桂枝汤是我临床运用最多的一个处方，所谓伤寒第一方，并非浪得虚名。不过围绕桂枝汤也有非常多的观点和争议，我在此无意一一评说各家看法，仅就临床心得，在此抛砖引玉。刚开始临床，我对桂枝汤是抱怀疑态度的，不太愿意使用。因为它药物温和药味又少，而师门又严令不许对经方随意加减，有时不免腹诽，也曾偷偷加入羌活防风之类，挨了不少斥责。
原因就是心里没有把握，对辩证对药性认识太浅，用药效果时好时怀。
随着认识的逐步深入，才慢慢体会到它的妙处而扩展了运用范围——“外感病得之，解表和营卫，内伤病得之，化气调阴阳”是对它最准确的描述了。其主治范围之广，篇幅所限实在难以一一列举，以下仅略微描述几条易被误读的地方。伤于风寒，表实无汗用麻黄汤，表虚有汗用桂枝汤。这个是方便的说法，便于初学分辨，其实这个虚实只是说人体对感寒的不同反应，不能简单理解为体质的虚实。体质强的人，营卫易于和谐，常常在感寒以后自汗而愈，未必就是虚。体弱气血虚的人，汗源不充，卫气不布，感寒以后难以作汗，未必就是实。所以，临床使用桂枝汤不应该执着于有汗无汗，即使感寒无汗，脉弦紧，恶寒发热，对年老体弱，血压高的患者也要慎用麻黄汤。我常常用桂枝汤去白芍加重生姜用量，就可以非常好的解决麻黄汤证，而无其他弊端。诸位尽可一试。如一服不愈，再服即可。气虚感冒---玉屏风散或人参败毒散，阴虚感冒---加减葳蕤汤，血虚感冒---葱白七位饮，阳虚感冒---麻附细辛汤，这个是一般医生习惯的套路。气虚感冒---桂枝加人参汤，桂枝温阳化气，人参配桂枝益卫气，配白芍养营阴。阴虚感冒---桂枝汤倍白芍，酸甘化阴，柯琴曾明言桂枝汤可以滋阴，理即在此。神农本经明言附子治风寒邪气。一般意义上的阳虚，尤其是表阳虚时其实并不合适用麻附细辛汤，那是太阳少阴两感或少阴外感的专方。时医治失眠类疾病一般多从养心，养血，健脾，安神入手，多喜欢用酸枣仁汤，天王补心丹，养血阿胶汤之类的处方，往往大剂量使用红枣，龙眼肉，熟地等补血药或者龙骨牡蛎，夜交藤，甚至朱砂等所谓有镇静作用的药物，这种思路对轻微和发病时间短的失眠有效，对长期严重的失眠治疗效果乏善可陈。这类患者有一个特点，就是在午时可以睡着一会，这是因为一天当中午时阳气最足的缘故。以此测之，阳虚失眠的病机无可遁形。其实，大部分顽固性失眠或忧郁症，是由于心病所致，以心阳不足，心气虚为本，心血不足，心阴虚为标。【阳气不足，生化无力，所以血虚。阳损及阴所以阴亏，标本却不可倒置】我以前多次提过，七情致病，必有一个前提就是心的不足，心神充沛，七情不至于为害。经云：“所以任物者谓之心”，“心为五脏六腑之大主”。无论心脾血虚还是心阳不足所导致的失眠，均可以运用桂枝汤的化气和阴阳的作用来治疗。桂枝作为温补心阳的第一要药。其作用是无可替代的，而恰当剂量的桂枝，疏肝解郁，调理气机的作用远远强过柴胡。临床根据阴阳偏盛的情况辩证使用桂枝汤，或倍桂枝甚至加附，或倍白芍或加龙牡，治疗各种失眠和忧郁症，效果神奇。自汗盗汗因于阳气不足者为多数，均可以桂枝汤治疗。而不是一见汗出即去收敛，养阴。我们来看伤寒论原文第53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”何用多言。第16条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识此，勿令误也。”也有当代医家提出来，一个典型的太阳伤寒表实证，应该用纯辛温的方剂来开表发汗，不能够用辛甘温的桂枝汤。原因是桂枝汤开表的力弱，又有酸收的白芍，易于导致不汗出而烦。这些观点当然是正确的，但是禁忌的目的是警讯初学，你深刻理解以后，则自然百无禁忌。如前所述，桂枝汤去白芍，加大生姜的量，这个透表力弱的问题顺势而解，何忌之有？临床使用无数例，从未有转而烦燥的情况出现。17条，“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”普遍对这一条的认识都认为酒客是湿热内盛的体质，所以不可以用甘温的桂枝汤。可既然是湿热体质，那说明一直都有湿热，为什么用完桂枝汤才呕吐呢？可见不是湿热的问题，而是发散的问题，应该说，湿热内盛的体质，都得慎用发散的药，这才是要害之处。一个湿热内盛的人，他也会受寒，中风，这种情况下还是要先解表啊，也是可以用桂枝汤的，不过应该去甘草大枣，加上苍术，法夏这些苦燥下行的药并用即可。这一条提示的是，内有脓血，热毒内盛的人也会发热恶寒，有类表证，不可误当表证发汗升提。否则会导致脓血破溃。那么当你遇到疮疡久不成脓或者脓溃久不收敛的病人，是不是就应该想到用一用桂枝汤呢？
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