28日。
主诉：打鼾1年余。
病史：患儿于1年前发现夜寐时长期打鼾，平躺时鼾声大，侧睡时鼾声略减，在湖南省儿童医院耳鼻喉科行鼻咽镜检查，提示“腺样体肥大”，建议行手术摘除，未予口服药物治疗。为求保守治疗，遂前门诊就诊。
现症：夜寐打鼾，时有鼻塞，晨起偶有咳嗽，鼻痒，易打喷嚏，无外感症状，食欲欠佳，二便正常。查体精神尚可，咽稍红，扁桃体Ⅱ度肿大，心肺正常，腹平软。舌红，苔稍腻，脉细滑。
西医诊断：（1）腺样体肥大；（2）扁桃体肥大；（3）过敏性鼻炎。
中医诊断：（1）鼾症（痰热郁结、肺气不利证）；（2）慢乳蛾；（3）鼻鼽。
治法：清热化痰、软坚散结、宣畅肺气。
方拟消瘰丸合苍耳子散加减：
玄参5g，浙贝母5g，辛夷2g，苍耳子2g，白芷3g，桑叶5g，鸡内金2g，山楂炭5g，僵蚕3g，胆南星3g，重楼3g，马勃3g，甘草2g。7剂，水煎服，早晚分服，日1剂。
服上方后患儿病情稳定，打鼾无加重，服药期间无外感发热咳嗽，遂按时复诊守方加减服用1月余，并嘱其注意鼻部保暖，避免受凉，勿吹冷风。
二诊：2014年5月9日。诉患儿打鼾好转，睡时觉呼吸不畅，鼻眼痒，喜清嗓，食欲欠佳，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉细滑。方拟消瘰丸合增液汤加减：玄参10g，生牡蛎10g，麦冬5g，生地黄5g，桔梗5g，白芷5g，鸡内金3g，山楂炭5g，炒麦芽5g，薏苡仁10g，僵蚕3g，甘草3g。10剂。
三诊2014年5月20日。诉患儿鼾声明显减轻，侧睡几乎无鼾音。近日伴有轻微咳嗽，有痰，鼻流清涕，无发热，纳欠佳，大便偏千，舌红，苔薄黄，脉细滑。治疗继予前方去桔梗、薏苡仁、僵蚕、炒麦芽加浙贝母5g，川牛膝5g，瓜蒌皮5g，白前5g，百部3g。10剂。服药10剂后，患儿基本无鼾，偶有鼾声时，则使其侧卧，便能鼾消而安然入眠。随访至今除感冒鼻塞时偶有鼾声，随感冒症状消减后鼾声亦消，暂未再复发。
按语：本案处方以治“痰核”名方消瘰丸为主清热化痰、软坚散结，合苍耳子散宣畅肺气、通利鼻窍，增液汤增液生津、润肠通便。首诊时患儿伴鼻痒、喷嚏等过敏性鼻炎症状，查体可见咽红、扁桃体肿大，同时有纳差之表现，且舌脉皆表现为痰热之象，故在消瘰丸合苍耳子散的基础上加桑叶、僵蚕祛风通络；胆南星、重楼、马勃清热解毒、化痰利咽；鸡内金、山楂炭健胃消食以除痰源，因服药后病情稳定，嘱其守方一月余，同时注意调护。
二诊时虽打鼾好转，但食欲无改善，且出现睡时呼吸急促、喜清嗓、大便干，故选用消瘰丸合增液汤加桔梗、薏苡仁以清热化痰、软坚散结、增液通便，肺与大肠相表里，大肠的传导有利于肺气的宣降，增液汤一则增液生津、一则润肠通便以助肺气肃降。
三诊患儿鼾声明显减轻，但兼夹肺卫失宜之外感症状，故在前方的基础上加用白前、百部、瓜蒌皮等宣降肺气、化痰止咳。临床上，大多数鼾症患儿往往病程较久、反复发作，且病机复杂多变张教授认为临证治病把握疾病主病机、辨明其兼夹证，处方用药便会思路清晰、得心应手，再嘱咐家长注重日常调护，儿童鼾症大多能有效治疗。
案2
患儿张某某，男，3岁。
初诊2015年7月9日，主诉打鼾1个月余。患儿1个月前无明显诱因出现睡眠打鼾、张口呼吸、憋气，侧卧无明显缓解，受凉后加重，鼻痒、稍鼻塞、少涕。在家自服“罗红霉素”4日，症状未见好转，纳食可，二便正常。6月于外院行鼻咽镜示腺样体肥大。
体格检查：咽部充血红肿，双扁桃体Ⅱ度肿大，双肺听诊阴性，舌淡、苔薄黄，脉细滑。
患儿伴鼻痒、鼻塞、少涕等变应性鼻炎症状，因受凉诱发加重本病外邪人侵，卫表不固，肺气失宣，窍道闭塞，故出现打鼾、张口呼吸、憋气的症状。根据查体及舌脉，中医诊断为鼾症，辨证为痰郁化热证。
治疗以清热化痰，软坚散结之法。
处方：玄贝甘桔汤加减
玄参10g，浙贝母10g，生牡蛎10g，牛蒡子5g，麦冬5g，川牛膝5g，桑白皮5g，白芷3g，蔓荆子3g，胆南星3g，重楼3g，甘草2g。共7剂，嘱水煎服，每日1剂，早晚温服。
二诊：服药7剂后复诊，药后鼾声稍减，侧睡好转，憋气好转，无发热、咳嗽，无鼻塞、流涕等症，纳食一般，大便每日3次、质可，小便正常，舌淡、苔薄黄。
处方：玄贝甘桔汤合苍耳子散加减
玄参10g，浙贝母5g，枯梗5g，生牡蛎10g，辛夷3g，苍耳子3g，白芷3g，桑叶5g，山药10g，鸡内金2g，大腹皮5g，甘草2g。共7剂，煎煮服用方法同前。
三诊：鼾声明显减少，偶有张口呼吸、憋气，无余不适，纳食可，大小便正常。咽稍充血，舌淡、苔薄白。
处方玄参10g，桔梗5g，浙贝母5g，辛夷3g，苍耳子3g，马勃3g，僵蚕3g，川牛膝10g，牛蒡子3g，白芷3g，甘草3g，生牡蛎10g，蔓荆子3g。共7剂，煎煮服用方法同前。
1周后电话回访，已基本不打鼾，夜寐呼吸平稳。
按：本案患儿病史已有1个月，且伴有鼻塞、鼻痒等过敏性鼻炎症状，因受凉致鼻窍壅塞，津液停聚为涕为痰。因病史较久，邪已入里化热，初诊时除打鼾症状外，结合患儿舌脉都表现为痰热互结之证。
张氏在初诊时选用玄贝甘桔汤加减方进行治疗，是以清热利咽、化痰散结之法。方中玄参、牛蒡子清热利咽；浙贝母清热化痰散结；胆南星、重楼清热解毒、化痰利咽；生牡蛎软坚散结；蔓荆子、白芷宣通肺窍：桑白皮清泻郁热；川牛膝引火下行；麦冬养阴生津；甘草调和诸药。
患儿二诊时打鼾症状减轻，小儿鼾症病位在鼻，鼻为肺之窍，张氏治疗遵循“治上焦如羽，非轻不举”的用药原则，合用苍耳子散，加强疏风宣肺之功。方中桑叶祛风通络：辛夷、苍耳子为药对，轻清宣窍；山药鸡内金、大腹皮健运脾胃。
三诊时患儿打鼾症状明显好转，属于缓解期的治疗，重在通利肺窍、化痰散结，故在玄贝甘桔汤合苍耳子散的基础上加化痰散结之品。药用僵蚕祛风通络、化痰散结；马勃清热解毒、化痰利咽。
案3
患儿张某某，男，6岁。
初诊2016年4月28日，主诉打鼾反复1年余。
患儿近1年打鼾反复，近几日受凉后有所加重，张口呼吸，偶有咳嗽，有痰，纳食欠佳，二便调。体格检查：咽红，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，双肺未闻及干、湿啰音，舌红、苔薄黄，脉浮。
患儿打鼾反复，与患儿平素体弱有关，外感后易加重出现打鼾、张口呼吸，咳时有痰。小儿肺脾常不足，外邪犯肺，致肺失宣肃，咳嗽咳痰，病程日久反复则见痰饮内结、瘀血阻络，壅塞鼻咽，肺窍不利。根据患儿症状及体格检查，中医诊断为鼾症，证属热结咽喉、肺窍不利。治疗以清肺利咽，化痰散结为法。
处方桑叶10g，辛夷3g，苍耳子3g，白芷3g，玄参10g，枯梗5g，胆南星3g，重楼3g，川牛膝10g，鸡内金2g，山楂炭5g，蔓荆子3g，甘草2g。共7剂，嘱水煎服，每日1剂，早晚温服。
二诊2016年5月6日，服药后患儿症状明显好转，基本不打鼾，稍有鼻塞，无涕，无外感不适，纳食可，夜寐安，二便调。体格检查：咽稍红，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，双肺未闻及干、湿啰音，舌淡、苔薄白，脉浮。
患儿症状明显好转，但仍有肺气不利之证，故仍遵循原治法不变，随证加减。
处方桑叶10g，辛夷3g，苍耳子3g，玄参10g，浙贝母10g，枯梗5g，胆南星5g，重楼5g，川牛膝10g，甘草2g共7剂，煎煮服用方法同前。
按：本案患儿病程较长，平素体弱，因受凉致肺气失宣，津液停聚为痰，壅塞鼻窍。根据患儿症状结合舌脉都表现为热结咽喉、肺窍不利之证。
在初诊时选用玄贝甘桔汤合苍耳子散加减治疗，是以清肺利咽、化痰散结之法。方中辛夷、苍耳子、白芷疏散风邪，宣通鼻窍；桑叶、蔓荆子疏散风热；胆南星、重楼清热解毒、化痰利咽；玄参清热利咽；川牛膝引火下行；鸡内金、山楂炭健脾开胃；甘草调和诸药。
二诊时打鼾症状明显好转，仍以原法守方治疗，加入浙贝母化痰软坚为主。
本文摘自《张涤教授治疗儿童鼾症经验撷萃》《儿科名医张涤门诊经验实录》