【病例报告】房颤导管消融致迟发性肺静脉狭窄一例
患者男，52岁。因'左侧胸痛1个月，咳嗽、间断咯血2周'于2014年8月21日入院。患者1个月前无明显诱因出现左侧胸部锐痛不适，胸痛在咳嗽或运动后明显，无胸闷、咳嗽、咳痰及发热等。X线胸片示双肺未见明显异常，心电图示'T波改变'，心肌酶谱、D–二聚体均正常，给予'中药外敷'(具体不详)后胸痛有所缓解，但左侧胸痛始终存在，未进一步诊治。入院前2周患者出现小口咯血，伴轻咳，且左侧胸痛有所加重，2014年8月20日就诊呼吸科，胸部CT检查见左上肺散在斑片影及磨玻璃样改变，纵隔淋巴结无肿大(图1)，拟以'左侧肺炎'收住院。患者自发病以来，无明显发热、盗汗，无明显胸闷、气喘，食欲睡眠可，大小便正常。既往有'高血压'病史7年，规则降压治疗，血压控制良好。有'阵发性房颤'病史10余年，近年来发作频繁，发作时头晕、胸闷不适，于2013年1月在我院心内科行导管射频消融(采用环肺静脉电隔离术)，因房颤复发，于2014年1月再次行导管消融术(术式同前次)，术后房颤消失，华法林钠常规抗凝治疗3个月后停药。否认急慢性传染病史及家族遗传病史。入院体检无阳性发现。入院后给予哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染治疗，同时继续完善相关检查：血尿粪三大常规、ESR、C反应蛋白、D–二聚体、肿瘤标志物、肝肾功能、凝血功能及风湿免疫系统等检测均在正常范围。多次痰培养和痰抗酸杆菌检测阴性。心脏超声未见异常。经积极抗感染治疗患者左侧胸痛未见好转，仍小口咯血。2014年8月27日复查胸部CT可见左上肺病灶较1周前明显增多、增浓，部分病灶融合呈较大范围之团片状，左下肺亦出现少量斑片状影，左侧胸腔少量积液(图2)。复查血常规、C反应蛋白仍正常，遂停止抗感染治疗。为排除肺结核，继续查痰抗酸杆菌仍阴性；为排除真菌感染，查1，3–β–D葡聚糖(G试验)、乳胶凝集试验阴性；为排除血管炎，复查抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗肾小球基底膜抗体阴性；为排除肺动脉栓塞，复查D–二聚体正常、下肢静脉多普勒超声检查未见血栓形成、心脏超声肺动脉压无增高。考虑患者先后有2次环肺静脉电隔离治疗房颤病史，最后一次导管消融在症状出现前6个月，此次发病是否与导管消融相关？是否存在术后肺静脉狭窄而致肺淤血？2014年9月1日行多层螺旋CT肺血管造影：肺动静脉双期相扫描，肺动脉相未见异常，肺静脉相示左肺上叶静脉闭塞(左上肺静脉造影剂不能充盈)，左下肺静脉分支轻度狭窄，右侧上、下肺静脉充盈良好(图3，图4)。'医源性肺静脉狭窄'的诊断可以确立。因房颤导管消融术后'迟发性肺静脉狭窄'相对少见，多数学者认为其尚缺乏理想的治疗手段。现有的治疗方法包括介入治疗和外科手术均存在一定的缺陷和风险，且患者胸痛、咯血无明显加重，经慎重考虑后决定暂不行介入和手术治疗。考虑狭窄或闭塞的肺静脉内有血栓形成可能，给予华法林钠抗凝治疗。观察、治疗1个月，患者仍有左胸隐痛，时有痰血，复查胸部CT左上肺病灶较前部分吸收，左下肺斑片影及左侧少量胸腔积液消失。目前仍继续抗凝治疗，动态随访观察。
图1 2014年8月20日CT平扫肺窗轴位图示左上肺渗出病灶，周围见磨玻璃晕征
图2 2014年8月27日CT平扫肺窗轴位图示，抗感染治疗1周后复查，左上肺渗出病灶较前增多增浓，融合成较大团片状
图3 2014年9月1日CT肺血管造影静脉期冠状位MIP图示，左上肺静脉不显影(上箭头为左上肺静脉开口处闭塞)，左上肺静脉各分支内无对比剂充盈；左下肺静脉分支局限性狭窄(下箭头所示)
图4 2014年9月1日CT肺血管造影静脉期VR背面视图示左上肺静脉不显影(箭头所示)
讨论
环肺静脉电隔离术已经成为当今治疗房颤的主要方法，肺静脉狭窄是该治疗最主要的并发症之一[1,2]。肺静脉狭窄在术后第1周进展最快；其次是术后3个月内；术后半年出现的迟发性肺静脉狭窄较少见[3,4,5,6]。临床极易漏诊、误诊。本例患者以胸痛、咯血为首发症状，胸部影像学表现左上肺大片斑片影及磨玻璃影，就诊于呼吸科，临床医生首先考虑：(1)感染性疾病；(2)常见疾病；(3)本科疾病。初诊'左上肺炎'，抗感染治疗1周症状未见缓解，左上肺渗出性病灶反而增多、增浓。进一步详询病史，患者因房颤曾2次施行导管消融术，最后一次在症状出现前6个月，左肺病灶是否与此有关？入院第10天行多层螺旋CT肺血管造影检查明确诊断'左肺静脉狭窄'。该诊断足以解释患者的所有症状及影像学表现和治疗中的困惑：左上肺斑片影及磨玻璃影为左上肺静脉闭塞后肺淤血所致，抗感染治疗无效。本例患者的诊断经验和教训是：(1)完整的病史采集给正确诊断提供了重要线索；(2)正确的诊断应能解释患者的所有临床表现及治疗反应；(3)选择合适的检查方法是确立诊断的关键之一。
导管消融肺静脉狭窄的机制与诊断：因阵发性房颤的发生均为局灶性快速激动机制，绝大多数存在于肺静脉，故肺静脉消融成为当前治疗房颤的重要方法，导管消融后肺静脉狭窄发生的两个关键因素为高温度(>50 ℃)消融和消融部位过深[7]。也有文献报道狭窄出现与消融的次数有一定关系，Packer等[8]报道了23例严重的肺静脉狭窄病例，其中52%的患者因房颤复发进行了2次消融，22%的患者进行了3次消融，而本例患者恰恰也因房颤行2次射频消融。早期消融的病例，肺静脉狭窄的发生率可高达28%，随着肺静脉电隔离技术方法学的成熟和经验的增加，近年来肺静脉狭窄的发生率已明显下降，一般为5%～8%[5]，但随之而来也导致了临床医生对其重视度下降及认识不足。诊断肺静脉狭窄的方法有螺旋增强CT、MRI造影及肺部同位素扫描等无创性检查，金标准是肺静脉造影，但属于创伤性检查，若患者准备行介入治疗则可选用。CT肺血管造影不但可用于诊断肺动脉疾病，延迟扫描后还可以清楚显示各肺静脉，是评价和诊断肺静脉狭窄及其严重程度的重要无创性检查方法[9]
肺静脉狭窄因药物治疗无效，通常采用介入治疗，包括球囊扩张、支架置入等，术后均有肺静脉血流改善。尽管血管介入治疗在短期内有显著疗效，但手术时可能出现出血、肺静脉撕裂、脑栓塞等严重并发症。同时近期研究结果显示患者再狭窄率较高，需要反复多次介入治疗。鉴于肺静脉狭窄可能对患者造成严重后果，且目前治疗效果不理想，因此肺静脉狭窄预防就显得尤其重要。在房颤导管消融过程中降低消融温度和能量，应用冷冻治疗，减少消融次数，缩短脉冲持续时间，可减少肺静脉狭窄的发生。
肺静脉狭窄患者通常首先就诊于呼吸内科，容易误诊为肺部疾病，盲目进行支气管镜检查可引起致命性大咯血，对此应引起高度注意。提高对射频消融术后肺静脉狭窄的认识是正确诊断的前提，如患者既往有房颤射频消融病史，术后出现胸痛、咯血、肺部影像学表现多发的渗出性病灶而正规抗感染治疗无效，应高度警惕本病的可能，及时行CT肺血管造影或肺静脉造影检查以明确诊断。
参考文献
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