经方临床模拟练习-每日一案（第277期）
经方临床模拟练习-每日一案（第277期）

南城孤友
2019-05-11
张某，女，15岁。
患者发热已经有半年余，体温40℃，治疗乏效，伴有口渴，但饮水不多，时有汗出，大小便正常，怕风。舌质淡，苔黄；脉浮缓。
处方：██汤。 3剂。
服药3剂后痊愈。
答案下期公布
上期答案：大柴胡汤合桂枝茯苓丸（注：答案非唯一，仅供参考）
蒋某，男，25岁，病案号110354。初诊日期1964年8月23日。
于1957年因床倒受伤人事不知，六日后始苏醒，但后遗头晕、头痛、心烦躁等证，在当地先经西药治疗，不效。
又找中医治疗，用药多是熟地、五味子、紫河车、核桃仁、龙眼肉、桑椹、丹参、川芎等所谓补肾填精之品，也一直未见好转而来京求洽。
近时犯头晕、头痛，颈项拘急且有上冲感，头痛如针刺，常心烦躁，心下堵，手足冷，眠差，每晚只能睡三四小时，大便干，舌苔白根腻，舌尖红，脉弦滑数。
胡老与以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳实三钱，大枣四枚，生姜三钱，茯苓三钱，桂枝三钱，白芍三钱，大黄二钱，丹皮三钱，桃仁三钱，生石膏一两半。
结果：上药服三剂，头晕头痛减，心烦躁减，心下堵已，大便如常，上方减生石膏为一两，又服三剂，诸证已。（胡希恕医案）
解说：该患者病已七年，可谓久矣，前医者囿于病久必虚，且见头晕、肢冷、眠差等，往往辨证为肾精亏损，脑髓不足。
故以地黄、山萸肉、龙眼肉、五味子、紫河车、核桃仁等补之，方中虽也加入丹参、赤芍等活血之品，但证属实而用补，大法错误，故使病久迁延不愈。
据患者有心下堵、颈项拘急、大便干，知病在少阳阳明；病已七年并因外伤，常有头痛如针刺、眠差等，知为久有瘀血，故为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，又因有心烦躁之症，故加生石膏解热除烦。
因方药对证，药能直对病本，故头晕头痛、失眠皆应刃而解。
原文复习
《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。
《伤寒论》第165条：伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
各家论述
《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；热结在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。
条中并不言及大便硬，而且有下利证，仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎？
《医宗金鉴》：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实，芍药者，解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。
斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中之和剂也。
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