13岁糖尿病多种合并疾病患者的初诊过程
糖尿病
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【一般资料】
男性,13岁岁,学生
【主诉】
多饮、多尿1月余
【现病史】
患儿于1个月前无明显诱因出现多饮及多尿，每日饮水量约4000ml，每日日间排尿约5-6次，夜尿约1-2次，具体尿量不详，否认多食及消瘦表现，无皮肤瘙痒，无头痛及头晕，无乏力，无心慌等表现；入院前3天开始于家中自测空腹末梢血糖，分别为13.5mmol/L、19.5mmol/L、14.5mmol/L，今日为进一步诊治来我院儿科门诊，查空腹末梢血糖13.8mmol/L，并以“糖尿病”收入院。病程中患儿精神较好，神志清，无盗汗，食欲好，睡眠及大便正常
【既往史】
患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
【查体】
T:36.2℃,P:120次/分,R:20次/分,BP:125/90/mmhg。BMI：33.46kg/m2，精神较好，神志清，颈部皮肤颜色略黑，表皮略粗糙，皮肤湿润。咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，心音有力，节律齐，无杂音，腹部软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，四肢活动自如，神经系统无异常。
【辅助检查】
入院查血常规白细胞及分类大致正常，CRP及降钙素原正常，血沉正常，糖化血红蛋白升高，ASO升高，离子大致正常，空腹血糖升高，肾功大致正常，血淀粉酶升高，肝功谷丙转氨酶升高，血脂甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。尿淀粉酶测定正常，新型冠状病毒核酸检测阴性，心电图：窦性心动过缓及不齐，彩色多普勒超声检查:肝、胆、胰、脾(常规)：肝脏形态饱满，被膜光整,表面光滑，实质回声细腻增强，管腔结构显示欠清，门静脉宽约10mm，胆总管及肝内胆管无扩张。胸片：两肺门大小，位置及密度正常。两肺血管束走行自然，双肺纹理增强,达到肺野外带，未见扭曲及聚拢。患儿入院查血脂：甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，故提示患儿为混合型高脂血症，患儿入院查肝功丙氨酸氨基转移酶明显升高，故诊断肝功能异常成立，患儿入院查ASO明显升高，故诊断链球菌感染，根据肝胆脾彩超检查，故诊断脂肪肝成立。甲状腺功能测定（7项）大致正常；粪便常规正常；胰岛素测定正常，血清C肽测定正常。糖尿病自身抗体正常，25羟维生素D血清浓度监测：维生素D2：＜1.6ng/ml，维生素D3:4.9ng/ml，维生素D：5.4ng/ml，补充诊断：维生素D严重缺乏，日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L，餐后血糖5-10mmol/L，睡前血糖6.7-10mmol/L，凌晨2点血糖4.5-9mmol/L，日2次测血压控制在130/80mmHg左右。
【初步诊断】
糖尿病,肥胖症
【诊断依据】
（一）糖尿病：1、多饮、多尿1月余。2、辅助检查：连续4日空腹末梢血糖＞7.0mmol/L。（二）肥胖症：患儿为13岁男性青春期儿童，体重为99kg，身高为172cm，计算BMI数值为33.46kg/m2，超过同年龄同性别的第95个百分位。
【鉴别诊断】
1、2型糖尿病：本病为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗所致，多见于年长儿，肥胖儿，起病隐匿，临床症状不典型，多有家族糖尿病史，本患儿发病较急，体型肥胖，家族中爷爷有糖尿病，注意该病可能，待进一步行糖尿病自身抗体、C肽等检查协助诊治。2、1型糖尿病：本病是在易感因素的基础上，外界环境因素作用下，所致的胰岛β细胞自身免疫性破坏，需终生使用胰岛素治疗，高发年龄段为学龄前及青春期，临床有三多一少表现，常以糖尿病酮症起病，本患儿为青春期儿童，有多饮、多尿表现，需注意本病可能，待进一步完善糖尿病自身抗体、C肽、胰岛素测定协诊。3、自身免疫性多腺体病：本病为两个或两个以上内分泌腺体受累的自身免疫性疾病II、III型均可出现1型糖尿病表现，如合并库欣综合征、尿崩症等疾病，故需除外本病，目前诊断依据不足，待入院后查甲功7项等检查协诊。
【诊治经过】
入院给予二级护理，日8次（三餐前、三餐后2小时、睡前、次日凌晨2-3时）监测指尖血糖，日2次测血压；予二甲双胍1g/次，日2次口服改善机体对胰岛素敏感性而达到降糖目的；根据监测指尖血糖数值给予皮下注射胰岛素降糖治疗。患儿入院查血脂：甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，故提示患儿为混合型高脂血症，给予瑞舒伐他汀5mg/次，日1次口服降血脂治疗；患儿入院查肝功丙氨酸氨基转移酶明显升高，故诊断肝功能异常成立，给予葡醛内酯片100mg/次、水飞蓟宾胶囊70mg/次，均日3次口服保肝降酶治疗。患儿入院查ASO明显升高，故诊断链球菌感染成立，给予苄星青霉素肌注治疗。根据肝胆脾彩超检查，故诊断脂肪肝成立。25羟维生素D血清浓度监测：维生素D2：＜1.6ng/ml，维生素D3:4.9ng/ml，维生素D：5.4ng/ml，补充诊断：维生素D严重缺乏，予维生素D滴剂每日2000U口服，并每日摄入钙剂500mg。患儿入院后无发热，无头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍，无抽搐，日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L，餐后血糖5-10mmol/L，睡前血糖6.7-10mmol/L，凌晨2点血糖4.5-9mmol/L，日2次测血压控制在130/80mmHg左右，患儿目前无不适症状，进食较好，睡眠好，大便正常，尿量正常。近3-4日血糖控制较平稳，考虑疾病临床症状好转可出院。
【临床诊断】
糖尿病,肝功能异常,混合型高脂血症,链球菌感染肥胖症脂肪肝,维生素D严重缺乏
【分析总结】
患儿以多饮、多尿为主诉，入院监测末梢血糖高于正常，目前诊断糖尿病成立。根据患儿肝胆脾彩超提示肝脏形态饱满，被膜光整,表面光滑，实质回声细腻增强，故诊断脂肪肝成立，考虑与患儿肥胖有关。糖尿病分为1型、2型、特殊类型糖尿病，1型糖尿病是由多种病因导致的胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起，以青少年及儿童多见，易发生酮症酸中毒；2型糖尿病发病机制是遗传因素加环境因素等，包括年龄、体重、有无基础病，肥胖是常见诱因，本患儿有家族糖尿病病史，考虑2型糖尿病可能性大，待完善胰岛素抗体、C肽数值、胰岛素等相关检查以明确患儿糖尿病分型。患儿糖尿病诊断明确，目前予胰岛素皮下注射强化治疗使血糖数值恢复正常，减轻糖毒性对胰岛功能的损害，根据血糖数值恢复后最终恢复口服降糖治疗，同时患儿存在血脂代谢异常、黑棘皮病、脂肪肝等表现，存在代谢综合征，考虑与肥胖相关，需改变生活方式，减脂减重，避免远期心血管系统并发症的发生，糖尿病不能治愈，需终身治疗，随糖尿病病史延长可累及多脏器，如心脑肾眼等脏器，如并发感染，可加重糖代谢紊乱，重者出现糖尿病酮症。患儿入院后时测血压舒张压及收缩压均高于正常，结合患儿有肥胖诱因，需注意高血压可能，入院后继续监测血压变化。患儿心电图提示心律不齐，考虑与患儿青春期植物神经调节紊乱有关，一般不予特殊治疗，指导清淡饮食，避免劳累及情绪紧张，可定期复查。诊疗计划：1、二级护理，日2次测血压，日8次监测末梢血糖；2、根据晨起空腹血糖偏高，今日调整睡前甘精胰岛素为34U，三餐后血糖大致正常，继续给予门冬胰岛素8U三餐前皮下注射；3、继续给予二甲双胍1g/次，日2次口服调整血糖，瑞舒伐他汀5mg/次，日1次口服降血脂治疗，葡醛内酯片100mg/次、水飞蓟宾胶囊70mg/次口服降血压等对症治疗；4、监测血糖变化；5、监测生命体征和评价神经系统体征。共住院9天，患儿无不适症状，进食较好，睡眠好，无多饮及多尿表现，近日血糖控制较平稳，考虑疾病临床症状好转，可出院。出院后注意事项：1、糖尿病健康宣教；预防感染；2、糖尿病饮食（总热卡2000千卡；食物能量分配：碳水化合物55%，蛋白质20%，脂肪30%；热量分配：早餐2/10，午餐3.5/10，晚餐3.5/10，睡前点心1/10）建议清淡、忌油腻饮食。3、适量运动；建议行走、跳绳、篮球等户外活动。4、在家自我检测血糖（餐前、餐后2小时、睡前、凌晨2点），建议血糖控制目标：餐前血糖5-8mmol/L，餐后血糖5-10mmol/L，睡前血糖6.7-10mmol/L，凌晨2点血糖4.5-9mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%。5、每3个月随访糖化血红蛋白；每半年随访尿微量蛋白；每年眼科就诊眼底检查；监测体重、身高及生长速度。6、血糖波动明显立即就诊；呕吐、腹痛、精神萎靡等不适立即急诊就诊查血气分析。7、速效+长效胰岛素用法：（1）长效胰岛素用量需听从医生意见（2）早餐后2小时或中餐前血糖高/低处理：增加/减少早餐前速效胰岛素；（3）中餐后2小时或晚餐前血糖高/低处理：增加/减少中餐前速效胰岛素；（4）晚餐后2小时或睡前血糖高/低处理：增加/减少晚餐前速效胰岛素；（5）每次增加或减少胰岛素0.5-1单位胰岛素；（6）临时补充：只能加或减速效胰岛素0.5-1单位胰岛素。8、监测血压，每日1-2次测血压，控制血压在130/80mmHg以下。9、予二甲双胍1g/次，日2次随早晚餐口服，儿科长期随访，必要时内分泌及心理科就诊。10、予瑞舒伐他汀5mg/次，睡前1次口服，长期口服至体重恢复至同年龄同性别生长发育曲线中位数左右。11、出院后每4周儿科门诊肌注苄星青霉素治疗，至ASO恢复正常。12、出院后继续给予葡醛内酯片100mg、水飞蓟宾胶囊70mg，均日3次口服2周，门诊复查肝功检查。13、出院后继续给予维生素D滴剂2000U，钙剂500mg，日1次口服补充维生素D治疗3个月，门诊定期复查维生素D检查。14、出院后1个月门诊复查肝肾功、血糖、糖化血红蛋白检查；15、避免出入公共场所，避免接触密集人群，以免反复交叉感染，病情变化儿科门诊随时就诊。
病例来源：爱爱医