PSA时代：对前列腺指诊是坚持还是舍弃？

前列腺指诊（DRE）一直以来被认为是前列腺癌（PCa）诊断过程中必要且重要的一个检查。其操作过程简单，仅仅通过检查者的一根手指就可以初步判断前列腺疾病的性质和大致分期。因此过去的很长一段时间内，DRE作为每一个泌尿外科大夫进入临床的第一课，常常被用来诊断PCa。但是，随着医学水平的进步和科技的飞速发展，尤其是20世纪80年代诞生的血清PSA检测技术以来，越来越多的医生逐渐开始质疑DRE的临床价值。

DRE作为一种侵入性的检查，常常令被检查者感到不适、疼痛或恐惧。但是，时至今日仍然有很多临床医师坚持为门诊患者做前列腺指检，并将此视为自己的从业职责，认为这样做体现了对患者的人文关怀。但是，在PSA检测的时代，DRE到底能为临床决策提供多少参考意义？这种执意为患者行DRE来筛查PCa的行为到底是职业素养，还是我们医师的历史教条主义呢？

实际上，DRE临床意义有限

我们要评估一项临床检查是否有价值，首先就要看这项检查是不是准确的，会不会对我们的临床决策有参考。实际上，DRE已经很难满足这项基本要求。

首先，DRE的检测效能很低。有研究显示在第一次接受DRE的50岁及以上的男性中，仅约2%-3%的男性可以发现有前列腺异常（硬化、明显不对称或前列腺结节）。在这些人群中，DRE仅可筛查出约28.6%的PCa¹。这么低的阳性率也就意味着如果触诊没有发现异常，我们也不能据此很自信地排除癌症的可能。甚至如果我们因为DRE阴性而放弃后续的检查，那么会遗漏了临床上大部分的PCa。

更可怕的是，DRE虽然价格便宜、操作简单，但是这项检查会令人感到不适，甚至可以说痛苦。有人为此做过统计，在经历过DRE检查的患者中，约73%的患者感觉到不舒服，61%的患者感到疼痛²，也正是这种对DRE的恐惧会让很多本该按时来医院做PCa筛查的人群停留在泌尿外科的门前。Nagler等研究³发现在PCa筛查人群中，仅有78%的患者想要加入同时包含DRE和PSA的前列腺癌筛查组别中，但是近乎100%的男性表示只愿意参加包含PSA但不包含DRE的筛查组别里。Nagler据此估计，在10000位前列腺筛查患者中，单用PSA检测相比于PSA联合DRE检测可以多检出27名癌症患者同时又可以避免560名前列腺穿刺阴性的患者。

其次，DRE作为一项临床检查，存在一些固有的局限性。通过检查者伸入被检查者肛门的手指只可检出前列腺后面和侧面的前列腺的结节或不对称；但是没有办法触及其他部位的异常。并且，根据PCa的TNM分期定义，T1期的PCa是无法通过DRE诊断出来的。临床上仅依靠DRE发现的PCa已多属于晚期，很多患者已经失去了手术治疗的意义。

或许正是基于上述原因，AUA指南已经不再建议将DRE用于PCa的筛查过程中。指南认为DRE作为一种筛查手段不够准确，只应作为一种次选检查⁴。

相较于DRE，我们有更好的选择

PSA是前列腺特异性抗原，是PCa重要的肿瘤标志物，其用于PCa的筛查已经有多年的历史，临床意义不容忽视。相较于DRE，PSA在疾病的诊断方面显示出了更好了优越性。一项纳入6630名男性的多中心筛查研究报道称：DRE的阳性检出率为3.2%，而PSA的阳性检出率为4.6%。研究者还报道，当PSA水平正常时，DRE异常的阳性预测值为10%；但当DRE正常时，PSA升高的阳性预测值为24%。所以，在那些应用PSA检测的病例中，DRE的临床价值就会更加有限，甚至说淘汰也不为过。

临床上除了PSA，我们还有其他好的选择。有些研究已经开始考虑将MRI用于前列腺癌的筛查中，并且我们在临床中前为患者穿刺活检之前，几乎都会给病人开具前列腺MRI检查以帮助诊断。相比于我们的一个手指在黑夜中（患者的直肠中）摸索，MRI能带给我们更多客观而又准确的信息。国内一项使用MRI作为筛查手段的回顾性研究，纳入了93例（其中PCa 43例，前列腺增生42例，前列腺炎8例），通过对比研究最后发现MRI可显著提高前列腺癌的检出率和诊断准确度⁵。

最后，也并不是完全否定

当然，我们也并不是完全否定DRE。作为一项经典的临床检查，其在临床上仍然有一席之地。我们可以通过对中晚期前列腺癌患者行DRE评估患者手术机会，比如我们可以通过DRE了解肿瘤有无骨盆固定，并依此判断患者的手术时机和选择。或者如果PSA异常的患者又不想行穿刺活检，或许也可以用DRE作为替代。

最后，当我们决定将DRE作为前列腺癌诊断的常规检查项目时，我们应该来综合评估DRE的优点和缺点。如果DRE会导致接近三分之二的被检者感到不适或痛苦，检查结果的异常还不能很有力的佐证我们的临床诊断，甚至我们明明还会有更好的选择，那么今天我们为什么还要坚持为患者行DRE呢？

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【参考文献】

1. Daniel, J., Charlotte, F., Andreas, D., Victoria, A. & Una, M. The diagnostic test accuracy of rectal examination for prostate cancer diagnosis in symptomatic patients: a systematic review. Bmc Family Practice 19, 79 (2018).

2. Romero, F. R., Romero, A. W., Filho, T. B., Bark, N. M. & Oliveira, F. C. J. d. Patients' perceptions of pain and discomfort during digital rectal exam for prostate cancer screening. Archivos Espaoles De Urología 61, 850-854 (2008).

3. Nagler, H. M. et al. Digital rectal examination is barrier to population-based prostate cancer screening. Urology 65, 1137-1140 (2005).

4. Stephenson, A., Eggener, S. E., Bass, E. B., Chelnick, D. M. & Sheinfeld, J. Diagnosis And Treatment Of Early Stage Testicular Cancer: Aua Guideline. The Journal of Urology 202, 272-281 (2019).

5. 沈钧康 et al. 1.5T MR功能成像序列联合T2WI对前列腺癌筛查的临床价值. 中华放射学杂志 48, 38-42 (2014).

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作者：白洋洋（河南省中医院）