创新自由谈丨超声能把介入医生从X线中解放出来吗？
目前，经食管实时三维超声心动图（RT 3D TEE）目前已成为心血管疾病诊疗的重要辅助工具。尤其在结构性心脏病介入及外科矫治领域，业已成为临床医生的第三只眼睛。目前已有少数研究者，尝试将RT 3D TEE应用于导管消融等领域，开创了超声临床应用的新纪元。现将RT 3D TEE在心律失常介入治疗术中的应用介绍如下。
01 心律失常相关解剖结构的超声观察
1. 右心房界嵴
右心房界嵴（CT）是局灶性房速的主要起源点；在没有器质性心脏病的患者中，约2/3的房性心律失常起源于此。解剖上，界嵴是右心房静脉部及心耳的分界线，为一“C”字形的肌肉组织。RT 3D TEE显示CT常选择食管中段双房心切面采集全容积三维图像。继而沿冠状面切割，并沿Ｚ轴顺时针旋转图像，即可显示CT走形。
2. 三尖瓣峡部
典型心房扑动的患者，其三尖瓣峡部（CVTI）常作为心动过速折返环的关键部位，故CVTI也常常是心房扑动患者的射频消融靶点。RT 3D TEE显示CVTI常选择食管中段四腔心切面采集全容积三维图像，图像以充分包纳右心房为佳。选择图像自动切割功能（auto-crop）以切除患者右心房前部，继而使用任意切割功能（arbitrary crop）以修剪右心房附属结构。此时通过沿X轴的旋转功能，可显示患者下腔静脉及三尖瓣环，介于二者之间的结构即为CVTI，部分患者还可在此切面中显示残存欧氏瓣及冠状静脉窦开口。此时超声可用于测量CVTI长度以设定消融线。
3. 冠状静脉窦
冠状静脉窦（CS）是心脏电生理中放置标测电极的必备结构，同时也是许多心律失常（房室结双径路、局灶房速）消融靶点。
心律失常相关解剖结构的超声观察：第一列为右心房CT；第二列为三尖瓣峡部（CVTI）；第三列为冠状静脉窦口超声和解剖实物对比；第四列分别显示左侧肺静脉（星号）和右侧肺静脉（RUPV、RLPV）
4. 肺静脉
解剖上，上肺静脉在肺根处位于肺动脉的前下方，而下肺静脉位于肺根最下部的肺韧带内，并靠近背侧。右上肺静脉经上腔静脉的后面，右下肺静脉位于右心房的后方，二者注入左心房的后上部。左上、下肺静脉均横过降主动脉的前方，在左心房的左缘处注入它的后上部分。肺静脉的这些解剖上的特点，正是超声难以直观地进行肺静脉评估的症结所在。
目前RT-3D TEE已成为结构性心脏病介入治疗术中的重要辅助工具，基于此，我们尝试使用这一检查手段对肺静脉开口进行了评估，研究显示左侧肺静脉均可在RT-3D TEE清晰呈现并且进行测量，与作为“金标准”的MDCT相比，二者无统计学差异。然而右侧肺静脉尤其是右下肺静脉在超声成像中，有相当一部分患者不能得到清晰地观察，而且右下肺静脉开口的超声测值与MDCT一致性较差，考虑与右侧肺静脉走形方向有关。
肺静脉的3D TEE检查
阵发性AF手术多以肺静脉完全电隔离为消融终点，其标志为肺静脉-左心房双向传导阻滞或肺静脉电位消失；若要达到此终点，需保证消融电极在肺静脉口稳定贴靠。实际操作中，这一过程常由Carto或心腔内超声辅助。
RT-3D TEE若要在此类手术中占据一席之地，尚需改进其图像采集技巧和成像方式。既往研究中多采用食管中段四腔心切面采集右侧肺静脉二维超声图像，但在临床中，我们体会到，采集右侧肺静脉选择食管中段大动脉短轴切面比前者更有优势。因为在本切面中通过顺钟向旋转探头，超声切面恰好横切面右侧肺动脉，在此基础上启动三维超声，可较准确地把肺静脉纳入其中，并有效减少回声失落。同时若能增加RT-3D TEE成像角度和帧频，也可以在一定程度上提高肺静脉的成像率。
02 RT 3D TEE引导消融导管操作
目前心脏电生理检查及射频消融操作，多在X线透视或三维电生理标测指导下进行。透视技术可实时显示射频导管及心脏结构的空间运动，然而这项技术本身具备放射性，亦不能精确显示导管尖端及其与心内膜贴靠位置。三维电生理标测系统（Carto或Ensite）虽可对心腔结构进行“三维”重建，然则此类重建并非真正的解剖重建，而是基于电活动的“电解剖重建”。虽然这项技术可与心血管三维CT及MRI进行图像融合，以获得真正的“解剖重建”，由于CT及MRI图像均为术前所获得，并不能实时显示心脏结构随心动周期的运动，故而临床应用仍有其局限性。
RT 3D TEE技术可清晰显示心脏尤其是心底部解剖结构，由于其具备较好的空间分辨率，故可用于实时显示消融导管在心腔内的运动及其与心内膜的贴靠位置。目前应用RT 3D TEE引导射频消融操作的系统研究仍较少，对于其是否有助于增加手术成功率、减少并发症及X线暴露量，仍需进一步探索。据笔者总结，其临床应用主要集中在以下几个方面。
1. 房间隔穿刺术
房间隔穿刺术是介入心脏病学的重要操作，可用于二尖瓣球囊扩张、肺静脉电隔离术等。TEE食管中段四腔心及大动脉短轴切面有利于引导穿刺点选择。当输送鞘管将房间隔顶成“帐篷样”时，可启动RT 3D TEE的3D ZOOM模式。当房间隔穿刺成功后，应在超声引导下，缓慢转动导管以使其尖端位置与二尖瓣平面垂直。若导管操作不当，可能损伤心房壁或心耳。
RT 3D TEE引导房间隔穿刺示意图
2. 房室旁路导管消融
房室旁路包括显性旁路（预激综合征）、隐匿性旁路、特殊旁路（Mahaim束）等，对于前二者的导管消融治疗，手术过程相对简单。以WPW综合征消融为例，RT3DTEE可通过从左房侧显示房间隔及二尖瓣处结构的切面中引导导管尖端前行，并通过旋转探头可见消融电流消融时根据电流能量虚拟的能量气泡。
第一列显示左后间隔房室旁路射频消融（箭头为消融电极）；第二列显示自三尖瓣环（TV）向下腔静脉口（IVC）方向行三尖瓣峡部线性消融；第三列显示左上肺静脉（LUPV）电隔离术（Map为Lasso环状电极，Abl为消融电极）；第四列显示室壁瘤（An）内室性心动过速导管消融（箭头所示为消融电极）
3. 心房扑动导管消融
对于三尖瓣峡部（CVTI）依赖性的房扑，术中对于CVTI的显示尤为重要。Faletra等首先开始尝试使用RT3DTEE引导三尖瓣峡部依赖型心房扑动的消融导管操作。他使用RT3DTEE在两个切面上显示导管靠近及离开三尖瓣的过程。在四腔心切面的基础上轻微顺时针旋转探头可显示导管从右房侧后向下至三尖瓣峡部，而在四腔心切面逆时针旋转探头使其轻微成一角度则可显示导管从三尖瓣退回到下腔静脉的过程。这两个切面分别与右前斜位透视及左前斜位透视图像类似。
这一操作不仅可行，而在术后疗效上也得到肯定。有学者将由RT3DTEE引导下的CVTI消融术与经透视引导相比发现，其疗效相似且能提供更高质量的图像，从而减少手术时间。
4. 心房颤动导管消融
最近研究发现位于肺静脉内的异位兴奋灶易诱发房颤的发生。因此在房颤射频消融时对于肺静脉显示则尤为重要。RT3DTEE引导时在左房切面上轻微逆时针旋转探头可显示左上肺静脉及左下肺静脉，并且可清晰显示左上肺静脉口，透过肺静脉口可了解静脉内情况。而在左房切面上顺时针旋转近90度则可显示右上肺静脉口及右下肺静脉口。术中可见标测导管及消融导管显示。顺时针旋转探头，在12点、3点、6点及9点的位置可见消融导管在肺静脉口活动的过程。
RT3DTEE准确实时地反映容积变化信息，明确导管与邻近组织的空间关系，使导管在左房内操作游刃有余。
RT 3D TEE引导房颤导管消融
5. 室性心动过速导管消融
由于心室本身结构的复杂以及技术的限制，RT3DTEE目前并不能很好地显示心室结构。故RT3DTEE用于室性心动过速消融术中引导仍处于摸索阶段。Faletra等将RT3DTEE用于引导一例室壁瘤内室性心动过速导管消融术中。他使用切割的左室长轴位显示心室内结构，并实时显示了导管在各个方向移动的整个过程。
03 RT 3D TEE与左心耳封堵
与外科结扎不同，左心耳封堵术保留了患者左心耳内分泌功能，不影响心房利钠尿分泌，对伴心力衰竭的心房颤动患者心功能影响较小。但左心耳关闭术作为一项有创性治疗，可能损伤肺静脉和冠状动脉回旋支等周围邻近组织结构；其它与操作相关的并发症包括医源性房间隔缺损，封堵器移位、心包填塞、血气胸等。
因此，所有围手术期患者均要求进行TEE评估和引导。RT 3D TEE除立体直观提供包括左心耳、房间隔、肺静脉在内的左心房结构外，还能实时引导封堵器释放，从左心房侧观察封堵器贴壁情况。术后所有患者均需要常规评估患者二尖瓣是否受压、房间隔残留穿刺孔大小及有无新发的心包积液，以确定是否需要进一步处理，防止将手术并发症带出导管室。
RT 3D TEE引导左心耳封堵术
04 局限性及展望
尽管RT 3D TEE技术在心电生理及射频消融领域已初露峥嵘，然而距离其被临床医生广泛接受，仍有一定差距。目前RT 3D TEE引导射频消融的报道仍较少，成像探头较大，若需在术中广泛开展，便需全身麻醉，这在无形中增加了手术风险和医疗费用。另外，RT 3D TEE帧频及成像角度仍较小，对于心腔内一些精细结构的显示仍欠佳，无法匹敌心腔内超声等电生理标测手段。未来若探头直径更小、成像角度增大，相信会在心律失常介入诊疗领域发挥更大作用。
房颤、电生理标测探头，成像同时可对于心房后壁及肺静脉周围电位活动进行标测，同时安装温度及压力感受器，防止在消融术中出现导管张力过高或能量过大，导致心房-食管瘘等并发症发生。接受普通X线透视进行导管消融者大部分射线量较少，但肥胖者射线暴露量较多，儿童、青少年及孕妇则不宜接受X线照射，此时RT 3D TEE有助于减少医患射线暴露。
参考文献
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3. Balzer J, Kelm M, Kühl HP. Realtime three-dimensional transoesophageal transoesophageal echocardiography for guidance of non-coronary interventions in the catheter laboratory. Eur J Echocardiogr,2009,0:341–349.
4. Gami AS, Edwards WD, Lachman N, et al. Electrophysiological anatomy of typical atrial flutter: the posterior boundary and causes for difficulty with ablation. J Cardiovasc Electrophysiol,2010,21:144 -149.
作者简介
孔令秋
成都中医药大学附属医院
孔令秋 医学博士
成都中医药大学附属医院心内科副主任
CCI三期学员 执委 宣传部执行部长
中国CTO老伙计俱乐部成员
中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员
中国医药教育协会重症超声专委会常委
中国医促会健康医疗与大数据分会委员
中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委
四川省中西医结合学会心血管专委会委员
四川省中医药学会介入心脏病学分会委员
四川省医师协会高血压医师分会青年委员
四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员
四川省老年医学会介入专委会委员
四川省老年医学会冠心病专委会委员
中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。
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