从临床角度解构大柴胡汤
103.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升(洗),生姜五两(切)，枳实四枚(炙)，大枣十二枚(擘)。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。
大柴胡汤是首好方。经方大家胡希恕晚年出诊喜欢提溜着大茶壶喝茶，开的方子也经常是大柴胡汤加减，人送雅号“大柴胡（大茶壶）”。大柴胡汤实际上源于小柴胡汤的加减，仔细瞧瞧你会发现，大、小柴胡汤以及后面要讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤都是由7味药组成的，“7”到底是一种什么意象呢？留给大家课后思考。
大柴胡汤证在小柴胡汤证的基础上出现了消化系统的挛急疼痛和急性炎症，故在小柴胡汤的基础上去掉了甘草和人参，换成了芍药和枳实。我推测这张方子应该是古时张仲景用来治疗食物中毒的主方，因为古代的生活卫生水平有限，发生食物中毒应该是常有的事。临床上我认为大柴胡汤没有去甘草的必要，加上甘草之后在整张处方中就多出了一个芍药甘草剂的构成，可以增强缓急止痛的疗效，对于胃肠道的痉挛、急性肠梗阻、腹膜炎、胰腺炎、阑尾炎等消化系统急症的效果是可以肯定的，其中止痛靠的就是芍药和枳实。枳实破气行滞、消积导滞，主要用来治疗气滞胀痛。
注意一下方后注，“一方加大黄二两”，林亿认为这个方子应该是有大黄的，大黄去菀陈莝，通腑泻浊，如果患者兼有阳明里实热象或者典型的毒素淤积伴有发炎倾向，我们可以考虑加上大黄（也可以配合少量黄连），它本身也具有很强的清热消炎镇痛的效果。同时大黄配伍枳实、芍药、茯苓，是我们用来利尿排石的经验药对。曾经治疗过一例胆结石患者，患者素有泥沙样胆结石、肝囊肿，患者服药一个多月后开始排石（对于卵石型胆结石，建议正规手术治疗，因为中药排石可能容易导致卵石型结石划破括约肌而引起腹膜炎，泥沙型结石则不会出现此种隐患。总之临床上务必要结合西医诊断，这是我反复强调的）。如果没有芍药，患者排石过程中容易因平滑肌挛急而引起不必要的疼痛。
大家还要注意一下条文中的“呕不止，心下急”，这并非小柴胡汤误治所致，而是在服用小柴胡汤的基础上激化正邪交争而出现了病程转归，由此仲景急中生智，在原先小柴胡汤的基础上重新组出了一张大柴胡汤方。
不知大家对初中历史课本里曾经记载的马王堆汉墓出土的辛追遗体还有印象否？这具2100多年前的尸体出土时全身润泽，皮下软组织柔软而富有弹性，关节尚可活动，完全没有任何腐烂，胶原纤维与刚去世时相似。据病理推断，辛追夫人的死因为“真心痛”，去世时年约50岁。从现代医学的角度来看，这种“真心痛”其实是由于辛追本身的“胆心综合征”引起的。什么是胆心综合征？胆心综合征是指胆道系统疾病（胆囊炎、胆结石等）通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧需氧失衡），从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合征。临床主要表现为先有胆系疾病再继发心脏症状；患者心前区有程度不同的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，有的可持续数小时，常有心悸、心跳不规则及心电图出现心肌缺血改变，心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发。发生机制主要为心、胆同受植物神经支配，二者在胸4、5脊神经处有交叉，当胆囊感染，胆道阻力增加时，放射性引起冠状动脉收缩，同时胆石症与冠心病的发生与脂质代谢失衡密切相关。
我们可以借此还原当时的事发现场：作为“尊容人”的辛追夫人因长期肥甘无度与肝气郁结（有这么一类人，心情不好就会疯狂吃东西）而导致少阳枢机不利，进而引起自身的脂质代谢障碍，出现了冠心病、动脉粥样硬化、多发性胆石症等多种慢性疾病。患有胆石症的辛追夫人本身胃肠道的消化功能就不佳，所以本应节制油腻、生冷、高糖类食物的摄入，但却出于贪吃，一不小心摄入了太多高糖的甜瓜（尸检发现辛追夫人的食管、肠胃内有多达138粒半甜瓜子），进而引起了胆石症的复发（《孙真人食忌》中这样记载：甜瓜动冷疾。耕铭也有这样的体会，一吃甜瓜就会拉肚子），最终引起“胆心综合征”的发生，辛追夫人可能会出现“呕不止，心下急，郁郁微烦”的典型心脏与上消化道的症状，当是时，法当急予大柴胡汤和解少阳、涤荡邪滞，“下之则愈”，但限于发病时间、诊疗水平的问题，大柴胡汤在当时还未被创制或广泛使用，加之急性病发病急骤，辛追夫人最终不治而亡。
借此，我也想提醒大家，根据《柳叶刀》2017全球疾病负担研究结果显示，造成最多死亡人数的死因依旧为心脑血管疾病，而心脑血管疾病产生与发作最根本的诱因当推不良饮食习惯与不良情绪，而经方大家胡希恕早在上个世纪就已明确指出冠心病多见邪实，胡老为此创制大柴胡汤合桂枝茯苓丸，用于诸多心脑血管疾病的治疗当中，每有效验，令人惊叹。课下我经常跟同学开玩笑说：“大柴胡汤不会用，临床就学胡希恕！”
本文来自《伤寒耕读录》，作者张耕铭