饱受争议的伤寒论第28条：去桂还是去芍？

（1）

作者/季之恺

《伤寒论》28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

首先，从“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”可以看出，在“服桂枝汤，或下之”之前，即有“头项强痛，翕翕发热，无汗”等症候表现，依据太阳病提纲，当为太阳伤寒麻黄汤证，依据16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”，此为麻黄汤证误用桂枝汤，一误也。

而且在经方医学发展初期，古人总结的基本治疗手段，仅以发汗、吐下为主，故发汗病不解，即转而用下法，导致误下而病向里传，二误也。

正如153条所言：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。”

其次，误汗、误下后出现“心下满微痛、小便不利”等证候表现，此“心下满微痛”则说明即将陷于结胸证而水尚未结于胸胁，“小便不利”则说明津液耗伤，输布失常，水饮内停。而且较之于太阳病症候表现多在上部，刻下症候表现已趋向于中下部，是为传变入里趋下之明证。

《金匮要略》又曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”此言“肿”，非必有肿，仅是用以代表水饮停滞，其他风水、里水及上述误汗、误下之水饮内停亦同理。故刻下“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”已是上实下虚、外邪里饮之表里合病证。

胡老有言：“表证里有停水，尤其是小便不利者，若不兼利其水，则表必不解，若强发其汗，激动水饮，则变证百出。”此病已入里趋下，小便不利，津液已伤，虽有太阳证未罢，亦不可重发汗，故麻黄、桂枝已非所宜。

《伤寒论》中机体水液代谢两个重要的途径是汗与小便，此不可发汗解表，则里虚停饮自当转从小便而去，故应去解表之桂，而加茯苓、白术利小便为治。且59条有曰：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”况此用桂枝去桂加茯苓白术汤，使小便利而饮去，则津液当自和，而表亦当随之自解矣。

本条关于去桂还是去芍，《医宗金鉴》谓：“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？”胡老从之，认为表证仍在，里有水饮，当解表兼利其水，去芍而不去桂。冯老则认为本条无桂枝证，有芍药证，且以津伤，不可重发汗，以生姜微发其汗即可，故当去桂而不去芍。

笔者通过对照前后条文，以为未经汗、吐、下之外邪里饮，其津液不虚，可以表里同解，如以小青龙汤等法治之。若发汗、吐下后，津伤而复里虚停饮者，虽表证未罢，不可重发汗，可以利小便达到饮去而津液自和、表证自解的治疗目的，故依原文去桂为是。

（2）

作者/田雨河

《伤寒论》原文第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

本条头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，是服桂枝汤或下之之前已存在的证情，从症状前冠以“仍”字可知。其头项强痛，翕翕发热是桂枝证，但无汗，心下满微痛，小便不利则非桂枝证。然这里仅提翕翕发热，当系省略啬啬恶寒，淅淅恶风二句，此为省文法。桂枝证特有热型汗后仍在，即使因其他兼证影响辨证视线，但仍头项强痛，发热恶寒兼备，其病属表无疑。它说明标准的典型桂枝证起着量的变化，发热，小便不利是太阳经证向腑证过渡的初级阶段。

有专家指出，疾病过程各个阶段的特点，亦即六经分证的特点，是质的特点。这些分证之间的具体相互联结即是“传经”（包括“传经”“直中”“合病”“并病”等等），情形非常复杂，研究这些相互联结的特殊性，是十分重要的事情。否则必将导致以六经提纲简化《伤寒论》的结果，即除六经本证外，其余具体相互联结之余证均被忽视，从而就不能充分暴露疾病的发展过程，也不可能真正理解《伤寒论》的内容实质。

心下满微痛，小便不利是里证，但非里结阳明，或实热结胸，故下之不愈。汗下之后，其证未变，说明里气未伤，病邪未陷，仍可依原有之证候加以分析。本证当是表里同病，由感邪后，表邪未罢，兼有水饮内停所致。头痛、发热、无汗是其病在表；心下满微痛，小便不利，为运化失职，水饮内停无疑，故可用解表与利水并行之法。

如何二法兼并，用药兼具二功，这就成为选方用药的关键所在。然而，本条的无汗却成了即使是桂枝证，亦因无汗一证而去掉桂枝的理由，竟然把桂枝当作止汗之品。为此，《本经逢源》曾指出：“世俗认伤寒论无汗不得用桂枝者，非也。桂枝辛甘发散为阳，寒伤营血亦不可少之药，麻黄、葛根汤未尝缺此。”仲景在论述太阳中风自汗的同时，还揭示了种种无汗而运用桂枝汤的例证。如《伤寒论》第57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”《伤寒论》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”桂枝汤的煎服法，在原文第12条方后云：“上五味，口父 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。”

仲景反复叮咛，再三告示，服桂枝汤意在发汗治病。“仍无汗”说明用桂枝汤取汗不汗，揭示了病情在变化，正当读者徘徊不定，而陷入“山重水复疑无路”的时候，仲景才一声断喝，喝出“小便不利者”五字，方将汗下无功的底蕴，与水气内停，阳不化气，津不外达的实质全盘道出，文章到此，才又破涕为笑，而有“柳暗花明又一村”的痛快，使人不禁为之拍案叫绝。仲景提出表里双解法，急书桂枝去桂加茯苓白术汤主之。意在桂枝减量，并非去掉桂枝。仲景在桂枝汤服法中提出病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三剂。文中“仍无汗”三字，意在病证犹在，提示更作服，但病情变化，表里合病，故而桂枝减量，再加茯苓、白术，起到利水通阳，兼解表邪之功。

【病案举例】

患者刘某，女，65岁，1988年8月10日初诊。反复外感，继患肾炎住院治疗1个月，出院后头痛发热，体温37.8℃，无汗、纳呆，腹胀，小便量少，尿常规蛋白（＋），少量红细胞，舌淡、苔白腻，脉浮滑。曾用抗生素、中药调补脾肾之药多剂无效。刻下之证，数月仍在，难以辨证，莫衷一是，笔者豁然间脑海中闪出《伤寒论》第28条，急书其方，服之其证仍在。思考再三，悟出反复外感，反复浮肿，不可去桂，应将桂量减半。药用桂枝4.5克，白芍9克，茯苓9克，白术9克，生姜三片，大枣五枚。服药3剂，遍身漐漐汗出，前症若失。1990年4月无意中见到患者诉其近年不外感，小便通利，多次化验正常，纳眠可，体重增加2公斤。从那时起凡临是证，桂枝减半，经治患者，效如桴鼓，基于临床，刻究仲景，故而提出此论。

【分析总结】

由此可见，桂枝去桂加茯苓白术汤是桂枝汤证起着量的变化，表证比桂枝汤证轻，而又兼并水气不化的里证，系由太阳经输不利影响太阳气化作用，但又尚未造成太阳蓄水之腑证，故桂枝减量，可由三两减为二两或一两半，加茯苓白术起到表里双解，阻止病情向腑证发展。当病情发展为太阳蓄水腑证，仲景便将桂枝减为半两，再加猪苓、泽泻通阳利水化气解表治疗太阳蓄水证。真正去掉桂枝的时候，是太阳蓄水腑证进一步发展，伤及肾阳，形成阳虚水泛，小便不利，浮肿心悸，头眩身动而无表证，仲景才把桂枝去桂加茯苓白术汤的桂枝去掉改为附子再加人参，起到温阳利水治疗少阴阳虚水泛之证。从上述三症的病情变化中，悟出仲景的减桂是根据病情的量变而递减其量，当病情起着质的变化时，才去掉桂枝。

再根据本条证的病机是外有表邪，内有水饮，自宜表里双解，如若去掉桂枝是不合理的。按《伤寒论》本例，凡方中有加减法，皆为次要药或佐使药，如桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等皆是。桂枝是桂枝汤的主药，若去桂枝而仍名桂枝汤，于理难通。其次头项强痛，翕翕发热，无疑是表证仍在，而且其热型非桂枝汤莫属，若去桂枝，将何以解肌发表，通阳利水？尤在泾说的好：表邪挟饮，不可攻表，一则说明桂枝汤乃攻表发汗之剂，一则告诫不可单独攻表，要在表里双解的基础上减桂枝攻表之力，达到表里双解的目的，二者不可偏颇。《伤寒论》117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。桂枝加桂汤方本云：桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。”“加桂”“去桂”的核心，是量的变化。

综上所述，仲景在主药量的变化上，是观其脉证、知犯何逆、随证治之的具体实践，是动态体验的记录，即研究疾病质量互变之间相互联结的特殊性的宝贵经验。所以，学习《伤寒论》要学无字之处，应相互联系，不要被字“意”限制思路，切勿误入文字游戏之歧途。