小建中汤不仅仅是温里剂（内含刘渡舟，胡希恕等名家医案）
小建中汤不仅仅是温里剂（内含刘渡舟，胡希恕等名家医案）
【方源】《伤寒论》
【组成】饴糖（30g）桂枝（9g）芍药（18g）生姜（9g）大枣（6枚）炙甘草（6g）
【用法】上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服（现代用法：水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化，分两次温服）。
【功用】温中补虚，和里缓急。
【主治】中焦虚寒，肝脾不和证。
【证候】腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。
【病机】该方病证因中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致。中焦虚寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚，故见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。症虽不同，病本则一，总由中焦虚寒所致。治当温中补虚而兼养阴，和里缓急而能止痛。
【方解】方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾、益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。
【禁忌】呕吐或中满者不宜使用；阴虚火旺之胃脘疼痛者忌用。
【案例】
（1）刘渡舟医案：李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。为疏：桂枝10g，白芍30g，炙甘草6g，生姜9g，大枣7枚，当归10g，饴糖40g（烊化）。此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。
按：本案为典型的虚寒腹痛，由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄芩加芍药，效果更佳。
（2）胡希恕医案：张某，男，42岁。1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃黏膜脱垂”。近常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中渴不思饮，大便微溏，日2次行，下肢瘫软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10g，白芍18g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，饴糖45g（分冲）。服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日2行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。
按：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能中，但无缓急之功，故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。
（3）魏传余医案：李某，女，24岁。1987年6月6日就诊。于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐，时轻时重。轻时，吞咽干食困难；重时，稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛，失眠易怒。经某医院检查，诊断为“贲门失弛缓症”。今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重，而来就诊。刻下面色苍白，语声低微，倦怠乏力，烦躁易怒，舌质淡嫩、苔少而干，脉细弱。辨证：中焦虑寒，脾胃失健。治法：温中补虚，健脾强胃。小建中汤主之：桂枝30g，白芍60g，炙甘草、大枣、生姜各10g，饴糖100g。8剂后，症状消失，再做食道钡餐检查数次，均未发现异常。
按：中气虚弱，贲门失于弛缓，吞咽不能，而致噎膈。有是证使用是药，小建中汤补益脾胃，建立中气，待中气建，则吞咽自如，是以获效。
（4）李风翔医案：患者，女，5岁，3个月来下午低热，久治不愈。面白，体瘦，食少，精神萎靡，大便干，曰1次，脉象沉细无力，舌质淡，苔正常，诊为虚劳。处方：小建中汤加党参、黄芪、当归。2剂后，热退神增，精神转佳。7剂后复诊，仍有低热，依方继服14剂。
按：观本案脉证，属气虚发热无疑。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”治当培补中气，调和阴阳。待中气建立、阴阳平衡，则发热自退，此王旭高所谓“土厚火自敛也”。
（5）万桂华医案：唐某某，女，21岁。病已20余日，因急性胃肠炎经中西医结合治疗后，吐泻诸症均除，惟留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物10余曰，皆未获效。症状：高热烦渴，渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮食，舌质淡红，脉象细弱而数。证属气虚发热，拟“甘温除大热”法，宜小建中汤加减治之：白芍12g，白术9g，桂枝5g，黄芪24g，大枣3枚，甘草6g，饴糖30g（冲服）。2剂而愈。
按：气虚发热，多为低热不除，然亦有高热不退者，同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚，故加黄芪、白术以帮助气健脾之力。
（6）吴达昌医案：张某，男，6岁。患者自1987年3月始有口渴、小便频数等症，后逐渐加重，至1987年9月，每昼夜饮水量竟达4000多毫升，小便约20次，多次化验尿糖、血糖无异常，曾在某医院诊断为“消渴症”，住院治疗两天，症状无改善。1988年4月23日就诊：面色不华，精神萎靡，口渴、小便频数清长，纳差，舌淡苔薄白，脉沉无力。综观脉证，此乃脾阳亏虚，运化失常。
治宜温阳健脾，予小建中汤。处方：饴糖30g，桂枝5g，白芍10g，大枣10g，生姜5g，炙甘草5g，水煎服（饴糖溶化冲服），每日1剂，嘱服5剂。药后，口渴、尿频等症明显减轻。效不更方，再服15剂，每昼夜饮水减少至2000mL左右，每晚小便3〜5次，面容始转红润，纳增，精神好转。服药50余剂后，诸症悉除。1年后追访，未见复发。
按：口渴、尿频，消渴症也。然舌淡、脉沉，非阴虚燥热也，乃阳虚不运之象。益脾阳不足，失于运化，水津不布而下趋，故口渴、小便多矣。渴当饮水自救，怎奈脾惰不运，则饮愈多，而小便愈频。治当温中健脾，补土以制水，待水津四布，则口渴、尿频自除。
（7）陈大启医案：戴某某，女，22岁，未婚。三年来行经腹痛，第一、二天痛剧，开始血量少，待3日血量渐多而痛稍减，色淡有块，周期尚准。平素喜暖畏寒，体倦乏力，不耐劳累，经至必服止痛片及中药，以求暂安。此次行经少腹痛剧，虽已过10余日，少腹仍綿绵作痛，时有发胀，舌淡苔白，脉细而迟，此系中气虚弱，气血不足，脾胃阳虚，寒积作痛，宣温中散寒，缓急止痛。给予小建中汤，连进10剂后，适值经再至，此次疼痛大减，未服止痛片，又续服20余剂，再次行经，疼痛未作。
按：痛经病因各异，寒热虚实不同，倘因中气虚弱，脾胃虚寒，冲任失调，寒积作痛者，使用本方，可收温中祛寒、调理冲任、缓急止痛之功。
【方论】
（1）金代成无己《伤寒明理论》：脾者，土也，应中央，处四脏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以“建中”名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，甘草为臣。桂辛热，辛，散也，润也，荣卫不足，润而散，芍药味酸微寒，酸收也，津液不运，收而行之，是以桂、芍为佐。生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者荣之本。卫为阳，不足者益之必以辛；荣为阴，不足者补之必以甘，辛甘相合，脾胃健而荣卫通，是以姜、枣为使。
或谓桂枝汤解表而芍药数少，建中汤温里而芍药数多，殊不知二者远近之制，皮肤之邪为近，则制小其服也，桂枝汤芍药佐桂枝同用散，非与建中同体尔；心腹之邪为远，则制大其服也，建中汤芍药佐胶饴以健脾，非与桂枝同用尔。
（2）元代李杲《脾胃论》：《伤寒论》云“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。”以芍药之酸于土中泻木为君；饴糖、炙甘草温补脾养胃为臣；水挟木势亦来侮土，故脉弦而腹痛，肉桂大辛热，佐芍药为退寒水；姜、枣甘辛温，发散阳气，行于经脉、皮毛为使。建中之名，于此建焉。
（3）明代许宏《金镜内台方议》：建中者，建其脾也。脾欲缓，急食甘以缓之，建中之味甘也。阳脉涩，阴脉弦者，为中虚内寒也。心中悸者为气虚，烦者为血虚。故用胶饴为君；甘草、大枣为臣，以甘佐甘缓之也；白芍药之酸，能收敛脾气，而益其中，故用之为佐；桂枝、生姜之辛，以散余邪而益气也。
（4）明代吴昆《医方考》：伤寒腹中急痛者，此方主之。腹中急痛，则阴阳乖于中，而脾气不足矣，故立建中汤。桂肉与桂枝不同，枝则味薄，故用之以解肌；肉则味厚，故用之以建里。芍药之酸，收阴气而健脾。生姜之辛，散寒邪而辅正。经曰：脾欲缓，急食甘以缓之。故用甘草、大枣、胶饴以缓急痛。又曰：呕家不可用建中，为甘也。则夫腹痛而兼呕者，又非建中所宜矣。
（5）清代方有执《伤寒论条辨》：小建中者，桂枝汤倍芍药而加胶饴也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则荣和。倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也。加胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。建，定法也，定法惟中，不偏不觉，王道荡荡，其斯之谓乎！
（6）清代张璐《伤寒缵论》：桂枝汤方中，芍药、桂枝等分，用芍药佐桂枝以治卫气；小建中方中加倍芍药，用桂枝佐芍药以治营气，更加胶饴以缓其脾，故名之曰建中。则其功用大有不同耳。
（7）清代罗美《古今名医方论》：桂枝汤为治表而设，佐以芍药者，以自汗故耳。自汗本表证，而所以自汗者因于烦，烦则由里热也。此汤倍芍药加胶饴，名曰建中，则固为里剂矣。然由伤寒内虽发，而外寒未除，势不得去桂、姜，以未离于表，而急于建中，故以小名之。其剂不寒不热，不补不泻，惟甘以缓之热，微酸以收之，故名曰“建”耳。
所谓“中”者有二：一心中悸而烦，烦则为热，悸则为虚，是方辛甘以散太阳之表，酸苦以滋少阴之虚，是建中之宫城也；一腹中急痛，急则为热，痛则为虚，是方辛以散厥阴之邪，甘以缓肝家之急，苦以泻少阳之火，酸以致太阴之液，是建中州之都会也。若夫中气不足，劳倦所伤，非风寒外袭者，《金匮》加黄芪，以固腠理而护皮毛，则亡血、失精之症自宁。此阳密乃固之理也。
（8）清代尤怡《金匮要略心典》：此和阴阳调营卫之法也。夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生。若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也；阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也。
昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚。惟以甘酸辛药和合成剂。调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和，医之所以贵识其大要也。岂徒云寒可治热，热可治寒而已哉！
或问，和阴阳调营卫是矣，而必以建中者何也？曰：中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气自立，则营卫流行而不失其和。又，中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气立。是故求阴阳之和者，必于中气；求中气之立者，必以建中也。
（9）清代王子接《绛雪园古方选注》：建中者，建中气也。名之曰“小”者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃。
（10）清代吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》：是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴。名曰“小建中”，谓小小建立中气，以中虽已虚，表尚未和，不敢大补也。故以桂枝汤调和营卫，倍芍药加胶饴调建中州，而不啜稀粥温服令汗，盖其意重在中虚，而不在伤寒之表也。中虚建立，营卫自和，津液可生，汗出乃解，烦悸可除矣。伤寒浮得脉涩，营卫不足也；沉得脉弦，木入土中营卫不足则表虚，木人土中则里急，表虚里急，故亦以此汤主治也。呕家不可用，谓凡病呕者不可用，恐甜助呕也。
（11）清代费伯雄《医方论》：肝木太强，则脾土受制，脾阳不远，虚则寒生，阴气自凝，阳气日削，故见肠鸣、泄泻、腹痛等症。小建中汤之义，全在抑木扶土，当从吴氏之说，用肉桂而不用桂枝。肉桂温里，桂枝解表，用各有当也。且肉桂性能杀木，合芍药以制肝。又用姜、枣、甘草、饴糖之甘温以补脾，斯中州之阳气发舒而阴寒尽退矣。
（12）清代张秉成《成方便读》：合三条观之，则知此方之治中虚木贼之病可知。然前二条既冠以伤寒二字，则知其肝脾虽病于里，而外寒仍留于表之意；后一条则纯是肝脾为患，肝有相火，故现出种种诸证。
桂枝得生姜可以散表，桂枝得白芍可以平肝，是以仲景桂枝汤一方，外散风邪而救表，内伐肝木以防脾。足见仲景之方，并不拘定用法。但此方因土虚木克起见，故治法必以补脾为先。脾欲缓，急食甘以缓之，故以饴糖、大枣、甘草之甘缓，小小建其中脏，然后桂枝、生姜、白芍出表入里，随病势而各奏其长。况生姜、大枣有协和营卫之妙，白芍、甘草具安脾止痛之神。立方之意，真亦神化极矣。
【方歌】小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和。更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥。