【技术】肩关节镜并发症及预防措施
摘要：过去的 30 年，肩关节镜已经得到巨大发展。虽然肩关节镜在某些方面优于开放手术，但肩关节镜手术并发症并不比开放手术少。其中一些并发症如复发性不稳、软组织损伤、神经失用症等，通过严格控制手术适应症、合理选择患者及术中体位、熟悉解剖等可大大降低。肩关节镜术后深部感染发生率很低，但却较容易出现轻症状、低毒性疮疱丙酸杆菌感染，术者必须警惕这种低毒性感染。血栓性并发症在肩关节镜中发生率也很低，同时研究表明药物预防效果不佳；因缺乏相关高质量研究，很少有效预防血栓形成措施推荐。
并发症概括起来包括：术前、术中、术后三方面。通过严格控制手术适应症、合理选择患者、正确选择术中体位、详尽熟悉解剖、合适的麻醉，可将这些并发症降至最低。
术前并发症
患者选择及手术适应症
创伤性肩关节前方不稳，以前开放手术是治疗金标准，现随着关节镜设备及技术的进步，镜下手术也能达到开放手术疗效；一些人就提出关节镜手术应成为新的金标准，但肩关节不稳手术治疗的金标准仍存在争议。
对于某些手术适应症，如肩关节盂不稳、肱骨头骨质缺损、复发性不稳等仍倾向于开放手术。术者开放或镜下手术经验及对患者病理情况的正确评价，是最大程度降低并发症的保证。
术中体位
不正确的术中体位，将导致某些可预防性并发症出现如软组织损伤、神经失用症。常用的两种体位：沙滩体位、侧卧位。沙滩体位需注意事项：颈椎必须维持在中立位，头部安全固定于头部固定器（如图 1）；避免过度加压于乳突位置，可能导致耳后神经失用症；避免眼部受压、气管插管后固定入对侧、避免干扰术区。
图 1 沙滩椅位
有文献报道舌下神经、颈部浅表神经麻痹与头部过度受压、旋转有关；髋、膝关节必须妥善固定，减少腰骶压力、避免坐骨神经牵拉、避免术中患者向尾侧移动。过度屈曲、牵伸、旋转、侧屈颈椎将导致臂丛损伤，过度牵伸颈椎甚至导致中风。
侧卧位需注意事项：对侧肢体应该妥善固定，腋窝下垫、颈部垫避免对侧臂丛损伤，注意腓总神经在腓骨头处受压（如图 2 A）。术侧上肢需纵向、垂直方向两个外力牵引，保持患肢外展（如图 2 B）。为保证术中视野，患肢外展度数仍有争议，文献报道范围 0o-90o 不等。Klein 等报道患肢前屈 45o，外展 0o-90o，可减少臂丛牵拉。一般患肢外展 25o-30o，前屈约 30o，术中视野较充分。
图 2 侧卧位 A 防止对侧肢体受压 B 患肢前屈外展
侧卧时解剖结构随着体位变化，增加术中神经血管损伤可能性，需特别注意。臂丛定位依赖横突椎前筋膜与腋筋膜。注意以最小纵向、垂直牵引力保持患肢外展位及关节间隙，避免臂丛神经牵拉伤。
术中并发症
神经血管损伤
肩关节镜手术安全性已得到证实，但仍存在一些医源性神经血管损伤。当然直接神经血管损伤较少见，其中腋神经、肩胛上神经、肌皮神经是最容易直接受损。
腋神经在标准前方及下方入路较易损伤。标准后侧入路位于肩峰后外侧的内下方 2cm，最少距离腋神经 2-3cm；当后侧入路定位准确时，7 点钟方向辅助入路也是认为是安全，因距离腋神经>39mm。对于腋神经，外侧入路、Wilmington 入路及前上外侧方入路也是安全的。Burkhead 等报道外侧入路安全区位于肩峰外侧缘 3cm。（如图 3）
图 3 前侧、前外侧、后外侧、后侧入路
相对于后方入路，前方特别是前下方入路神经血管损伤风险更大。一些术中操作如盂肱关节囊松解、热缝合关节囊、镜下 Latarjet 等增加损伤腋神经风险，应特别注意。腋神经靠近下方关节囊，因此缝合盂肱关节囊不应超过盂唇边缘 1cm，以免损伤腋神经。
虽然肩胛上神经损伤发生率低，但独特的解剖位置使其在肩关节镜术中易损伤。既往重建稳定性手术中在关节盂“盲目”钻孔使其较易损伤，现锚钉的应用大大降低了此类损伤风险。文献报道肩袖撕裂过度侧向回缩也会造成肩胛上神经损伤，因此术中肩袖移动范围不应超过 2cm。肩胛冈及冈盂切迹镜下减压时也可能损伤肩胛上神经，注意熟悉解剖结构。
随着一些术式如镜下 Latarjet 开展，肌皮神经与喙突、入路的关系成为研究热点。标准前方入路位于喙突与肩峰前外侧中间（如图 4），偏内或偏下都将增加损伤肌皮神经风险。这种风险可通过内旋肢体监视下穿入脊椎穿刺针或 inside-out 技术入路降低。
图 4 标准前方入路位于喙突与肩峰前外侧中间
神经系统并发症
肩关节镜中神经系统并发症比较少见，一旦发生往往是灾难性的，例如耳大神经或脑神经失用症、颈从神经损伤、眼肌麻痹、致命性静脉空气栓塞等。但文献报道最多、最严重的是低灌注相关并发症，如中风、中枢系统梗死、视力丧失等，特别是在沙滩椅位下。全麻后自主神经系统失去控制血压能力，沙滩椅位下易出现脑低灌注。
减少低灌注的风险最简单的方法是使用侧卧位，该体位低灌注风险小于沙滩椅位。沙滩椅位时术者和麻醉师需警惕患者血压变化，可采取一些预防措施如血压袖带扎于心脏等高位确保血压监测正确、建立动脉通道。现研究表明采用区域麻醉 + 静脉基础麻醉后低灌注风险大大降低。
术后并发症
感染
肩关节镜围手术期感染危险因素同其他骨科手术，如肥胖、糖尿病、吸烟、外周血管疾病、免疫力低下、手术病史、关节注射及穿刺病史等。同其他镜下手术，肩关节镜易感染特定菌（疮疱丙酸杆菌）。
深部感染较少见，发生率在 0-3.4%，一般通过清创、敏感抗生素治疗能较好控制，但术后疗效仍差于未感染者。Brislin 等人报道 263 例镜下肩袖修复，仅 1 例发生感染 (0.4%)，通过镜下清创灌洗，去除全部固定物行边缘缝合，6 周全身抗生素治愈。
Marrero 等人报道 33 例镜下肩袖修复，平均随访 151 月，仅 1 例在术后 2 月感染，通过 2 次开放清创、全身抗生素治愈；末次随访未感染者平均California 肩关节评分 31.8 分，该例感染者 18 分。
肩关节镜易感染疮疱丙酸杆菌（(Propionibacteriumacnes）。现研究该菌是多种肩关节镜手术主要感染菌。该菌低毒性，感染一般全身轻症状、局部无明显症状，感染指标监测阴性，培养需要 2 周，临床医师需警惕该类感染。
此外，需注意镜设备的消毒问题。Armstrong和 Bolding 调查了同一外科中心 9 个月内共 352 例手术，有 7 例发生感染（2% 感染率），他们发现高感染率可能与消毒液、戊二醛使用不足有关；在第二年改进这些设备消毒不足后，感染率下降，579 例中只有 1 例发生感染。
Tosh 等人回顾性研究 67 例手术中 7 例绿脓杆菌感染患者，发现在镜进水、出水套管及刨刀柄内有残留组织，促进美国 FDA 发布安全警告注意残留组织在刨刀柄腔内，即使按照制造商的消毒指南操作。
有学者提出特殊的术区准备可减少术区定植菌，降低围手术期感染。Saltzman 等人在 150 例肩关节手术中随机使用三种皮肤消毒方法（洗必泰、皮肤膜、聚乙烯吡咯酮碘）术前消毒；他们发现术前皮肤定植菌最多的是革染阴性葡萄球菌和疮疱丙酸杆菌，皮肤消毒后细菌培养阳性率洗必泰 7%、皮肤膜 19%、聚乙烯吡咯酮碘 31%，三者比较有统计学差异；洗必泰是最有效的清除肩部术区皮肤定植菌，他们推荐使用洗必泰。
预防性抗生素使用已被证明可降低肩关节镜手术感染率。D’Angelo 和 Ogilvie-Harris研究了 4000 例未使用预防性抗生素肩关节镜术，有 9 例发生化脓性关节炎，这些患者经过关节镜灌洗、全身抗生素、住院时间增加致 187 天控制感染，且仍存留有症状后遗症；他们认为预防性抗生素是减少住院费用和感染发病率有效方法。
Randelli 等人随访了 9383 例肩关节镜术，发现感染率 0.16%（15 例），感染确诊平均术后 15 天，10 例仅全身抗生素治愈、5 例抗生素 + 灌洗；他们发现使用预防抗生素感染率 0.095%，未使用 0.58%，两者存在明显差异。
镜下手术转为开放手术将增加感染风险，但开放手术前再次术区准备将降低这种风险。Herrera 等人报道 360 例先行镜下术，后转为小切口修复肩袖手术，感染率为 1.9%；作者改进手术过程：镜下手术后再次消毒术区、所有手术人数更换手套、使用新的挂帘，200 例类似手术未发现感染。
血栓并发症
因血栓并发症发生率低、文献报道少，仍缺乏高质量的预防措施研究。两种术中体位血栓发生率一致。现最全面研究显示药物预防血栓有效性低，甚至在高危患者中也一样；因此肩关节镜中最佳预防血栓措施仍不明确。肩关节镜中 DVT 或 PE 危险因素与其他手术类似，如高龄、糖尿病、肥胖、遗传性血栓倾向、恶性肿瘤。
在肩关节镜中药物预防血栓可能无效。Jameson等人回顾性分析了英国 2005 年 -2008 年 65302 例肩关节镜手术，PE 发生率 0.01%，他们比较了英国血栓预防措施前后血栓发生率，两者并没有统计学差异。Randelli 等人报道了 9385 例肩关节镜发生栓塞 6 例（5 例 DVT、1 例 PE），共 59 位术者完成，34% 术者使用抗凝药物，作者发现药物预防并没有减少DVT 发生风险。
肩关节镜 DVT 或 PE 一旦发生，应采取同其他骨科手术发生 DVT 或 PE 相同的救治措施。Burkhart 以及 Creighton、Cole 等人报道发生血栓并发症治疗后患者肩部无残留疼痛、活动良好；但 Kuremsky 等人报道在 1908 例肩关节镜中发现 6 例血栓并发症，2 例患者发展为粘连性关节囊炎、康复延迟、残留疼痛。
总结
肩关节镜手术并发症既不比开放性手术少，也不比开放性手术多，与开放性手术不同。严格控制肩关节镜手术适应症、合理选择患者、术中体位正确、详尽熟悉解剖、麻醉方式合适，可将这些并发症降至最低。
来源：丁香园