早读 | 做好半月板Ramp区损伤诊治，骨科医生必读此文！
1988年，德国的Michael J. Strobel 医生首次用Ramp单词描述了半月板Ramp区损伤，这个隐匿的损伤才逐渐被医生们认识。
累及内侧半月板后角至后内侧关节囊移行区域的滑膜边缘撕裂称Ramp区损伤，但Ramp区域的描述有差异，Michael JS（1988）：内侧半月板后角-半月板关节囊移行区纵行撕裂（小于2.5cm）；冯华教授（2011）：内侧半月板后角(滑膜-半月板，红-红区)纵行撕裂（小于2.5cm）；Sonnery-Cottet B（2014）：内侧半月板后角与半月板胫骨韧带附着处。
尽管对半月板Ramp区的描述不同，但对其主要结构的认识却相同，包括内侧半月板后角（IV区）的滑膜-半月板或半月板红-红区、半月板胫骨韧带和内侧半月板后角与半月板胫骨韧带附着处。
半月板Ramp区有3个特点：
1）位置隐蔽：位于膝关节内侧半月板后角“拐点”，为关节镜“盲区”，常规关节镜不容易探及，故称膝关节的“好忘角”；
2）作用重大：内侧半月板后角与后下方结构的连接过渡区域；
3）血供丰富：靠近滑膜区的半月板血供都非常丰富，容易愈合。
半月板Ramp区损伤的发病率较高，约16.6％，但极少单独发生，大多伴发有ACL损伤，可能与ACL损伤过程中出现的胫骨相对股骨过度前移和外旋有关。
ACL与内侧半月板后角之间存在生物力学相关性，共同限制胫骨的前移。因此，当两者中有一个结构损伤后，另一结构所承受的负荷势必会增加。
胫骨相对于股骨的过度前移，导致股骨内侧髁对内侧半月板后角的压力增高，随着ACL损伤后未能得到及时的治疗，患者膝关节处于不稳状态，反复的内侧半月板后角压力增高最终导致Ramp损伤；胫骨外旋导致内侧胫骨平台后方半膜肌及关节囊对半月板胫骨韧带的牵拉也可致伤。
半月板Ramp区损伤多见于陈旧性的、病程较长的ACL损伤。损伤的程度与活动量及时间长短等有关。
曾经认为半月板Ramp区损伤后不会自然愈合，结果有2个：
1）继续向前方延伸，形成更大的内侧半月板桶柄状撕裂；
2）形成半月板后角的复合撕裂，造成整个后角的不稳定。
但北京积水潭医院冯华教授等经长期的研究观察，发现有部分患者能够自然愈合。
半月板Ramp区损伤分型方法不多，冯华教授分为3型：
1）Ⅰ型为单纯ramp损伤，撕裂完全局限在内侧半月板后角区域；
2）Ⅱ型为Ⅰ型撕裂向前方延伸至半月板中1/3 区域或桶柄样撕裂；
3）Ⅲ型为Ⅰ型合并内侧半月板后角或体部的复合型撕裂。
Peltier也分为3型：
1）Ⅰ型为单纯内侧半月板后角的后部撕裂；
2）Ⅱ型为半月板胫骨韧带撕裂；
3）Ⅲ型为半月板胫骨韧带的胫骨附着处的撕脱。
半月板Ramp区损伤常被忽视，由于临床没有特异的体征，MRI准确率较其他半月板损伤低，诊断有一定的困难，诊断最好的方法是手术时关节镜插入到膝关节后内侧检查确诊。
由于半月板Ramp区损伤常被忽视，因此延误治疗较多。即使被发现，也由于无法采用常规的半月板修补缝合方法而被放弃治疗。
修复半月板Ramp区损伤经典的方法是关节镜下建立后内通道使用缝合钩进行全关节内缝合。韩国的Ahn JH团队(Arthroscopy) 推荐的“前外髁间窝入路+全内缝合”，愈合率84.3%；冯华教授推荐的“高位后内侧间室入路+全内缝合”，愈合率85.3% 。
缝合钩缝合需要医生有极其娴熟的手术技术，目前，更多的医生接受缝合器这种方法，缝合器适合于半月板Ramp区损伤的修复吗？可以这样说，不经过Pie-crusting技术充分显露内侧半月板后角应用缝合器缝合Ramp损伤是极为困难的！
充分显露后，半月板缝合器缝合Ramp区损伤是可行的，对于一部分损伤后滑膜关节囊已经滑落到胫骨平台后下方的患者，缝合时需要在后方利用组织抓钳将滑落部分提起才能缝合，这对于大部分医生并不容易做到。
我们习惯在缝合时利用手指触摸膝关节后内侧，稍微向前上方挤压，将滑落至后方的半月板滑膜组织上抬，也使分离的半月板组织紧贴，方法简单有效，确保了缝合器缝合的成功率。
总之，半月板Ramp区损伤有一定的特殊性，临床上必须加以重视，在确诊的基础上，应该选择适当的方法进行修复治疗。
声明：本文为原创文章，作者米琨老师，仅用于学习交流，转载请标注来源！
米琨
广西国际壮医医院
教授，主任医师1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的大型公立医院，也是广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。
1998年及2006年2次到全国骨科治疗中心北京积水潭医院进修学习，分别学习创伤骨科、手外科和运动损伤，近十年来，不断到德国、法国、美国、加拿大、泰国、韩国、新加坡等国家进行创伤骨科、关节外科、尤其是运动医学与关节镜外科的国际交流和学习。米琨教授对骨关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、血管、肌腱、韧带、软骨和半月板损伤以及关节疼痛进行了深入的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动，是广西骨科运动医学与关节镜外科的领航者。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，已经帮助120余家华南地区医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。
米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、印度《JournalofHandandMicrosurgery》、阿曼《SultanQaboosUniversityMedicalJournal》和《中华骨科杂志》等审稿专家，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。
米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，是国内知名的骨科运动医学与关节镜外科专家。