治疗肝癌，该如何选择有效的治疗方法？

肝癌是我国高发的、危害极大的恶性肿瘤。对于肝癌患者来说，通过手术彻底切除肿瘤是唯一可能根治性的治疗手段，但是大多数患者发现时已是晚期，错失手术的最佳时期，此时对于肝癌晚期的患者来说，靶向治疗和免疫治疗就成为患者的主要治疗手段。又一问题随之而来，那么选择靶向治疗还是免疫治疗呢？

索拉非尼(Nexavar)和乐伐替尼(Lenvima)均被批准用于肝癌(HCC)患者的一线治疗选择。随着一些不同的药物在二线和后期的治疗中得到批准，测序仍然是肝癌治疗领域的一个重要课题。

Regorafenib (瑞戈非尼)、Cabozantinib (卡博替尼)和Ramucirumab (雷莫芦单抗)都是FDA批准的二线及二线以上用于治疗肝癌患者的药物。然而，3个随机的III期临床试验证明了这些药物在不同患者群体中的有效性和安全性，这为医生提供了哪些患者群体可以从这些靶向治疗中获益更多的线索。此外，晚期HCC（肝癌）患者也可接受Nivolumab(纳武单抗)和Pembrolizumab (派姆单抗)治疗，免疫疗法也可用于某些患者人群，例如那些使用酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)索拉非尼或乐伐替尼进展迅速、对药物耐受性较差，或者不能接受三线治疗的患者。

在与TARGETED ONCOLOGY的一次采访中，胃肠内科肿瘤学家Goyal讨论了肝癌患者的一线和二线治疗方案，并分享了她对这些药物应该如何排序的看法。接下来我们一起来听听肿瘤学家Goyal是如何选择的。

TARGETED ONCOLOGY:我们有哪些治疗HCC（肝癌）的药物?

Goyal:目前已经有多种FDA批准的治疗肝癌的方案。第一线批准的两种药物是索拉非尼(Sorafenib)和乐伐替尼(Lenvatinib)。在二线，我们为甲胎蛋白(AFP)大于400ng /mL的患者提供Regorafenib(瑞戈非尼)、Cabozantinib(卡博替尼)和Ramucirumab(雷莫芦单抗)。还加速了对Nivolumab(纳武单抗)和Pembrolizumab(派姆单抗)的批准。

TARGETED ONCOLOGY:我们如何对这些制剂进行测序?

 

Goyal:有两种情况需要讨论。在一种情况下，患者在一线使用索拉非尼或乐伐替尼的单药TKI抑制剂。第二种情况是接受阿特珠单抗联合贝伐单抗。

对于第一种情况，我认为首先要有临床试验。我一直鼓励患者考虑进行临床试验，这样他们就有可能获得一些尚未获得FDA批准的药物，而且可能比FDA批准的药物更好。如果他们没有资格或不想参加临床试验，我想他们是否在TKI抑制剂上进展迅速，是否耐受性差，或者他们不太可能进行三线治疗。如果是这样的话，我更倾向于推荐单药PD-1抑制剂（如纳武单抗或派姆单抗）用于下一线治疗。

对于在一线治疗中接受阿特珠单抗和贝伐单抗的患者，某些患者已经接受了Atezolizumab（阿特珠单抗）治疗后单药免疫疗法可能不太有效，所以接下来的治疗中还有其他可用的药物。我总是鼓励这些患者在有条件的情况下考虑临床试验，并有资格参与临床试验，如果没有，我们可以考虑一线批准的药物，如索拉非尼或乐伐替尼，因为阿特珠单抗或贝伐单抗都不是TKI抑制剂。

如果患者确实需要治疗，Lenvatinib（乐伐替尼）是一个合理的选择，因为经过改良的RECIST（实体瘤反应评价标准）治疗的乐伐替尼的缓解率约为41%，而索拉非尼约为12%。如果患者有某些并发症，如无法控制的高血压，我更有可能让他们接受索拉非尼，因为乐伐替尼的高血压患者比例更高。我们通过观察不良事件来决定患者接下来应该进行哪一种治疗。

我考虑的另一件事是病人是否在接受贝伐珠单抗时，有VEGF（血管内皮生长因子）相关的并发症。当比较乐伐替尼和索拉非尼时，乐伐替尼是一种更强的VEGFR1/2/3 VEGF抑制剂。索拉非尼的VEGFR（血管内皮细胞生长因子受体）活性很小，所以要小心使用。但是我更倾向于推荐索拉非尼而不是乐伐替尼来治疗使用贝伐珠单抗之前的并发症。

TARGETED ONCOLOGY:在这种情况下，你如何在3种靶向治疗之间进行选择?

 

Goyal:在RESORCE试验中，即Regorafenib（瑞戈非尼）与安慰剂的III期试验中，患者必须在28天中，每天至少服用400毫克的索拉非尼（服用20天）。对于那些对索拉非尼有耐受性且服用效果良好的患者，接下来使用Regorafenib（瑞戈非尼）是一个合理的选择。

在REACH2试验中，Ramucirumab（雷莫芦单抗），用于AFP（甲胎蛋白）大于400的患者。如果某人的AFP（甲胎蛋白）值很高，这将是一个合理的选择。

在CELESTIAL试验中，即Cabozantinib（卡博替尼）与安慰剂的随机III期试验中，在之前接受索拉非尼治疗的患者中，他们可能已经接受了1或2种先前的治疗方案。该试验对索拉非尼耐受性或AFP（甲胎蛋白）没有任何要求，因此无论患者对索拉非尼或其甲胎蛋白的治疗效果如何，卡博替尼都是一种合理的选择。

但是，不论患者选择靶向疗法还是免疫疗法，还是应该根据自己的实际病情、进展速度、对药物的耐受情况去做出选择，而且治疗也需要阶梯性治疗，按照医生给出的建议科学服药，从而延长自己的生存时间和改善自己的生活质量。