腹盆腔出现钙化？这些鉴别诊断需要知晓
2024-06-18 09:11:52
作为影像医生，我们经常发现腹部不同脏器器官发现钙化灶，钙化征象一定程度上对正确诊断具有一定的提示作用。因此不同脏器部位出现钙化具有不同的作用，并且良恶性病变均可以出现钙化，明确钙化特点具有重要作用。 首先我们需要了解钙化发生的机制，主要包括营养不良性钙化和转移性钙化。 营养不良性钙化 主要是由于细胞损伤，进而引起组织坏死，炎性反应及出血改变。细胞损伤导致线粒体和内质网中的细胞内钙释放出来，同时碱性环境促进磷脂酶的活性，导致脂肪酸的形成，从而导致营养不良性钙化。转移性钙化 多发生于高钙环境，可以由良性病变和恶性病变造成，比如慢性肾衰竭、甲旁亢、甲状旁腺癌、多发性骨髓瘤、乳腺癌、肾癌、肺癌均可以出现转移性钙化，肿瘤出现转移性钙化多由于肿瘤分泌 PTH 相关因素，导致破骨细胞活跃。其它钙化机制包括肿瘤钙化、管腔脏器流速缓慢等 。对于未经过治疗的恶性肿瘤患者，钙化多与高黏蛋白成分和坏死相关，坏死一般提示肿瘤细胞分化不良。 钙化 CT 征象：平扫 CT 值大于 100 HU 的高密度影。 囊肿： 淋巴管囊肿，最常见的肠系膜囊肿，可以发生边缘环形钙化或间隔钙化。异源性骨化： 骨沉积于骨骼外的软组织，最常见于四肢，偶发生于肠系膜（多发生于创伤或感染后），可以引起肠粘连进而形成肠梗阻。CT 上可以发现骨皮质及小梁结构，排除营养不良性钙化。腹部多次创伤和手术后发生肠系膜骨化（皮质和小梁结构） 硬化性肠系膜炎： 肠系膜发生慢性炎症、纤维化、脂肪坏死形成肿块（不伴肿块形成称为肠系膜脂膜炎）。脂肪环征帮助鉴别淋巴瘤或类癌。20% 的患者可以出现钙化，可合并淋巴结肿大。肠系膜根部钙化肿块，牵拉小肠，10 年病灶均稳定----肠系膜脂膜炎。 原发肠系膜类癌少见，多由于末端回肠或者阑尾类癌通过淋巴道播散形成。70% 的类癌患者可以出现钙化，一个不规则的实性肠系膜肿块伴钙化应仔细寻找是否存在小肠原发类癌。 肿瘤后淋巴瘤可以出现钙化，但淋巴瘤治疗前很少出现钙化。 转移性病变： 软组织肉瘤或恶性胃肠道间质瘤发生肠系膜转移可以出现钙化，此时肠系膜病变一般为多发且合并腹水。44 岁，女性，胃间质瘤肝转移；肠系膜淋巴结转移伴环形钙化。注意腹水形成 脂肪坏死是腹膜及腹膜后局灶钙化最常见的病因。通常发生在网膜附属物炎、网膜梗死、胰腺炎病史、创伤、出血、感染等背景下。网膜附属物是脏腹膜的一个微小突起，起源于结肠浆膜面，最常见于乙状结肠区域，其包含血管和脂肪组织。网膜附属物可以发生自发性扭曲，导致局灶性的缺血性脂肪坏死，最终形成边缘钙化或者中央钙化伴边缘软组织环包绕，CT 形似蛋壳样表现。值得注意的是，网膜附属物坏死后可以从结肠表面撕脱下来，在腹膜表面游走。网膜右侧缘的结构血供弱于左侧缘，因此右侧更容易发生梗塞和坏死。 网膜梗死也可以发生钙化，术后腹部创伤或缺血性损伤可以导致腹膜脂肪的坏死，最终形成钙化。 47 岁，女性，慢性肾衰竭，腹膜透析，右下网膜局灶脂肪坏死伴钙化形成。 钡剂泄露可以形成化学性腹膜炎，最终形成片状钙化或者腹膜表面肉芽肿形成。纤维化反应导致粘连，形成肠梗阻。泄露的钡剂可以持续多年存在。 2 个钡剂泄露患者，a 图胃穿孔发生钡剂泄露；b 图沿肠袢的浆膜面钙化（钡剂泄露后 20 年） 术后纱布的残留造成局部的炎性反应，可以导致脓肿和炎性假瘤的形成，可称之为纱布瘤，晚期可以形成钙化。 包裹性腹膜炎亦称腹部茧，是一种少见的疾病，通常发生于腹膜透析患者，其特点是膜包裹腹部肠袢，经常复发肠梗阻。影像表现为致密的膜包裹肠袢，发现腹膜透析管是诊断线索。钙化可以在肠浆膜面和腹膜表面，可以与异源性肠系膜骨化鉴别，后者钙化多位于肠系膜。值得注意的是腹部茧钙化可以沿着毛细血管进入肠肌层，进而给肠粘连松解手术造成困难。 包裹性腹膜炎，a 和 b 图展示肝周和肠袢表面腹膜多发钙化，b 图示腹膜透析管 细粒棘球绦虫是一种寄生虫感染，最常发生于肝脏，约 20-30% 的患者病灶可以发生曲线状、环状、边缘钙化，病灶可以发生破裂播散于腹膜。随着治疗钙化会逐渐增多。 腹部包虫病：a 图左上腹和右侧腹多发环形钙化病灶，提示包虫囊肿；b 图示脾脏巨大囊性病灶，并可见囊中囊改变，并可见前腹膜粗糙边缘钙化囊性改变。 腹腔镜胆囊切除术中结石掉入腹腔是一种常见并发症。虽然多数患者无症状，但后续影像检查表现为类似腹膜钙化。少数患者会出现局部感染或者瘘道形成。 50 岁，男性患者，腹腔镜胆囊切除术后 6 月，右侧腹疼痛，CT 示肝肾隐窝厚壁液性密度影，其内高密度影，与术前结石征象一致，提示结石漏出伴脓肿形成 卵巢浆液性上皮源性肿瘤是女性恶性腹膜钙化的常见原因。组织学上存在沙砾样钙化提示浆液性肿瘤，约 30% 是恶性肿瘤。这类肿瘤通过腹膜种植，CT 表现为高密度钙化。同时，肠系膜及腹膜后转移性淋巴结也可以出现钙化。女性患者，腹膜多发钙化灶，提示卵巢浆液性肿瘤可能。 41 岁，女性，卵巢浆液性囊腺癌，腹膜播散，a 和 b 图示肝周腹膜及左侧腹膜钙化结节，提示腹膜播散 腹膜假性粘液瘤是腹腔内胶样腹水的集聚，通常是由于粘液性肿瘤的破裂。患者通常由于腹胀和肠梗阻就诊，最终诊断为阑尾或结肠的原发粘液性肿瘤。卵巢恶性粘液性肿瘤相对少见，曲线状、结节状、点状钙化可见于良性或者恶性粘液性肿瘤。 71 岁，女性，结肠粘液性癌，腹膜假性粘液瘤形成，CT 示腹膜多发薄壁囊性病灶伴边缘钙化，肝左叶表面扇贝样改变，均符合假性粘液瘤改变。 神经源性肿瘤约占 20% 的腹膜后肿瘤。腹膜后交感神经节旁边界清楚肿块，伴钙化，伴或不伴钙化多提示神经源性肿瘤。钙化通常是点状、斑点状、曲线状的。 52 岁，男性，腹膜后施万细胞瘤，CT 示腹膜后肿块伴囊性退变和曲线状钙化。 腹膜后囊性病灶伴钙化，提示囊性淋巴管瘤，当其合并骨病变和脏器病变提示淋巴管瘤病。畸胎瘤通常可以出现钙化。 7 岁，女性儿童，腹膜后畸胎瘤，CT 示腹膜后肿块临近肝门，伴实性成分、囊性成分和脂肪，并可见骨骼影。 淋巴结钙化通常是由于肉芽肿感染。矽肺病也可以导致腹部淋巴结钙化。弥漫性淀粉样变累及多器官，可以出现淋巴结钙化。 34 岁，男性，HIV 患者，a 图髂血管旁多发淋巴结伴中央坏死符合结核改变；b 图示治疗后 4 年淋巴结多发钙化。 腹膜后脂肪肉瘤是一种间充质来源恶性肿瘤，约 10%-32% 患者可以出现钙化，比良性脂肪瘤出现钙化更常见，脂肪肉瘤出现钙化表明肿瘤曾坏死，或者失分化、高级别肿瘤。 44 岁，男性患者，脂肪肉瘤，腹膜后右侧巨大肿块伴不规则结节状钙化；脾脏转移；右侧肾周血肿。 肝脏钙化通常是良性的，肝肉芽肿性病变钙化是最常见肝钙化良性病变，通常是由于真菌、结核、寄生虫等感染治愈后出现钙化。通常 CT 表现为肝实质内散在多发点状钙化灶。肝血吸虫感染最终可以导致肝硬化。 a 图：46 岁女性患者，急性白血病，肝脾念珠菌感染治疗后肝脾实质内多发点状钙化；b 图示 52 岁，男性患者，腹部隐痛，肝右后叶下段低密度病灶伴钙化，提示血管瘤 原发良性肝肿瘤也可以发生钙化。约 10-20% 血管瘤患者由于硬化、体积缩小，可以出现营养不良性钙化。10% 肝腺瘤患者可以出现偏心性钙化和囊性改变。 肝脏最常见的恶性钙化是转移，肠道来源的粘液性肿瘤最常见。其它导致肝转移钙化的病因包括甲状腺髓样癌、神经内分泌肿瘤比如类癌、软骨肉瘤、黑色素瘤。肝转移性钙化可以是不定形的、细颗粒状、点状等改变。 2 例恶性肝转移钙化患者。A 图 39 岁男性，甲状腺髓样癌多发肝钙化结节转移；b 图示 35 岁男性患者，无肝炎病史，肝右叶低密度肿块影，中央和边缘不定形钙化，最终诊断纤维板层肝癌。 原发性肝癌是最常见的原发肝恶性肿瘤，部分患者治疗后可以出现钙化。但目前有报道肝癌未治疗前出现不定形或环状钙化，提示肿瘤曾出现坏死或者分化不佳。纤维板层肝癌多发生年轻患者，且无肝硬化病史，这种类型的肝癌更容易出现钙化，约占 40-68%，通常病灶中央存在瘢痕。年轻无肝硬化患者，未经治疗的肝癌出现钙化多提示纤维板层肝癌。 脾脏钙化一般都是良性病变，多表现为多发散在 3-5 mm 的点状钙化。脾小静脉的静脉结石和治疗后的肉芽肿钙化是最常见的钙化病因。 镰状细胞贫血患者，脾脏由于血管阻塞皱缩缩小，并出现弥漫细颗粒状钙化，称之为自体脾切除术。MRI 各系列均表现为低信号，骨扫描脾脏可以弥漫性摄取 MDP。通常情况下，小的脾脏梗死和出血钙化一般较局限。 52 岁，男性，镰状细胞贫血患者，脾脏体积萎缩伴弥漫钙化，自体脾切除 脾包膜下单发或多发囊性低密度灶，无强化，边缘曲线状钙化多提示囊性淋巴管瘤。 酗酒引起的钙化性胰腺炎是最常见的胰腺钙化病因，约占 20-40% 患者，钙化可以源自胰腺实质或胰腺胆管内，可以呈弥漫性或局限性钙化，部分患者可以出现胰腺实质萎缩和导管扩张。 A 图：40 岁，女性患者，酗酒，胰腺实质广泛钙化，提示慢性胰腺炎；b 图 60 岁，女性患者胰头多发囊性肿块，中央星芒状瘢痕和钙化，最终诊断浆液性囊腺瘤。 胰腺浆液性囊腺瘤是胰腺最常见的良性病变，多发生于 60-70 岁的女性患者，钙化多位于中央，表现为辐射状或者针状钙化，并可见无强化低密度瘢痕组织。 胰腺粘液性囊瘤属于一种癌前病变，多表现为厚壁分隔囊肿，与胰腺导管不连接，胰腺体尾部常见，多见于中年女性患者。这类肿瘤出现钙化提示病变已恶变。 胰腺导管内粘液性乳头状瘤（IPMN）可以出现点状或者粗糙的钙化，但与病变是否恶变无关。 胰腺胰岛细胞瘤分为功能性和无功能性，功能性胰岛细胞瘤通常小于 2 cm，约 20% 患者可以出现钙化。无功能性胰岛细胞瘤通常体积大于 3 cm，钙化通常与囊性退变和坏死相关，通常提示容易局部和血管侵犯、远处转移，钙化通常位于中央，呈粗糙、局灶、不规则形。 C 图：65 岁，女性患者，胰腺尾部单房囊性肿块，边缘钙化，手术证实胰腺粘液性囊腺癌； D 图：63 岁，女性患者，胰腺尾部肿块伴中央坏死和囊性改变，并可见点状钙化，诊断胰岛细胞瘤。 肾上腺钙化但无肿块形成，通常都是良性病变。无症状的肾上腺钙化通常是由于之前创伤后出血，多发生于右侧。双侧肾上腺钙化常继发于感染，比如组织胞浆菌、结核感染；或者败血症引起的非创伤性出血。淀粉样变也可以发生肾上腺钙化。 肾上腺皮质癌约 19-33% 患者中央可以出现微钙化。 A 图：39 岁，男性，右侧肾上腺囊性病灶，伴边缘厚壁钙化，符合血肿治疗后改变 B 图：48 岁，男性，淀粉样变患者，肾上腺钙化且与肾上腺形状一致 肾钙质沉着症是指钙盐沉积于肾实质，而肾结石是钙盐沉积于集合系统。根据解剖位置，肾钙质沉着分为皮质及髓质钙盐沉着。髓质钙质沉着更常见，CT 表现为肾微小的钙化沉积于肾锥体，并且可以侵蚀肾锥体形成肾结石。皮质钙沉着多表现为点状或者融合状高密度影，多伴皮质萎缩，多见于慢性肾衰竭晚期。 A 图：35 岁，女性，肾髓质钙质沉着，主要沉积于肾锥体； B 图：慢性肾衰竭患者，肾皮质钙质沉着，伴皮质萎缩； 约 30% 患者可以出现钙化，因此任何特征肾脏肿块出现钙化不能排除肾脏恶性病变。虽然肾脏肿块出现脂肪多提示肾血管平滑肌脂肪瘤，但是钙化在血管平滑肌脂肪瘤较少见，因此肾脏实性肿块含脂肪和粗糙钙化应怀疑肾癌。 C 图双侧移植肾衰竭，体积缩小伴钙化；d 图示 48 岁，女性，右肾癌伴骨样化生，CT 示右肾上级肿块伴钙化和脂肪，最终病理证实肾癌 感染性膀胱炎是膀胱壁钙化的最常见原因。碱性包膜性膀胱炎是由于脲原体棒状杆菌引起的医院内感染，通常发生于免疫抑制患者，尿路介入术后。细菌碱化尿液导致钙盐沉积于尿路上皮。治疗后该类钙化可以逐步消失。 左图示碱性包膜性膀胱炎粘膜和壁间钙化；右图示血吸虫感染膀胱前壁和后壁钙化 既往血吸虫感染，现膀胱出现肿块伴钙化应怀疑膀胱鳞癌，多由于长期炎症导致膀胱移性上皮化生为鳞状上皮。前腹壁中线膀胱软组织肿块伴钙化提示脐尿管癌，约 72% 的脐尿管癌由于粘液成分可以出现点状或边缘钙化。 子宫钙化通常是良性的。子宫肌瘤玻璃样变可以表现为爆米花样钙化。绝经后的女性子宫内膜由于萎缩可以出现微钙化。子宫内膜钙化也可以出现在结核感染后、内膜术后、内膜消融术后、腔内节育环。男性患者前列腺移行区可以出现钙化。阴茎和输精管钙化通常见于糖尿病和慢性肾衰竭晚期。 64 岁，女性，下腹疼痛，子宫底部肌瘤玻璃样变伴爆米花样钙化 43 岁，女性，子宫动脉栓塞术后 1 年，子宫底部肿块伴边缘钙化 海绵状血管瘤和血管畸形是胃肠道最常见的良性肿瘤，多位于直乙交界区。这类病灶出现钙化提示静脉结石。 结肠粘液性癌更容易出现钙化，钙化多表现为不定形不均匀钙化。结肠粘液性癌更容易发生转移、血管和淋巴道侵犯，术后易复发。 A 图：52 岁，男性，下消化道出血，回肠局部肿块样增厚，并累及及临近系膜和脂肪间隙，箭头所示静脉结石，帮助诊断海绵状血管瘤。B 图：60 岁，男性，降结肠壁增厚，伴钙化形成，术后证实结肠粘液腺癌 糖尿病和慢性衰竭患者容易发生血管壁钙化。透析患者血管壁可以很快发生钙化。钙化程度与将来心血管疾病发生率密切相关。 腹部皮肤和皮下钙化多发生于前腹壁，属于营养不良性钙化，多与术后或皮下感染相关。一些代谢和自身免疫性疾病 CREST（钙质沉着、雷诺现象、食管运动障碍、硬结、毛细血管扩张症）可使患者软组织发生钙化。 臀部皮下注射硅胶引起炎性反应，肉芽肿形成，进而造成营养不良性钙化。 腹部皮下钙化。A 图：47 岁，男性，终末期肾脏病患者，前腹壁脂肪坏死伴钙化 b 图：26 岁，女性，臀部皮下硅胶注射，皮下软组织钙化 总结： 根据解剖定位将钙化进行分类有助于疾病的正确诊断。虽然病灶出现钙化多提示良性病变，但腹部病变发生钙化部分可能与癌前病变和恶性病变有关。文章列表排序不按时间来了？学习内容突然断档了？
