脑高灌注综合征（Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）
封面摄影：邓敏兴老师
图1. 静脉注射rtPA治疗后CTP灌注成像和左大脑中动脉及其分支扩张：（a）脑血容量（CBV）增加; （b）达峰时间（TTP）缩短; （c）脑血流量（CBF）增加; （d）平均通过时间（MTT）缩短。
图2.（a）静脉给予rtPA之前，初始CT提示大脑中动脉高密度征；（b）次日MRI扩散加权磁共振成像及（c）ADC均证实LMCA区域的急性梗塞。
该患者经rtPA治疗后，CTA和CTP检查显示受累颅内动脉再通和扩张以及脑梗塞区域灌注增加。因此，该病例提醒我们对于tPA治疗急性缺血性卒中后临床恶化的患者，不要忘记脑高灌注综合征可能。
脑高灌注综合征（Cerebralhyperperfusion syndrome，CHS）是一种再灌注损伤的临床综合征，是快速血运重建术后的少见并发症。颈动脉内膜切除术及颈内动脉支架成形术后CHS发生率为1-3％，急性缺血性中风（AIS）患者经静脉tPA治疗后也会发生CHS。尽管CHS导致的颅内出血发生率较低，但病死率和重残率极高，应引起足够重视。有关CHS的发病机制，目前认为与脑血流自动调节能力障碍、激活内皮细胞、高血压所致微血管病变、一氧化氮和自由基的作用及颈动脉窦压力感受器功能障碍等多种因素均有关。
一、危险因素：包括高龄、高血压、糖尿病、近期脑卒中病史、颈动脉重度狭窄、双侧狭窄、感染和慢性炎症性疾病等。
二、临床表现：临床表现主要由血管再通后过度灌注导致的血管源性脑水肿或颅内出血所致，大部分患者在术后数小时到数日内发生。最常见的症状为患侧头痛和意识改变。可有同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、呕吐、视力下降、意识障碍、高血压等。出现脑水肿后可有相应的颅内压增高症状和癫痫。
三、辅助检查：TCD、CT、MRI、PET和SPECT等均有助于脑过度灌注综合征的诊断，不同检查方法的侧重点不同。
1、CT可以快速明确是否存在颅内血肿，并能够与急性缺血性卒中相鉴别，发病数小时内急性缺血性卒中在CT上通常无异常改变，而CHS发病后CT上即可见患侧脑组织肿胀、脑沟和脑回消失，这些均是CHS的间接征象。SPECT 可以早期显示CT未发现的脑过度灌注综合征征象。
2、MRI的扩散加权成像（DWI）可用于排除急性缺血性卒中，T2WI 和FLAIR 成像可以更好地显示脑水肿。
3、TCD在脑过度灌注综合征的诊断与治疗中有许多优点，简便无创，可以直接、实时监测脑血流量（CBF）和脑血流速度，并可以术前血流状态作为参考基线，与术后进行比较，预防脑过度灌注综合征的发生。目前认为，术后脑血流速度较术前升高超过100%，则提示脑过度灌注综合征。
4、CTP也有助于CHS的诊断，平均通过时间（MTT）与CHS的发生明显相关。MTT高于3秒是发生CHS的危险因素。MTT的延长程度与颅内血管狭窄程度和脑血流量降低程度呈正相关，脑血流量降低、平均通过时间延长和脑血容量（CBV）轻度增加提示颅内血管扩张，脑血流自动调节机制受损，术后发生CHS的风险增加。动脉自旋标记（ASL）与CTP 相似，但无需额外注射对比剂，适用于肾功能衰竭的患者。
5、PET 也可为脑过度灌注综合征的诊断提供有价值的信息，Matsubara等对比观察颈动脉支架成形术前后PET 显像，发现术后脑血流量、脑灌注压（CPP）、脑氧代谢迅速增加并达峰值，而脑血流储备能力仅少量增加，可能是脑过度灌注综合征的发生机制之一。
四、诊断标准：CHS的诊断主要基于血管再通后出现的与缺血无关的头痛、癫痫发作和局灶性神经功能缺损症状，尤其是癫痫发作更倾向于CHS的诊断，应注意与AIS相鉴别。如果出现上述临床症状，并经CTP、TCD 等辅助检查证实存在脑组织过度灌注，即可考虑为脑过度灌注综合征。
五、预防：1. 完善辅助检查。CTP和TCD有助于了解脑血流量、平均血流速度等参数的基线水平，通过前后对比，可以协助预测CHS的发生。对于有脑血管造影指征者，DSA可以准确判断Willis 环的发育情况和侧支代偿情况。Willis 环的完整性是CHS的保护因素。2. 控制血压。严格控制血压是目前临床最关注的预防CCHS的方法。血压正常的患者也可能存在较高的脑过度灌注综合征风险。血压控制应持续至脑血管反应性恢复正常，TCD 有助于了解脑血管反应性。硝普钠和钙拮抗剂可以增加脑血流量，应避免临床应用。研究显示，β⁃肾上腺素能受体阻断剂拉贝洛尔可以通过降低平均动脉压和脑灌注压而预防CHS。3. 氧自由基清除剂。氧自由基大量生成是CHS的发生机制之一，故清除氧自由基药物如依达拉奉可以预防CHS的发生，为预防CHS的发生提供了新的临床治疗思路。4. 手术措施和时间。（1）支架分步释放：支架分步释放从而阶段性解决血管狭窄是一种简单、有效的预防措施。日本Yoshimura等人研究显示在支架术前1-2个月用小球囊预扩张狭窄部位的患者发生CHS的患者明显低于直接接受支架手术治疗的患者。（2）手术时间：研究显示，脑卒中后1 周内行颈动脉支架成形术的颈动脉狭窄患者术后发生CHS的风险较高。Xu 等人发现脑卒中后3 周内行颅内动脉支架成形术是CCHS的危险因素。
六、治疗：目前临床尚无治疗脑过度灌注综合征的指南，发生后应针对脑水肿进行处理，可以应用甘露醇或高渗盐水降低颅内压，激素和巴比妥类药对部分脑水肿患者也可能有效。脑电图或临床已有癫痫发作时，应加用抗痫药物，不推荐预防性应用抗癫痫药物。合并脑出血者，应根据血肿大小和部位决定是否手术。
参考文献：1.ImagingEvidence for Cerebral HyperperfusionSyndrome after Intravenous TissuePlasminogen Activator forAcute Ischemic Stroke. Yi Zhang, et al. Case RepNeurol Med. 2016;2016:8725494.
2.脑过度灌注综合征研究进展。张广等，中国现代神经疾病杂志2017年12月第17卷第12期869-873。