路志正治脂肪肝
气血失调肝心痛 疏肝活络每求通 肝心痛作为心痛脏腑病机分类诊断的一个类证，首见于《灵枢・厥病》篇，其曰：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”指因肝(胆)功能失调影响于心所致的心痛，临床以心胸发作性疼痛，伴胸胁胀满，随情绪波动诱发和加重为特征。包括现代医学多种心绞痛综合征。
气血失调，血瘀痰阻 ①肝胆疏泄失常，气血失调，心脉不畅，是肝心痛的病机关键。心之血脉，运行血液于脉道，环流周身；肝藏血、主筋、司疏泄、调节血量、畅达气血，使心血充盛，心脉调畅。若七情过极，气机逆乱，则肝胆疏泄失常，进而影响到心，致心脉不畅，甚则心脉挛急，从而引发心痛。由于肝具有“体阴用阳”的生理特性，七情所致肝心痛的病理变化亦非一端。长期忧思抑郁，可使气机郁结，肝失疏泄，气滞络阻而心脉不畅。久则气滞血瘀，气郁痰凝，交阻心脉或郁久化热、痰热内扰，使心胆不宁。暴怒伤肝或肝郁化火，可致肝火冲心，热结血瘀，火迫脉急，心痛暴作。而“暴怒伤阴”，或阴虚阳亢之体，性急善怒，肝阳浮越，阳亢动风，或久伤七情，阴血暗耗，筋脉失养，风动脉挛，阴亏液涸而致脉道涩滞，瘀血内阻。②血瘀痰阻是肝心痛的病理环节。气血津液是脏腑功能活动的基础，气、血、津、液之间又有密不可分的生理病理联系。情志不舒、抑郁日久，则脾运失健，聚湿生痰，血瘀阻络；心肝火旺可炼液成痰，形成痰瘀互结的局面；病久阴亏气耗，液涸血涩，气虚血瘀，阳气虚衰，痰饮不化，皆可导致血瘀痰浊的形成，进而加重心脉不畅，导致肝心痛的发生发展。气血阴阳损伤是肝心痛久病不愈的结果，正虚邪恋，本虚标实是本病迁延不愈之关键所在。精神情志活动以五脏精气为基础，持续过度的情志刺激直接或间接耗伤精气，“精太用则竭，神过劳则惫”(《杂病广要》)。所以肝心痛，在长期情志所伤，迁延不愈的情况下，多见心肝阴血亏耗或心肝(胆)虚怯、气虚阳衰的病理特点。而心痛的病机关键是心脉不畅，血液瘀滞，不能充养于心，而气无化源，所谓“无阴则无气”(《素问》)，故病久必致心脏气阴耗伤。心气虚损，鼓血无力，肝胆气虚，疏泄不及，均可加重血瘀痰阻，促进心脉阻滞，使肝心痛日甚。故正虚邪恋，本虚标实是本病迁延不愈之关键。③肝心痛并发其他厥心痛的传变规律。肝心痛病人在其病变过程中，常并发肾心病、脾(胃)心病、肺心病等。其中以前二者出现率较高，说明肝心痛与五脏相关，制化胜复的病理生理机制，以及心肾水火既济，肝肾乙癸同源，心脾气血生化，肝脾生克胜复等生理病理联系，在肝心痛病变中有突出体现。
辨证要点 ①辨肝心痛性质。a.闷痛：多见于心肝郁结、气滞络阻证，或挟痰浊痹阻；隐痛而闷、劳累后易诱发，多属心气虚。b.灼痛：多见于心肝火旺、气火冲心证及阴虚内热证。c.刺痛、绞痛：多为久病入络，兼心脉瘀阻证。d.抽痛：多由风动脉挛所致，以心血肝阴不足，筋脉失养等情况为多见。②辨精神情志状态。情绪抑郁，多见于肝气郁结证。急躁易怒，可见于情志不遂、肝失疏泄、气逆冲心证，心肝火旺、气火冲心证，阴虚阳亢证；虚烦懊，见于心肝阴虚内热证。易惊善恐，见于胆郁痰扰，心(肝)胆虚怯证。忧郁喜悲，为心肝胆气虚或心肝血虚，心神失养的表现。③辨在气在血，阴阳盛衰，痰瘀兼挟，标本虚实。心胸闷痛，舌无瘀斑、紫暗征象，脉不结涩，为病在气分；心胸刺痛或久痛，舌质黯或有瘀斑紫气，脉结涩，为病在血分，心脉瘀滞。兼急躁易怒、眩晕耳鸣、头目胀痛、面色潮红、口干口苦等，为肝阳上亢之征。兼头晕目眩、神倦嗜卧、畏寒肢冷、心悸自汗，为心肝阳虚的表现。兼胸脘满闷，口黏口干痰涎，舌苔腻，乃挟痰浊之象。 劳累后易诱发心痛，多伴心悸气短自汗，眩晕目涩，懈怠喜卧，易惊善恐或抑郁寡欢，舌淡脉细弦弱，为心肝气(阴)血不足。④肝心痛四征。本病基本病机为肝胆疏泄失调，心脉不畅，本虚标实，故治疗原则不外调、补二义。心肝郁结，宜疏肝解郁；心肝火旺，宜清心泻肝；挟痰瘀，并用化痰、活血、通络；心肝阴虚，宜柔肝缓急；兼肝阳上亢，则合用平肝潜阳；心肝气虚阳衰，当益气、补肝、助阳。如病变累及他脏，合并肾心痛、脾(肾)心痛等，则宜根据脏腑生克承制关系，予以调治。
心肝郁结，气滞络阳
主症：心胸闷痛，情绪抑郁或急躁易怒，舌质红或微黯，苔薄白，脉沉弦或沉弦小数。
次症：胸胁胀满，喜太息，纳呆嗳气，心悸眠差，眩晕面青。
治法：疏肝解郁，和血通络。
方药：以柴胡疏肝散、旋覆花汤、金铃子散加减。柴胡12g，赤白芍各10g，炒枳壳10g，旋覆花(包)9g，红花6g，醋香附9g，郁金10g，合欢皮15g，远志6g，川楝子9g，醋元胡10g，甘草6g。
加减：肝旺气逆冲心，去红花，加石决明(先下)20g。肝胃不和，痰湿中阻，加半夏10g，厚朴10g。兼心气虚，见心悸汗出乏力者，加太子参12g，炒柏子仁12g。
心肝火旺，气火冲心
主症：心胸灼痛或闷痛或绞痛，烦躁易怒，舌尖红绛，苔黄燥，脉弦数。
次症：头晕胀痛，耳鸣如蝉，心悸失眠，口干口苦，口舌生疮，溲赤便秘。
治法：清心泄肝，理气通络。
方药：以黄连导赤汤、丹栀逍遥散化裁。黄连3～6g，炒栀子6g，丹皮10g，生地12g，赤白芍各10g，丹参12g，郁金10g，川楝子10g，柴胡10g，黄芩10g，珍珠母(先煎)20g，甘草6g。
加减：肝胆火盛，加龙胆草6～9g。气阴两虚，改沙参为太子参12g，五味子6g。痰浊内阻，加瓜蒌15g，竹茹9g。
心肝胆虚，脉急络阻
主症：心胸隐痛，或闷痛，或抽痛，劳累后亦易诱发，易惊善恐或忧郁喜悲，舌质黯，苔薄腻，脉沉弦小滑或细滑。
次症：心悸，气短，自汗，动则尤甚，眩晕目涩，懈怠嗜卧，夜寐多梦，纳呆，脘闷，胁胀，面色白。
治法：温胆宁心，缓急通络。
方药：以柴胡加龙骨牡蛎汤、补肝汤、甘麦大枣汤化裁。柴胡9g，太子参12～15g，当归10g，炒白芍12g，木瓜12g，炒枣仁12g，淮小麦20～30g，合欢皮15g，郁金10g，茯苓12g，龙牡(先煎)各20g，甘草6g。
加减：兼胆郁痰扰，加竹茹12g，枳壳10g；血虚生风，筋脉挛急，加天麻6g，白芍改为18g；瘀血阻络，加丹参12g，制山甲6g。
心肝阳虚，浊阴痹阻
主症：心胸闷痛，惊悸，多梦，头晕乏力，畏寒肢冷，舌淡体胖，苔白润，脉沉弦。
治法：温肝降逆，化浊宣痹。
方药：以吴茱萸汤合枳实薤白桂枝汤加减。柴胡10g，半夏10g，党参12g，桂枝9g，茯苓15g，薤白10g，枳壳10g，川芎9g，生姜6g，赤白芍各10g，炙草6g。
例1 患者，女，40岁。1989年9月29日初诊。主诉发作性右胸胁疼痛半年。开始因情绪波动诱发，经中医治疗而愈。平素性格急躁，从事个体经营，工作紧张，常遇事不遂。1天前无明显诱因胸胁作痛持续30分钟，伴胸闷喜太息，心悸烦乱，急躁易怒，少寐多梦，头晕恶心，纳差便调，舌淡红苔薄白，脉弦小滑。心电图示：ST-T缺血性改变。诊断：①中医：肝心痛。②西医：冠心病心绞痛。辨证：肝郁气逆冲心。治法：疏肝理气，通络止痛。处方： 柴胡12g，白芍10g，枳壳(炒)10g，甘草6g，旋覆花(包)12g，红花9g，川楝子10g，醋元胡12g，郁金10g，远志6g，夜交藤12g。
服药3剂，胸胁痛减，至第7剂心悸眠差、头晕恶心等症消失，但着急烦劳后胸胁疼痛偶作。继续守方加减服药6周，心胁疼痛消失，心电图复查大致正常，临床痊愈。
例2 患者，女，66岁。1989年10月30日初诊。主诉发作性胸闷胸痛3年。病情一直稳定。4天前因家务心情不快，劳动时突然发病，心悸胸憋，胸背彻痛，持续3～5分钟自行缓解，病时伴手足发凉，神疲乏力。刻诊尚头胀头晕，耳鸣烘热，心烦急躁，口舌生疮月余，口干纳少嘈杂，舌红苔薄白，脉弦细数，查血压：140/70 mm Hg。心电图：运动试验ST-T改变阳性。诊断：①中医：肝心痛。②西医：冠心病心绞痛。辨证：心肝阴虚，虚火扰心。治法：养阴柔肝，清心宁神。处方：沙参15g，麦冬10g，枸杞10g，赤白芍各10g，生地12g，川楝子10g，郁金12g，丹参15g，炒柏子仁15g，钩藤(后下)12g，玫瑰花10g，谷麦芽各12g。
服药5剂，胸闷好转，胸背痛发作减少，头晕头胀、耳鸣心烦减轻，惟心悸乏力明显，舌质暗红，苔黄腻，脉细弦小弱。上方去生地、沙参，加太子参10g，五味子6g，竹茹10g，继服5剂，心悸气短好转，舌淡红苔薄黄，脉稍有神。守方治疗月余，胸背痛消失，诸症改善，心电图大致正常，临床基本痊愈。
例3 患者，女，49岁。1989年4月13日初诊。患“冠心病”3年。近1个月因工作不遂，情志抑郁，常感胸闷，心痛发作加重。多于黎明前发作，伴心悸、气短，面自汗，胸闷喜太息，虚烦懊，多梦易惊，头晕目涩，倦怠嗜卧，纳呆脘痞，大便不畅，口黏，舌暗滞苔薄腻，脉细弦尺弱。心电图：运动试验阳性。诊断：①中医：肝心痛。②西医：冠心病心绞痛。辨证：心胆(肝)气虚，阴血不足，兼气郁痰阻。治法：益气养心，疏肝宁胆，佐以化痰。处方：太子参12g，当归10g，白芍10g，百合10g，淮小麦30g，夜交藤15g，合欢皮15g，柴胡9g，郁金10g，竹茹12g，醋香附10g，龙牡(先煎)各20g。
服药5剂后，心痛发作时间 延迟，继服3剂，心痛发作控制，心悸自汗、心烦易惊、头晕眼涩诸症好转。守方治疗6周，心绞痛未再发作，体力增加，精神改善。惟晨起偶觉心悸而烦，眩晕目涩，继投天王补心丹、杞菊地黄丸、逍遥丸等善后调理，1个月而安。
例4 患者，女，43岁。主诉：胸闷气短5年，心前区发作性疼痛1年。患者于5年前，因姐姐病逝，过度悲伤，开始出现心悸胸憋，严重失眠。性格逐渐抑郁沉闷，多疑善感，常急躁焦虑，每于情志刺激或月经前后病情加重，1年前开始出现发作性心胸刺痛或抽痛，放射至后背及左肩臂，痛发时伴心悸汗出，手足冷麻，惊恐紧张，肢体颤抖，发作1～2次/日，每于情志刺激、劳累及夜间睡眠时发作。平时伴有胸闷喜太息，胁腹胀满，胃有振水声，恶心嗳气，大便不畅，眩晕心悸，失眠多梦，神疲乏力，面青怕冷，舌淡暗苔白润，脉沉弦。心电图：前侧壁ST-T缺血性改变。诊断：①中医：肝心痛。②西医：冠心病心绞痛。辨证：心肝(胆)阳虚，气滞饮逆。治法：益气通阳，疏肝利胆。处方：柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，桂枝9g，赤白芍各10g，川芎9g，五味子6g，茯苓15g。
守方治疗1.5个月，心绞痛发作明显减少，1周偶尔发作1次，精神体力转佳，胸闷、胁胀、嗳气、眩晕心悸诸症减轻或消失，心电图示ST-T稍有改善，但未达正常，病情好转而出院调养。