第四课 疫情下哀伤辅导的原则、过程与技术（文字稿）| 哀伤辅导
“面对新冠肺炎疫情，如何应对哀伤”第一期课堂
第四课 疫情下哀伤辅导的原则、过程和技术
讲师：程明明
时间：2月23日20点-21点
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首先，欢迎今天来听课的朋友们，也非常感谢中国社工教育协会、武汉大学和华中科技大学以及相关单位促成了这次哀伤辅导的课程。我是程明明，来自上海大学社会学院。
疫情牵动着每个人的心，我们这期课程主要是关怀在疫情中失去家人的朋友们，我们希望提供专业的方法，帮助他们认识哀伤、接纳哀伤，重新调整自己，以适应新的生活。
同时我们更想为正奋战在一线的志愿者提供专业助人的参考，这是我们举办这次课程的一个初衷。我在想今天课程设计的时候，更多的是想以一次overview的形式展开，也就是说，通过这个课程我们可以了解整个哀伤辅导的一个全貌。
在一线的志愿者首先要了解哀伤辅导的一般性相关知识，再结合此次疫情中哀伤辅导的一些特殊的情况，形成后续开展哀伤辅导的服务框架。
一
哀伤的概述
01
疾病进程的照护与哀伤
哀伤，它其实是伴随着疾病，衰老，还有死亡进程开始的。那么在这张图上我们可以看到这个疾病的进程，首先是确诊，然后是疾病的进展，然后到末期，然后再到死亡，然后还有一个哀伤期这几个部分。
在这个图里面，我特别想跟大家分享，就是安宁疗护就是通过多维度的评估与干预措施为临终者及其家人提供专业帮助，其目的在于提高临终病人的生命质量，而非延长其生存时间。
从2017年开始，我们国家卫健委把临终关怀定义为安宁疗护，也就是后面课程中里面出现的安宁疗护，其实就是指的临终关怀这个词。
从2012年开始，上海市政府在社区推行了安宁疗护，也就是临终关怀。从那个时候开始，我带着我的研究生进入到了临终关怀的病房，然后为生命末期的患者和家属开展安宁疗护和哀伤辅导的实务与研究。
从这张图上我们可以看出，哀伤辅导是在安宁疗护，也就是临终关怀阶段结束后所提供的一个专业服务，是安宁疗护的一个延续的阶段，也必定会受到安宁疗护阶段里面的一些因素的影响。
我们现在所倡导的安宁疗护，也会把哀伤辅导纳入进来。从这张图上我们也可以看到，哀伤辅导他不是一个独立的阶段，而是跟整个的疾病临终死亡等这些议题是非常密切相关的，而且是一个连续的整体。
但问题是，我们这一次的疫情是非常特别的，有很多特殊的情况出现。实际上疾病和死亡这个过程是比较缓慢的去推进的，这次疫情却是一种突发的爆发式的，是毫无准备的。
亲人对于逝者的临终阶段，也就是安宁疗护阶段还没有进行一个及时的关怀。比如说，在疫情当中因为传染病，医院的病人会被隔离，那么在隔离的状况下，患者去世就没办法去完成这样的临终关怀，其家人也还有很多的未尽的事宜，即便是在家里面，亲人在很短时间离世了，在这么短的时间内很多事情都没有来得及处理。
我们后面会提到“四道人生”，它是在临终关怀中比较重要的部分，就是道爱、道歉、道谢、道别这四道人生，这些部分都没有处理或者没有处理完，很快就离世了，所以说在这样的一个疫情下，哀伤它是一种突发的，而且情况非常的复杂，在某种程度上它也是带有一定的创伤性的。
创伤和悲伤或者是跟哀伤是有很多共同的特征的。有学者提出了三种可能：一是没有丧亲的创伤；二是是没有创伤的丧亲，这都比较容易理解。三是创伤性的丧亲，从排列上也可以看得出，有创伤性的丧亲，它是最为严重的一类。
当下，我们的疫情发生的时候，亲人在这种烈性的传染病传染期间，在短时间突然的没有预期的死亡，丧亲者自身又面临多重危机感，这对于丧亲者的心理无疑带来了某种程度上的创伤。
在疫情当中，大部分情况下都是创伤性的丧亲，所以随着疫情的进展，死亡数据的增加，哀伤辅导显得特别重要。
这是今天我截的一个图，里面有死亡的数据，到今天是2445例，我们看到的不只是一个冷冰冰的数字，而是一个个正在经历哀伤，需要被关怀的家庭。
对于创伤和哀伤同时而来的这种情况，大多数的专家还是认为在处理这种悲伤的情况之前，先处理创伤的症状。
02
哀伤的基本概念与元素
我们还是再回到哀伤的议题中来，什么是哀伤？因为之前也有课在涉及到这些定义，所以我就不再展开讲。
在英文里面其实有4个比较关键的词，如果你有兴趣做哀伤辅导领域的相关工作，那么这4个关键词要特别重视起来，一个是loss，也就是丧失，事件发生之后随之而来的就是哀伤bereavement，英文如果翻译过来的话，应该是丧亲。整个哀伤这个词可以分成两个部分，一个是悲伤，叫grief，另外的一个部分是哀伤，mourning。
这两个部分其实有交叉，但是也处理着不同的任务，悲伤更多的是一种情绪和情感的表达，而哀悼是表现在一些行为上，但是这两个部分不是绝对的，不是完全分开的。
通常情况下，我们会把哀伤作为丧亲发生以后，丧亲者在多个层面所表现出来的一个整体的状况来看，当然哀伤它会有一定时间上的持续和强度上的不同。
有一些学者的研究显示，大约有40%的哀伤者、丧亲者在丧亲后一个月内符合重症抑郁的标准，大约有15%的人在丧亲一年后还符合重症抑郁的标准。
由此可见，对于哀伤的处理干预得越早越好。
03
丧亲反应的轨迹
通过哀伤反应的轨迹这张图，它可以传递给我们助人者很多的信息，助人者进行哀伤辅导的时候，需要对丧亲者做整体性的动态的评估，整体性强调的是系统的评估，动态强调的是哀伤反应在不同的时间轴上的评估，这为我们开展进一步的哀伤辅导提供有效的参考。上图带传达的更多信息是：
1.哀伤是因人而异的。不同的人有不同的哀伤的过程。
2.哀伤的平复需要一个时间的过程；不可是一步到位，在不同时间轴上有不同的表现。
3.部分哀伤可通过自我疗愈完成适应过程，部分哀伤需要进行专业的心理或药物的干预；
哀伤反应轨迹其实还是可以给我们传递疫情之下对哀伤辅导的需求特点
1.首先需要处理急性的、创伤性的哀伤
2.提供一种持续性的哀伤辅导支持。这种支持不仅仅是针对丧亲的个人，而更应该是针对家庭，包括预防性的工作的开展和持续的提供干预的服务
04
哀伤经历的过程
哀伤经历的过程：
阶段一，震惊与麻木。震惊的目瞪口呆，感觉遭到了重击，以至于短时间内不能感知其他事情。丧亲者会觉得丧失是不真实的且无法接受，也会产生生理上症状，如不能正常饮食，头脑不清。
阶段二，思念与寻找。丧亲者试图将逝去的人还原回来。他们意识到了自己生命中由于丧亲者给他们留下的“空隙”，也失去了包括丧亲者自己在内的想象中的未来。此时，丧亲者试图填补这个“空隙”，权力寻找逝者的一切。他们会苦苦思念，渴望逝者回到身边，依旧按照原来的生活来过，这种感觉“像针扎一样”。
阶段三，绝望与混乱。当丧亲者觉得无法让时光倒流，会有一种无能为力的感觉。面对丧亲后生活中的现实问题和困难，丧亲者根本无法集中精力考虑，显得无所适从，他们在痛苦的挣扎中前行，伴随着无助、绝望、愤怒和质疑。
阶段四，重组与平复。将生活的一个个细节拾起，重新组织起来。生活与以前再也不一样了。丧亲者不得不开始没有对方的新的生活。
了解哀伤的历程，助人者就可根据各阶段对应的内容去做辅导的方案。
05
影响悲伤程度的因素与疫情中哀伤的高风险筛查
了解悲伤是由哪些因素影响的？这对助人者评估悲伤，有针对性地开展哀伤疗愈有重要意义。
1.与逝者的亲密程度。依附关系的强度、依附关系的安全度、爱恨冲突的关系、与逝者的冲突、依赖关系。
2.逝者是在怎样的情况下去世的，以及当时亲人的状况怎样。地理位置的远近；突然或不预期的死亡；暴力或有创伤的死亡；多重失落、可预防的死亡；不明确的死亡；被污名化的死亡。
3.丧亲者从过往经历中学习到的应对类似事件的技巧。
4.丧亲者在经历悲伤的时候能够得到家人及社会上的帮助与支持。支持满意度、社会角色参与、宗教资源和种族支持。
5.人格变数。年龄和性别；因应状态（问题解决方式的因应、主动的情绪因应、逃避式的情绪因应）；依附风格（安全的依附风格、不安全的依附风格）；认知风格；自我力量：自尊和自我效能；假设世界：信仰和价值。
那么为什么要了解哀伤的程度、它的影响因素？因为在这个部分如果我们会有更多的了解，那么我们就在疫情之下要去识别那些需要关注的那些高危的丧亲者，也就是我们需要有一些筛查的评估的指标。
疫情之下识别需要特别关注的高位丧亲者的筛查评估指标:
1.有年幼的小孩：多者。多个年龄较小的小孩。
2.社会阶层：低者。
3.就业状况：失业或就业状况不稳定者。
4.愤怒程度：高者。
5.归咎他人程度：高者。将死亡的事件归咎于外在的因素。
6.自责程度：高者。认为这个事件是因自己导致的。
7.目前缺乏其他关系者。缺少社会支持。
8.调试评估结果认为需要协助者。
疫情之下，加剧哀伤的因素（高危险群筛查评估参考）——此次疫情需要特别关注的
突发丧亲事件：此次疫情基本上都属于此类，短时间罹患传染病离世；
经历多重丧失：一个家庭里多个亲人离世，注意除此之外引起的其他丧失，例如离婚、分手；
不可控的死亡情境：丧亲者不能控制的情境，例如没法去隔离病房探望，亲人去世后很快被火化，甚至没法看最后一眼；
丧亲者自己同样正在受到死亡威胁：亲人去世，丧亲者自己也是疑似或者确诊病例；
对逝者临终关怀的需求未被满足：临终关怀可以降低哀伤辅导的需求，但此次疫情没有时间完成这部分需求；
丧亲者仍需战斗在抗疫一线（特殊人群）：例如医护人员、社区、警务人员等；
家庭与社会支持不足：例如家庭里多人隔离；
特殊丧亲者：比如残疾人、未成年人等；
二
疫情下哀伤辅导的原则
01
哀伤辅导的一般原则
帮助丧亲者体认失落
1.帮助丧亲者界定与表达感情
2.让丧亲者无拘无束的哭泣：让他的情绪得到宣泄；
3.加强丧亲者独立生活的能力：原来是两个人或者更多人一起生活，现在可能是一个人去适应新生活，就要培养他独立生活的能力；
4.阐明正常的“哀伤”行为：哀伤行为正常化；
5.持续的支持：对于此次疫情，非常非常重要；
6.允许丧亲者在哀伤中有个别的差异：每个人的情况是不一样的，允许每个人都有各自的情况；
7.评估转介的需求：如果有想转介到不同地方，可能就要去进行评估。
02
针对此次疫情下哀伤辅导的特殊原则
1.优先处理急性哀伤或创伤性哀伤呈现出来的情绪问题：首要事情；
2.动态评估哀伤的程度与需求：例如从急性转到整合性的部分时，哀伤程度与需求的变化；
3.协助丧亲者完成逝者临终时的未尽事宜：目前葬礼这种哀悼方式都不能实现，在某种程度上增加了哀伤度；
4.识别潜在有服务需求的丧亲者（预防性）：哀伤辅导也有预防的功能，很多情况下国人不愿意把悲伤情绪讲出来，也不愿意求助，而是把悲伤放在心里。因此对于之前讲的高危险群的丧亲者，我们需要和他们建立联系。
他们可能在危机中，处在麻木的阶段，或者忙于处理其他事务，不一定觉得自己需要哀伤辅导或者服务，但我们需要提供哀伤辅导的途径，当疫情退去或是需要面对自己哀伤，需要哀伤辅导时，我们就可以把服务跟上；
5.提高哀伤辅导服务的可及性： 在国外哀伤辅导比较成熟，当哀伤浮现并成为生活羁绊时，人们能够去求助心理医生，因此国外较少提及服务的可及性。
但国内的心理咨询相对国外没有那么成熟，国人在哀伤或者死亡时很少公开谈论或者主动求助，这就增加了后期展开哀伤辅导的难度。
03
疫情下开展哀伤辅导的相关要素
开始时间：急性或创伤性哀伤期
地点：在线（网络或电话）更为合适
谁需要接受哀伤辅导：主动求助的丧亲者、潜在的需求者
04
疫情下作为一线助人者可以做的（简要流程）
第一是综合性评估（看丧亲者处在怎样的应急水平上）首先进行哀伤的风险性评估（危机与自杀、抑郁、焦虑）——对于自杀评估，针对目前简单常用的方式是问对方两周之内有没有自杀的想法，企图和行为。
第二是哀伤辅导的需求评估，案主是不是自己要求助的，他在哪些地方需要哀伤辅导，另外我们需要去评估哪些是潜在的、高风险因素，接下来怎么样去链接资源，可以在后续有跟进的提供服务。
第二步是评估自己协助处理哀伤的能力，首先是自己的专业胜任力，自己有没有能力去做这些，比如说危机或者自杀的干预等等，然后再是你自己的时间、精力，是否有专业的督导给到你专业的支持。
第三步有进一步的处置，包括开案或是转介专业人士或机构，如果你自己觉得可以，那么你自己就可以开案，如果说你觉得有一些困难，你可以转介给专业的人士或者专业的机构。
此外，现在一线的志愿者朋友们，可以提供相关的社会支持或资源链接，这是当下疫情中最有可能和对案主是非常重要和需要的部分。
三
哀伤辅导的过程
01
Worden任务取向的哀伤辅导模式
基于任务取向的理论，整个哀伤过程有一个辅导模式，第一，帮助他接受失落的事实，这个事情已经发生了，增加它的现实感。
第二，处理哀伤的痛苦，怎么样去表达？怎么样接受自己这种悲伤的情绪、情感。
第三，适应一个没有逝者的世界，这个部分也是比较难的，怎么样去帮助他去调试现有的生活，以适应一种新的生活状态。
最后，在参与新生活中找到一个和逝者永恒的连结，这也是哀伤辅导的比较关键的部分，鼓励丧亲者向逝者告别，以健康的方式，坦然重新将情感投注在一种新的关系中。
这四个任务也构成了接下来哀伤辅导一些任务和要点，从表格中大家会比较容易看到，在每一个任务里面我们的目标是什么？任务是什么？我们重要的部分在哪里？
02
哀伤辅导的过程——临床服务的标准
对于哀伤辅导有标准化的流程，除了要知道哀伤辅导的几个理论阶段外，从专业临床服务角度，我们可利用个案、小组（团体）的方式来进行辅导。
民政部有个案工作（MZ/T094-2017）和小组工作（MZ/T095-2017）的标准，大家可以去参考民政部的官方网站，依照标准流程开展。
四
疫情下哀伤辅导的相关技术
01
急性哀伤、创伤性哀伤以及危机干预技术
（第一讲以及后期课程会有，这里略过）
02
一般心理辅导与咨询技术
包括积极倾听、反应与澄清、具体化技术、自我表露、共情、面质等
03
哀伤辅导常用的疗法与技术
1.正念训练，现在用的比较多。正念训练对经历创伤性哀伤或复杂性哀伤的丧亲者是有益的，也就是疫情后的人群（但对于刚经历创伤哀伤的人而言，安全感的建立更重要，所以其他的方法更合适他们）。
第一步先要建立安全感，这是首要任务，然后再推行这一项技术。正念训练帮助丧亲者接纳和面对哀伤，重新与自己的日常生活建立联结，不断延展自己的注意力，并能创造一个身心放松的空间。
还有一些核心的技术，这里大家看到的是“西拉哀伤模型”，在做正念的时候，从自我焦点转移到他人的焦点，第一是与哀伤同在，第二是不与哀伤抗争，第三是带着哀伤行动，在这几个步骤下有不同的干预要点，练习的方式非常具体，如果能够掌握，也可以根据具体的情况去调试这样的练习的方式。
2.认知重建，主要是认知行为疗法和理性情绪疗法，也就是ABC理论。认知行为疗法中，案主很多和哀伤相关的看法都是非理性的，如果我们能够帮助他们通过认知的重建，把这些非理性的去掉，替代成理性对待哀伤的看法，对生活的看法，那么这些哀伤的程度就会降低。
3 叙事疗法，现在叙事医学也不断在医疗的领域推进，包括心理学和心理辅导。
4. 意义疗法，由弗兰克尔提出来意义治疗，“意义疗法特别适合于因各种原因而出现抑郁、空虚、迷惘、绝望的就诊者。” 我之前做了很多年的自杀预防的研究，我个人认为意义疗法在哀伤辅导中特别有用。对于自杀或者创伤的事件来说，这个事件发生的时候多数人就会想一个问题，就是我现在活着的意义是什么？我想活下去的意义是什么？我为什么要活着？
再就是对于这个意义的寻找，在经历创伤以后是非常重要的。在心理学里面意义有两个层面，一个是生命意义的感觉，我们对意义的感受是有程度的，另一个是意义的来源，这个意义从哪里来？
最为重要的是助人者在辅导的过程当中，要帮助这些丧亲者，从与家人度过的那些点滴中，挖掘出生活的意义，同时也帮助他们导向其他重要意义的来源，不仅仅只是聚焦在与亲人的关系上面，还有更多可以挖掘的意义，以充实它整体意义的系统。意义治疗对哀伤的疗愈是非常有效的。
还有一些哀伤治疗的技术，在《哀伤治疗——陪伴丧亲者走过幽谷之路》这本书里面都用作哀伤治疗的技术，现在在这里把它归纳了接近20条，每一个都比较具体，比如情绪调节下面可能有5-6种具体情绪调节的技术。
如果大家有兴趣，可以找来这本书，仔细去看一下这些具体的技术可以怎么用。
04
关于技术使用的几点提示
1.任何辅导或治疗都建立在对人类的人格和行为理论的充分的了解上，而不仅仅只是一套技巧。
2.无论哪一种技术的使用，其前提都是良好关系的建立，没有跟案主这种良好关系的建立，任何技术都是苍白的。
3.无论哪一种技术都不是绝对的，应该根据具体的哀伤情景而做出相应的调整。
4.不要太期待技术可以解决一切问题，重要的是如何从技术中超脱出来。
当我们真正在面对一个case的时候，不用一直都在搜索枯肠的想接下来我到底用什么样的技术？
我接下来是用倾听还是用反应，还是澄清等等，如果你总是把技术浮在意识层面，可能会把其他重要的信息丢掉，所以在很多真实的情况下，对案主的积极关注，耐心倾听这两点，对你现在开展的这些辅导或者治疗发挥重要的意义。这是开展任何一种行径的case一个重要的前提。
五
其他提示要点
1.丧亲和哀伤的服务应该对患者与家属服务需求评估后再开展，最好是有专业的方法。
2.每个人的经历和悲伤不同，处理悲伤的方式也因人而异。
3.哀伤是丧亲后的一种正常的反应，但是处理不好则会发展成心理的障碍。
4.哀伤和丧亲的过程是一个长期的过程，有一个个体和文化可变的时间线，即前面提到的时间轴。
5.哀伤关怀助人者应该具有文化敏感性，把临终风俗、丧葬文化等要素要纳入考量。
6.提供哀伤关怀的助人者，需要接受督导、专业支持和继续教育。
导师介绍
程明明老师
主题：
疫情下哀伤辅导的原则、过程与技术
疫情之下死亡焦虑的识别、评估与应对
课程时间：2月23日、3月2日 20:00开始
课程时长：40min
个人简介：上海大学社会学院社会工作系副主任、副教授，博士生导师、安宁疗护与医务社工研究中心负责人，清华大学-美国加州大学伯克利分校心理系联合培养博士，中国生命关怀协会临终关怀社会工作专委会副主任委员兼秘书长，中国社工教育协会医务社工专委会理事，中国心理卫生协会团体心理辅导与治疗专委会委员，中国医院协会医务社工与志愿服务专委会委员，上海市社区卫生协会安宁疗护专委会委员，出版专著《积极意义与生命教育：理论、测量与实务》。
第五课听课二维码（2020年2月25日21:00）
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原文文稿整理人：陈美言、郑先令、高颖、李琳、李春燕、朱佳成
原文编辑：侯思怡