神经病学医学网 神经科的那些事 作者：赵重波
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托尔斯泰说过：“幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。”作为临床医生，对这后半句话感触颇深，一些不可治或治疗效果不好的疾病，足以使整个家庭陷入痛苦和绝望。人生真的不容易，能让患者和家庭支撑下去依然面对残酷的，是人类可贵的勇气！一个13岁的花季少男，以“突发四肢无力伴两便障碍1月余”由外院转入，他是一名中学生，于2014.12.28下午2点无明显原因突发出现双侧肩部剧烈疼痛，难以忍受，遂出现双上肢上抬无力，双手不能活动，当时还能走路，大约20分钟后摔倒在地，出现双下肢无力，四肢完全不能活动，伴有小便困难，当时无呼吸困难及胸闷。家属急送往外院，当天行颈胸段MRI未见异常。患者次日出现呼吸困难、胸闷，伴发热，先后予以气管插管和气管切开，以呼吸机辅助呼吸。按脊髓炎予以人体丙种球蛋白、激素和血液净化治疗，至1.18日起可部分时间脱机，但其他病情无明显改善。患者入院时查体：气管切开，可脱机，神智清楚，双侧睑裂等大，瞳孔3mm，对光存在，能遵嘱伸舌、露齿，其余颅神经无特殊，抬头肌力2，四肢肌力0级，肌张力低，腱反射迟钝，双侧病理征阴性，双手骨间肌有轻度萎缩，颈2水平以下浅感觉明显减退，深感觉轻度减退。接收到这样一个年轻病人，实在令人扼腕惋惜，但路总还要继续走下去。在开展进一步检查之前，怎么考虑他的疾病呢？从已经获得的临床信息而言，毫无疑问是脊髓病变，由于是四肢全瘫+大小便功能障碍+C2水平以下深浅感觉明显减退+呼吸困难，考虑是高颈段脊髓的横贯性损害。那么病因考虑什么呢？从如此之快的起病方式来看，主要考虑血管病和炎症，鉴于病人在发病后不到一小时就全瘫和大小便功能障碍，比较支持急性脊髓血管病，但证据链总是不完美的，临床总会留下一些疑团来挑战医生。如果是急性脊髓血管病，无外乎就是脊髓前动脉综合征和脊髓后动脉综合征，从理论上而言，两者都有特征性的症状分布。脊髓前动脉受累一般不累及后索，深感觉不受影响，但此病人的体格检查反映出深感觉有受累，不太支持。但如果考虑炎症呢，从起病方式又不好解释。神经系统急性炎症的发生，需要炎症细胞趋化到局部发挥破坏作用，这个动员过程需要时间的，不是20分钟就能完成的，但具体用多少时间来作为界限划分，也没有定论，总之就是没那么快。为了进一步明确诊断，当务之急就是复查颈椎MRI，鉴于有时候脊髓梗塞和脊髓炎在MRI上不太好区分，也不敢抱太大希望。病人的颈椎MRI复查如下图。至此，我们需要考虑三个问题：1.患者的诊断考虑什么？2.影像学表现有特征性么？3.病人的预后如何？上图所示患者的颈椎MRI，在T2W矢状位可见C2-T1节段靠近腹侧的长条索状高信号，犹如“铅笔”一样，而在横断面上可见近乎对称的“蛇眼”样对称高信号。截至此时，作为临床医生，我们手里有了临床信息和影像学信息，必须将其进行整合，以得出最靠谱的诊断结论。如前所述，根据临床分析高度怀疑脊髓血管病，但在证据链上略有欠缺。如果对脊髓血液供应的解剖比较熟悉，理论上可以推测出病人可能出现的MRI异常，一旦影像能完美印证临床的假设，并且可从文献中找到求证，那么就非常能说明问题了，这就是临床诊断中的“临床假设——检查-验证——文献求证”套路。对于我们的认识来说，脊髓的动脉的血供相较于大脑来说比较生僻，这可能是因为脊髓的供血网络有点复杂，况且了解脊髓动脉血供的手段不及大脑那么方便，相关疾病也较少。因此，我们对脊髓动脉血供的认识多来自于解剖图谱和模式图。对于脊髓的纵向血供，我们大致只要知道是由“三纵n横”构成即可，三纵指的是1条脊髓前动脉和2条脊髓后动脉，均起源于椎动脉，n横指的是从不同节段加入的根动脉，其来源血管太多了，不一一赘述。需要强调一点，在胸腰段交界处有一根大根动脉比较重要，一旦病变就会引起明显的脊髓症状。我们这里重点需要了解的是脊髓的横断面血供，这样对于分析临床表现和影像学表现有很大帮助。在横断面上（上图），根动脉穿过椎间孔后分成前根动脉和后根动脉，沿前根和后根内行分别于脊髓前和脊髓后动脉吻合，构成脊髓的血管冠，脊髓前动脉发出的沟连合动脉供应脊髓的大部分灰质、锥体束和脊丘束，脊髓的沟连和动脉和血管冠之间形成一个“分水岭”，脊髓后动脉供应后索和部分脊髓后角，脊髓前动脉和后动脉通过血管冠有丰富的吻合。从理论上而言，如果脊髓后动脉梗塞，其可能的病变模式可能是这个样子的（下图）！脊髓沟连和动脉和血管冠之间的分水岭梗塞，则可能是这个样子的（下图）！因此，本例病人如果是考虑急性脊髓血管病，可以预见性考虑其影像学表现可能符合图3和图5，矢状位上病灶应该位于腹侧。大家对照一下其MRI，符合哪一种模式？显而易见，符合脊髓的沟连和动脉和血管冠之间的分水岭梗塞模式。但值得注意的是，由于缺血程度的不同，以上几种模式有可能同时存在于一个病人的不同脊髓节段。
在临床神经病学进入影像时代之后，影像的价值日益明显，寻找和厘清临床和影像之间的复杂关联是临床医生的重点工作。如果是脊髓前动脉或其分支梗塞，引起的临床表现主要有三种模式：
1.脊髓前动脉综合征：病变水平软瘫，病变水平以下硬瘫，严重时也可以呈脊髓休克样四肢软瘫，浅感觉障碍伴大小便功能障碍。
2.沟连和动脉综合征：意指单侧沟连和动脉梗塞所致，若是双侧，就并到脊髓前动脉综合征去了。病变水平同侧软瘫，以下硬瘫，对侧脊丘束感觉障碍。
3.桶人综合征：双上肢软瘫，下肢正常，无感觉障碍。
再次梳理一下本例病人的证据链：急性起病+快速到高峰+四肢瘫伴小便障碍和感觉异常+MRI上“蛇眼征”和“铅笔征”，可以考虑急性脊髓血管病之“脊髓前动脉综合征”了，再回顾一些分支信息，比如病初突发出现双侧肩部剧烈疼痛和当天的颈椎MRI阴性，此时放在急性脊髓前动脉综合征中解释就一目了然了。
大约有59-82%的脊髓梗塞病人会出现与病变节段相对应的肩背痛，大多为根性放射痛，推测其原因可能与局部脊膜、椎体以及神经根缺血有关，疼痛症状可在短期内获得自限缓解2。
那么有人会问，病人查出有轻度深感觉何解？这个问题很难确切回答，只能做一些猜测：1.病人主观所致，因为后来再查其深感觉就没有问题了；2. 脊髓的沟连和动脉和血管冠之间的分水岭不像模式图上画的那么简单，实际的范围不同个体差别会很大，不排除有变异，影响了部分后索功能。
好了，现在可以进入套路的第三环节——文献求证了。在Weidauer等的综述中，急性脊髓前动脉综合征伴有“蛇眼征”和“铅笔征”的可找到很好的例证。
急性脊髓前动脉综合征的诊断还只是一个表象诊断，其深层原因如何呢？还需要我们继续分析，以得到完整的临床诊断！
诊断是一门艺术，在临床推理过程中常常是由粗到细，由表及里。大家都见过俄罗斯套娃，也熟知生活中的剥洋葱，诊断过程与之类似，层层递进，直到现有医学知识和个人认识的极限为止。而随着医学知识的发展和个人认识的升华，诊断还可以继续细化和具体化。因此，诊断可能是一个动态变化的过程。本例病人的诊断从急性脊髓血管病到脊髓前动脉综合征（脊髓梗塞），已经进入第二层，是否还能继续深入分层，取决于目前对脊髓前动脉综合征的认识有多少以及本例病人能查到多少信息。从急性脊髓病变这个综合征而言，其中仅6%左右为脊髓梗塞3。而相对于脑梗塞而言，脊髓梗塞非常少见，据统计不超过卒中的1%，究其原因就是上文提到的脊髓有异常丰富的血管网和侧枝供应，不太容易出问题。但无独有偶，少见不等于不见，各种千奇百怪的原因在某个时空还是会引起脊髓梗塞。鉴于其病因多样，不易记住，我们还是按经典脑血管病的病因归纳进行记忆，即分为血管结构异常、血流动力学异常和血液成分异常三大类，由于本组疾病的特殊性，再加第四类为医源性。血管结构异常包括自发或外伤后动脉夹层（椎动脉或主动脉）、动脉粥样硬化、血管炎（系统性、结缔组织病、感染性）、血管内淋巴瘤等等；血流动力学异常包括心力衰竭或药物所致低血压；血液成分异常包括纤维软骨栓塞、镰状细胞贫血和凝血功能异常等；医源性包括主动脉瘤修补、血管内介入治疗、脊柱手术并发症等。当然，如果啥原因暂时也找不到，可以给一个“特发性”的诊断，等认识加深找到其他病因再从中脱离出来。在儿童和成人之中，脊髓梗塞的病因有所不同，儿童多见于心脏畸形和外伤，成人则以动脉粥样硬化多见，其他病因也多样化存在。一项纳入55名脊髓梗塞的病人当中有23.6%为动脉粥样硬化，23.6%病因不明，主动脉手术或支架并发症11%，主动脉夹层11%，椎动脉夹层11%，椎动脉梗塞5.4%，血管炎5.4%，低血压3.6%，脊髓手术1.8%，纤维软骨栓塞1.8%，可卡因相关1.8%1。根据这些文献知识，我们对病人开展了颈部血管CTA、免疫指标、血管炎指标等检查，均未发现明显异常。此时，有两种声音会出现：1.赶快做DSA；2.会不会是纤维软骨栓塞？从严谨角度而言，这个病人最好行DSA检查，但病人家属拒绝不做，略欠完美。但我们需要知道做DSA的目的为何？是查到梗塞的脊髓前动脉么？还是检查上级大血管有没有问题，比如椎动脉和主动脉。脊髓动脉的DSA造影非常tricky，脊髓前动脉直径一般为0.2-0.8mm，脊髓后侧动脉直径为0.1–0.4 mm，且每个节段的粗细不一，不是DSA的最佳显影直径范围3。因此，DSA检查更大的作用在于寻找上一级血管的问题。当然，如果通过DSA的确看到颈段脊髓前动脉不显影，与临床和MRI吻合，可以认定其脊髓前动脉闭塞，但此时又需要解释为何病变水平以下的脊髓血供正常？若此，则推测可能是丰富的脊髓血管网代偿所致。但即使查到脊髓前动脉闭塞，而又找不到其他原因，只能暂时扔在“特发性脊髓前动脉综合征”的垃圾筐里以观后效。此时，第二个声音浮出水面：会不会是纤维软骨栓塞？这个诊断比较生僻，需要交代一下。纤维软骨栓塞就是椎间盘间隙或椎体的纤维软骨样物质进入到椎体血管网，如果椎间盘压力增高，则这些纤维软骨样物质就可以从静脉系统逆行至动脉系统形成栓子，引起脊髓前动脉梗塞（下图）。纤维软骨栓塞的临床特点有二：1.先有剧烈疼痛，然后经历一个完全无症状期，再出现进展性脊髓病变；2.早期MRI正常，随后出现脊髓梗塞表现，同时伴有病变节段明显的椎间盘间隙变小（如下图黄色箭头示C5-6、C6-7椎体间隙明显变窄）。本例病人在颈部剧烈疼痛后没有完全缓解期，颈椎MRI也未见哪个椎体间隙变小，故不予考虑本病。至此，根据目前的检查结果和对疾病的了解，本例病人诊断为：特发性脊髓前动脉综合征！下面我们再回到影像，“蛇眼征”具有绝对特异性么？能否达到一叶知秋的境界？脊髓“蛇眼征”，又称为“猫头鹰眼征”，是指在脊髓MRI横断面T2W上呈现双侧脊髓灰质前角对称高信号。要回答“蛇眼征”是否具有绝对诊断特异性，不妨从理论和实际两个层面来进行。就理论而言，影像学的“同像异病”和“同病异像”是辩证存在的，没有绝对的唯一性。从实际上说，我们用事实说话，先看一个病例。男性，36岁，以进行性右上肢无力伴发麻、酸胀和肉跳1年就诊，其他肢体无明显症状。神经科查体示颅神经（-），右上肢肌力4-4-5-5，左上肢肌力均5，双上肢腱反射（+），双下肢肌力5，腱反射对称（++），双侧病理征未引出，右上肢近端肌容积轻度减少，有肌束震颤。感觉检查未有明显异常。颈椎MRI可见C3-4椎间盘突出，伴局部椎管狭窄，C4-5髓内可见条索状T2W高信号，横断面上可见“蛇眼征”（下图）。肌电图提示双侧C5、C6根性或前角病变。此例病人的诊断是什么？虽然有“蛇眼征”，但显然不是脊髓前动脉综合征，结合其临床+MRI影像+电生理，应该考虑为复杂型颈椎病。由此可见，颈椎病也可以出现MRI上的“蛇眼征”，并没有绝对特异性。在已有的文献中，平山病、脊髓灰质炎、西尼罗河病毒性脑炎、登革病毒脊髓炎、HIV性脊髓炎、蜱传脑脊髓炎、视神经脊髓炎和副肿瘤性脊髓病均有发现脊髓MRI“蛇眼征”的报道。近期，又有报道一例连枷臂综合征的病人在脊髓MRI上表现为“蛇眼征”。一些研究对脊髓MRI上的“蛇眼征”进行了解释说明。对照前文脊髓血供模式图，“蛇眼征”的部位正好是在沟连和动脉和血管冠之间的分水岭区域，基本是脊髓灰质前角区域，前角细胞作为神经元，对于缺血缺氧比较敏感，因此一旦发生血供下降，此区域最容易出现病变，而表现为“蛇眼征”，此种情况的病理特点就是梗死性病理特点。而对于压迫性脊髓病，情形略有不同。由于脊髓长期受机械性压迫，引起静脉充血梗死，可继发以脊髓前角区域为主的囊性坏死病变，从而形成MRI上可见的“蛇眼征”。在平山病的“蛇眼征”中，推测由于病人屈颈时硬膜囊异常移位和牵紧，引起脊髓前角慢性微循环障碍，时间长了就引起“蛇眼征”样表现。不管什么病因，就是因为脊髓前角位于供血分水岭区域，且富含对缺血缺氧敏感的运动神经元，因此极易受伤，在机缘巧合之际，就可形成脊髓MRI上的“蛇眼征”。值得特别提出的是，桶人综合征并不能作为“蛇眼征”的原因，其本身是个临床综合征，主要由三种情况引起：1.脊髓分水岭梗塞所致，此时可表现为脊髓“蛇眼征”（多在C3-C6节段）；2.双侧大脑前动脉和中动脉分水岭脑梗塞；3.双侧桥脑梗塞选择性累及支配上肢的锥体束（不要觉得奇怪，我们的锥体束按照支配身体各部位的排列是非常有序的）。好啦，“蛇眼征”脊髓前动脉综合征！这就是本节所强调的内容，临床医生对疾病的诊断和鉴别诊断有了很好的了解后，最终还是要聚焦在病人的预后上，毕竟这是医疗的终极问题！疾病预后是医患最为重视的！预后取决于两个变量，一是治疗方法，二是疾病的自然病程。既然这个患者的临床诊断是脊髓前动脉综合征，属于脊髓梗塞范畴，我们必须先学习一下脊髓梗塞的治疗方法。尽管有关专门针对脊髓梗塞治疗的讨论不多，但基本可以参照脑梗塞的治疗策略，即分为急性期治疗和预防性治疗，两个阶段的治疗都包括对因治疗和对症治疗。脊髓梗塞的病因前文已经详尽分析过，如能去除病因，善莫大焉，但临床疾病很多情况下是一种“奢望”，更多的还是去“修饰”病因。对于一般的脊髓梗塞，误诊率极高，等到明确诊断时早过了脑梗塞的经典治疗时间窗了，此时主要的也就是进行对症治疗和针对特殊病因进行预防性治疗。因此，脊髓梗塞的急性期治疗基本是针对医源性患者，比如动脉夹层手术后继发者，可以通过因果关联快速推断病因而给予积极处理。理想情况下是尽可能改善脊髓的血流灌注，有学者提出增强血流动力学和腰大池引流可以改善灌注，前者通过使用升压药提高灌注压，后者移除CSF以减少微循环的阻力，尽管缺乏强有力的证据，但个案报道有效。在急性脑梗塞治疗中奉为经典的血管再通在急性脊髓梗塞中未有很好经验，仅有个例报道使用静脉溶栓，但充满争议。急性期的其他治疗包括避免低血糖，处理严重高血糖和保持正常体温，和脑梗塞的注意事项大同小异，不再赘述。对于针对病因的预防性治疗则各有不同，动脉粥样硬化硬化者按脑梗塞的二级预防治疗，免疫性血管炎者使用激素和或免疫抑制剂治疗，感染性血管炎者予以抗感染治疗等等。但不管何种原因所致的脊髓梗塞，是否需要使用阿司匹林等抗血小板药物尚无定论，我们这例病人使用了拜阿司匹林100mg口服治疗。
除了免疫性血管炎所致者，其他原因的脊髓梗塞不推荐使用激素治疗4。这当然也是理论上的，非医源性脊髓梗塞病人在一开始都不能确诊，几乎均按脊髓炎用激素治疗过，有的时候即使高度怀疑是脊髓梗塞，也不敢不用，因为脊髓梗塞更多时候是推理诊断，不能找到直接证据，一旦病人预后很差家属把资料请教外面“同行”，“同行”来一句：“这不脊髓炎么？每用激素啊？难怪恢复这么差！”。这谁也吃不消，所以激素的用与不用已经超出了纯粹的医疗问题。
讲了这么多篇幅的治疗其实并未看到亮点，这也就意味着这类病人的总体预后不咋地！俗话说：“打铁靠本身”！脊髓梗塞的预后取决于病人神经功能缺失的“冰点”，即最差状态！一般用美国脊髓损伤协会（ASIA）分级来评判病人的神经功能：
A 级：完全性损害，骶区无任何感觉和运动功能保留；
B级：不完全性损害，在神经平面以下包括骶段（S4,5）存在感觉功能但无运动功能；
C 级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，50%以上关键肌的肌力小于3级；
D级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，并且50%以上关键肌的肌力大或等于3级；
E级：感觉和运动功能正常ASIAA级和B级伴膀胱功能障碍和起病时的本体感觉减退提示预后极差。此外，年龄大、女性和MRI上缺血病灶范围广也是预后不佳的相关因素。值得一提的是，病理征阳性反而是提示预后好的指标。在一项2012年的研究中，对115名脊髓梗塞病人进行了长期随访，起初81%需要轮椅，86%留置导尿管，平均随访3年后，23%死亡，存活病人中有42%仍需要轮椅，54%仍需要留置导尿。在出院时需要轮椅的74名病人中，41%可以行走，出院时留置导尿的83名患者中，33%拔除了导尿管。
专门关于脊髓前动脉综合征（ASAS）预后的研究有一些报道，在一项纳入36名主动脉手术后出现ASAS的病人中，有57%的病人依靠轮椅，25%不能独立行走。
以上文献资料说明，“万事没有绝对”是临床医学中的常态！部分病人在长期随访后仍能有较好的恢复。在实践中我们理解这些临床数据要贯穿“概率考量”的原则，即ASIA分级在A级和B级的病人从大概率来说预后不好，但也不排除小概率有较好的恢复，这不是模棱两可，这是尊重事实。
回到我们这个病例，ASAS B级+膀胱功能障碍+早期的本体觉减退+病理征阴性，从大概率衡量其预后不好，以后要坐轮椅，但无论从人文角度，还是专业角度，也需要给病人和家属留一丝希望，用希望燃起继续生活的勇气和信心。
