桂枝芍药知母汤加减.类风湿性关节炎（南京中医药大学）
桂枝10g、赤芍10g、白芍10g、知母10g、防风6g、防己6g、苍术10g、白术10g、秦艽10g、虎杖10g、川牛膝10g、青风藤10g、鸡血藤10g、蜈蚣3条、制南星6g、白芥子6g、桃仁10g、红花10g、炙甘草3g
类风湿关节炎痰瘀痹阻证治疗
德惠市人民医院中医科邢卫光
痰浊瘀血既是机体在致病因素作用下的病理产物，又可作为致病因素作用于机体，且痰浊和瘀血一旦形成，又可互为因果，相互转化，因此痰浊瘀血可说是贯穿类风湿关节炎整个疾病的始终。而既然痰浊瘀血能痹阻经络，损害筋骨关节，导致关节肿大变形，肢体僵硬，在临床治疗过程中便应重视化痰祛瘀法的应用。如《叶选医衡》所云“若邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，即当易辙寻之，宜降火清热豁痰为主，参以通经活血，疏散滞邪之剂，安可全作三气治哉。"此外还应注意调畅气机，如明·方谷《医林绳墨》所言“治痹莫贵于行气"，如此气行则津血得以运行，痰瘀也就无以化生。金氏依其长年临床实践经验，指出类风湿关节炎患者关节肿胀疼痛多属痰、瘀所致。关节肌肉肿胀局限或有皮下结节者属痰，化痰消浊常用僵蚕、南星、白芥子：疼痛部位固定日久不愈，骨节僵硬变形者属瘀，活血化瘀常用桃仁、虎杖、苏木、炮山甲、地鳖虫等。周仲瑛认为即使是痰瘀痹阻型的痹证，仍应审察两者的偏盛而用药。痰盛者肢节肿胀僵硬，重滞麻木；而瘀盛者则是骨节刺痛，强直畸形。祛瘀活血可用《类证治裁》的桃红饮，酌加穿山甲、地鳖虫、姜黄、乳香、没药；化痰通络则可用《和剂局方》的青州白丸子。另外，风痰可加僵蚕，寒痰可用白芥子，热痰则改南星为胆南星，如果关节漫肿且有积液，尚可加用小量控涎丹祛痰消肿。若痰瘀痼结，深伏血络，则非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪，依可辨证选择应用，但需谨慎掌握，密切观察，量不宜重，以中病为宜。朱良春亦认为虫类药不仅具“虫蚁搜剔"之性，且含动物异体蛋白，因此对机体的补益调整有其特殊的作用，常妙用之。痰甚者重用僵蚕配半夏、白芥子、天南星；瘀甚者常用地鳖虫配桃仁、红花；痰瘀胶结者首选蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫等，并常配伍天南星、白芥子。陈湘君在治疗正虚痰瘀证型的患者时，使用大剂量活血化痰药。其常用的活血药为莪术、徐长卿、落得打、苏木、扦扦活等，而化痰药则为制南星、僵蚕、白芥子、露蜂房等。也常应用虫类药，但在运用虫类药搜剔络道之瘀时，应注意：(1)大凡虫类药皆属破气耗血伤阴之品，故切记不可过量、不宜久服；(2)虫类药多性燥，使用时须配以养血滋阴的白芍、女贞子、枸杞子、丹参、生地之品以制偏胜；(3)体弱经来量多，血虚肾亏者须慎用，切勿犯下虚虚之戒。
桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎，有诸多体会：(1)痹证之为病，乃外邪入内，气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养而致，且易化火伤阴，一般病程较长，寒热互见，虚实挟杂。(2)头眩短气上焦痹，温温欲吐中焦痹，脚肿如脱下焦痹，又湿多则肿，寒多则痛，风多则动，热多则红，因此，风、寒、湿、热、痰、瘀俱有，上中下焦皆病，经络脏腑均涉及。(3)治疗痹证单用寒药恐湿凝不去，单用热药则热邪愈盛，伤阴更剧，而致气阴俱伤。阴液受损不能滋，因滋阴补虚恐恋邪不去。风寒湿热四邪俱有，却不能过用逐邪药物，恐伤正气。应用平补平泻又则逐邪不动⋯⋯。(4)桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调合营卫。巧妙之处在：，于知母一味，性苦寒而质不燥，既能清气分实热，又可清肾经虚火。清热不伤正，滋阴不恋邪。附子行药势，为开痹之大剂，防风祛风除湿，白术健脾补虚，燥湿除痹。桂枝、芍药、知母、甘草合用，养阴清热，调和营卫，充益五脏之气，和血脉，利湿消肿。麻黄、附子、桂枝合用，温阳散寒、祛风止痛。生姜、甘草和胃调中。全方寒热并用，各有所宜，清热散寒，祛风除湿、活血通络。但仍以温阳祛湿为主，并发散风寒，行痹止痛。临床应根据病情，适当加减。(5)患病时间长，病情重的顽固性痹证，仅用植物类药物恐嫌药力不够，需加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、僵蚕等血肉有情之品，搜邪通络。还可加活血药，以求血行风自灭。(6)本方在《金匮》中用作汤剂，临床可以汤散并用。急则汤剂，缓则散剂。因麻、桂、附烈性之品颇多，服之过多过急，可引起不良反应。又本病多是慢性疾患，散剂较汤剂服用方便，尤适于煎药不便或长期服药者。
陈湘君常用内外合治的方法治疗类风湿关节炎。认为本病既是正虚为本，邪实为标，又为全身属虚(卫气、肝脾肾亏虚)，局部属实(寒湿、湿热、痰瘀)，治疗上便应治病求本，辨证与辨病相结合，其治疗原则有三：分期论治、重视扶正、内外合治。其将类风湿关节炎的临床活动期分为气虚寒湿与气虚湿热两种证型，前者采用“益气温阳”内服方及“温阳散寒"熏洗方，后者用根据桂枝芍药知母汤合三妙丸加减而成的“益气清络饮内服方"和以清热利湿为主的外洗方。在本病的缓解期，其认为应重视补益肝肾，若为顽症则加虫类通络，共分为三种证型：肝肾不足者，以六味地黄丸加血肉有情之品；气血不足者，以独活寄生汤合当归补血汤加减；正虚痰瘀者，则以大剂量活血化痰药治疗。根据其多年临床观察，发现类风湿性关节炎发作时所出现的关节疼痛、麻木、重着、肿胀、僵硬、部位固定等症状类似于着痹，故认为脾胃的生理功能、病理特点与本病的发生、发展、变化甚至于转归均有密切联系；又因本病的病程漫长，需长期用药，而不论西药或长期使用祛风散寒的中药，皆易伤脾胃。因此，保护脾胃功能不但有助于疾病的恢复，也有利于药物的吸收，在治疗本病时可酌情运用健运脾胃之法。另外，外治使用熏洗法，具使药力直达病所，及减少内服药用量以顾护胃气两大优点，故常用之。金氏认为湿邪不但在类风湿关节炎的发病中起到重要作用，且贯穿病程始终。治疗时本着先表后里、先清后温、先攻后补、先常后变的原则，按疾病的不同阶段重点辨治。在疾病初起或急性活动期，病势较浅，其临床观察到本病与一般风湿病不同，大多数患者表现为无汗、少汗或汗出不爽，并有得汗后疼痛减轻的现象，还发现即使是较长时间服用麻黄、桂枝类药，亦极少有汗出过多的情形发生，故认为此时当因势利导，祛邪外出，以开腠发汗为治，以期汗出痛减；因此若患者关节肿痛加重，血沉明显增快，只要无明显寒象，则可暂作热证论治，施以清热宣痹和络法，以抑制病势，缓解病情。而若患者表现为寒热错杂，如既有发热烦渴等热象又兼关节肿胀冷痛、畏寒喜温等寒象，则宜寒温并施，温清并用。在疾病缓解期，多数患者有关节冷痛，得温稍舒的表现，故在治法上应由清转温，治宜温经散寒。而当患病日久，出现肝肾亏虚，气血不足等症状，则应滋补肝肾，益气养血；若出现关节变形、屈伸不利、肿痛难消，认为此乃风寒湿久羁，湿凝为痰，痰瘀胶结所致，宜化痰消浊，活血化瘀，并借虫类药搜剔窜透驱邪为治。此外，痰湿同源异流，湿性散漫，因此可见关节肌肉肿胀，散漫无边；当湿聚成痰，则可有患处肿胀局限，或有皮下结节等表现。临床可根据病情的变化，灵活运用祛湿法。其常用的化湿九法为：祛风除湿法、散寒祛湿法、清热化湿法、利水化湿法、化痰除湿法、化瘀除湿法、温阳化湿法、健脾化湿法，及用于部分继发干燥综合征患者的化湿生津法。然临床上仍可能有虽辨证无误，疗效总不如人意的情况，便应在辨证基础上酌加辨病用药，如穿山龙、徐长卿、青风藤、雷公藤等。