第一节　诊治腰痛的临床体会  李配富;重庆肿瘤医院中医

第一节　现代中医诊治腰痛的临床体会

腰痛是指以腰部疼痛为主要症状的疾病，可表现在腰的一侧或两侧，或腰骶部。中医所指的腰痛，与西医所称的许多疾病相关，如腰部肌肉风湿、腰肌劳损、腰椎退行性变、腰椎间盘突出、脊椎或脊髓病变、泌尿生殖系疾患、腰部外伤、急性肾炎、急性肾衰、慢性肾炎、慢性肾衰、肾结核、肾肿瘤等疾病，均可引起腰痛。传统中医诊治腰痛的方法很多，但疗效多不理想，故有“病人腰痛，医生头痛”之说。其以疏肝补肾之法论治而屡获奇效，实不多见。兹以立足于临床的现代中医，浅谈自拟疏肝补肾汤治疗腰痛的临床体会。

一、传统中医理论对腰痛病因病机的认识

传统中医学因无活体“窥息”，故在不打开活体黑箱的基础上，以“整体象揣融哲”自然观为指导，以“外象”为先导的“整体象揣研究”方法，将诊察到的活体“外象”与自然界相应变化的现象和规律紧密联系，与在活体上未见粗浅解剖的“剖息”相联想，以有阴阳五行学说的中华文化“天人合一、以外应内”地诠释，描绘出与“外象”相应相等的“揣息”，并以阴阳五行为源头进行多系统的“整体功能分类”。在此基础上，再以“外象”与相应相等的“揣息”作为基本信息，并以此驾驭中药治疗腰痛的临床应用。

传统中医认为，腰为肾之府，腰痛与肾的关系最为密切。《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《黄帝内经》还根据经络阐述了太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴、蹻脉、维脉等各条经脉为病，均可以出现腰痛病。

肝血有赖于肾精的滋养，肾精又不断地得到肝血所化之精的填充，精与血是相互资生的，所以有“肝肾同源、精血同源”之说。肾藏精主骨、为水为母，肝藏血主筋、为木为子。筋着于骨，水生木；精血不足、肾虚肝亏、母病及子，筋骨失于濡养，是腰痛的病因病机之本；客犯风寒湿热之邪，遏阻经脉，或气滞血瘀，是腰痛的病因病机之标。

二、现代中医诊治腰痛所汲取的相关窥息

现代西医因有活体“窥息”，故在打开与不打开整体黑箱的基础上，在“分解息象用哲”自然观指导下，以“解剖”为先导的“分解息象研究”方法，将人体“剖息”与相应不相等的“窥息”及“外象”相印证，以无阴阳五行学说的西方文化“人天相关、以内应外”地进行诠释，其所指腰痛的许多疾病，均与传统中医所指的腰痛相关联。现代西医对腰痛辅助检查的许多客观信息，可作为现代中医诊治腰痛相关的活体“窥息”。

例如，现代西医对肾结核、恶性肿瘤、尿路结石、腰椎骨质增生等辅助检查的“客观信息”，既可作为现代中医诊辨腰痛在“外象”辨证层次上的“窥息”，也可辨动地运用“窥息”而作为选方遣药的客观依据。具体而言，依据肾结核的“窥息”，就可以指导抗结核中药的应用；依据察见癌细胞的“窥息”，就可以指导抗癌中药的应用；依据尿路结石的“窥息”，就可以指导中医对利湿排石中药的应用；依据腰椎骨质增生的“窥息”，就可以指导中医对强腰壮骨中药的应用。由此可见，现代中医治疗腰痛的优越性，是不可否认的。

三、治疗腰痛之疏肝补肾汤的组方与应用

现代中医以“整体象息思维”为特色的理论，立足对腰痛病因病机的认识，以及在临床上所获得的初步疗效，并在此基础上汲取相关的活体“窥息”，以泻子补母立法而自拟疏肝补肾汤的理论依据。自拟

疏肝补肾汤药物组成：

柴胡、香附、白芍、玄胡、独活、川断、桑寄生、杜仲。

西医所指许多疾病而致的腰痛，在中医临床上往往是虚实相兼、寒热错杂，证型颇多而复杂。疏肝补肾汤是一个基本方，临床应用时，应遵循同病异治异有同、异病同治同有异，以及辨病、辨证、辨症相结合的治疗原则。

例如，

寒湿腰痛合用肾着汤，

湿热腰痛合用二妙散，

肾虚腰痛合用左归丸或右归丸，

瘀血腰痛合用活络效灵丹。

再如，

腰椎或肾结核应配合抗结核药使用；

尿路感染，常加石韦、萹蓄、瞿麦之类药物；

尿路结石，多配金钱草、海金沙等药物；

伴有下肢放射性疼痛，常选川牛膝、木瓜等药物；

劳累后腰痛加重，常加党参、黄芪、当归等药物：

天气寒冷疼痛加剧，常配附片、细辛等药物：

腰椎骨质增生，常配骨碎补、金毛狗脊等药物；

疼痛持续不缓解，常加三棱、莪术等药物：

恶性肿瘤疼痛，常加川乌、草乌、蜈蚣等药物。

四、疏肝补肾汤治疗腰痛典型案例

（一）现代中医诊治宫颈癌Ⅲb期腰痛

秦某，女，56岁，四川省邻水县农民。阴道不规则流血1年，加重伴腰痛1月，于2003年3月21日就诊。

患者1年来，反复出现阴道不规则流血，伴小腹胀痛，未到医院诊治。近1月来，阴道流血加重伴腰灼热胀痛，前来我院诊治。妇科检查：发现宫颈重度糜烂。宫颈刮片活检示：宫颈鳞癌。B超：腹膜后淋巴结肿大。即予放射治疗。

刻诊：放射治疗至第7次，出现小腹胀痛、腰部灼热胀痛难忍，用消炎痛、芬必得等药物止痛，疗效不显。阴道流出黯红色血水，偶有耳鸣，呃逆恶心，纳差乏味，便溏尿黄，舌红苔薄黄略腻，脉滑数。患者平素喜食辛辣之品。

西医诊断：宫颈鳞癌Ⅲb期。

中医诊辨：腰痛病——宫颈癌变、湿热下注，放疗热毒、伤及血络，肾虚肝郁、脾胃不和。

治法：疏肝补肾，健脾和胃，清热祛湿，凉血止血，解毒抗癌。

方剂：自拟疏肝补肾汤合《丹溪心法》二妙散合《医学正传》六君子汤加减。

药物：柴胡12g，川断15g，杜仲15g，黄柏15g，苍术15g，党参20g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，法夏15g，香附15g，仙鹤草30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，甘草6g。水煎服，日1剂，连服3剂。

3月25日二诊：药后患者感腰部灼热胀痛及小腹胀痛明显好转，大便成形，阴道流血减少，但仍然纳差乏味。继以原方去二妙散加麦、谷芽各12g，鸡内金10g，水煎服，日1剂，连服5剂。

4月2日三诊：药后腰及小腹部疼痛基本消失，纳食增加，阴道流血明显减少。药已对症，继以原方连服10剂，以后在放疗的过程中虽然偶有腰痛，但很轻微。

按：本案以阴道不规则流血，腰灼热胀痛为主症。患者平素喜食辛辣之品，损伤脾胃。脾虚湿邪内生，日久化热，湿热下注，突变为癌，故出现小腹胀痛，腰部灼热，阴道流血，尿黄；脾胃失和则出现纳差乏味，恶心呃逆，便溏。腰为肾之府，肝血有赖于肾精的滋养，精血不足，肝肾亏损，筋骨失于濡养，而致腰部胀痛、偶有耳鸣；又因放疗热毒之副反应，致腰痛加剧。舌红苔黄略腻，脉滑数，乃属湿热之象。故以柴胡、香附疏肝理气，川断、杜仲补肾壮骨，二妙散清热祛湿，六君子汤健脾和胃，配以半枝莲、白花蛇舌草解毒抗癌，仙鹤草凉血止血。药证相符，效不更方而获良效，使后来的放疗得以顺利进行。

本案在结合放射治疗的病史，传统中医望、闻、问、切四诊察的基础上，融入了宫颈刮片示宫颈鳞癌和B超示腹膜后淋巴结肿大的“窥息”。因而，辨识证型就有了宫颈癌变与放疗热毒的内容，论治法就有了解毒抗癌，并权衡整体，选用了疏肝补肾、健脾和胃、清热祛湿、凉血止血、解毒抗癌等中药治之，收到了满意的疗效，体现了初级发展阶段现代中医理论的特色。

（二）现代中医诊治腰椎骨质增生腰痛

杨某，女，73岁，重庆市沙坪坝区居民。反复腰痛15年加重1月，于2003年3月6日就诊。

患者15年来，常因受凉后出现腰痛，冬重夏轻，活动后加重，伴形寒肢冷。腰椎摄X线片示：腰椎骨质增生。院外中医曾用肾着汤加味治之，并常口服消炎痛、追风透骨丸、桂附地黄丸，以及推拿治疗，收效甚微。1月前因天气变化，腰部冷胀刺痛难忍，院外用芬必得和独活寄生汤治疗疼痛不减，遂来就诊。

刻诊：腰部冷胀刺痛难忍，转侧不利，晨起或天气变化后加重，伴耳鸣眼雾，手足不温，舌黯红，舌腹静脉迂曲，苔白略腻，脉沉细。

西医诊断：腰椎骨质增生。

中医诊辨：腰痛——腰椎增生，肾虚肝郁，筋骨失养，寒瘀阻络。

治法：疏肝补肾，强筋壮骨，温经化瘀。

方剂：自拟疏肝补肾汤合《金匮要略》肾着汤加减。

药物：柴胡12g，川断15g，骨碎补15g，杜仲15g，狗脊15g，独活15g，桑寄生15g，干姜6g，白术20g，茯苓20g，香附15g，鸡血藤30g，甘草6g。水煎服，日1剂，连服3剂。

3月10日二诊：药后腰部冷胀刺痛明显好转，只觉转侧时稍感不利，继以上方加赤芍、白芍各20g。水煎服，日1剂，连服5剂，诸症消失而愈。1年后因感冒再来我处诊治，随访腰痛情况，告知愈后未复发。

按：本案以腰部冷胀刺痛难忍，转侧不利为主症。乃因肝肾两虚，复感风寒，寒瘀阻络所致。患者为老年女性，肝肾亏虚，筋骨失于濡养，加之复感风寒，内外相合，遏阻经脉，气滞血瘀，而导致腰部冷胀刺痛，转侧不利等症。耳鸣、眼雾，亦因肝肾亏损所致。舌黯红、舌腹静脉迂曲，苔白略腻，脉沉细，乃为肾虚肝郁、寒瘀阻络之象。故以柴胡、香附疏肝理气，川断、杜仲、狗脊、桑寄生、独活补肾助阳、强筋壮骨，并与温经通络、散寒止痛的肾着汤合用，赤芍活血化瘀，鸡血藤活血通络，药证相符，诸症自愈。

本案在传统中医望、闻、问、切四诊的基础上，融入了腰椎摄X线片示腰椎骨质增生的“窥息”；辨识证型融入了腰椎增生，论治法融入了强筋壮骨，并权衡整体，选用了疏肝补肾、强筋壮骨、温经化瘀等中药治之，收到了满意的疗效，体现了初级发展阶段现代中医理论的特色。