【文献快递】伽玛刀放射外科治疗侵袭海绵窦的垂体腺瘤

《Acta Neurochirurgica Supplement》 杂志 2021年[128:29-41.]刊载日本Tokyo Women's Medical University的Motohiro Hayashi, Mikhail F Chernov, Ayako Horiba,等撰写的 《伽玛刀放射外科治疗:侵袭海绵窦的垂体腺瘤：东京女子医科大学的经验。Gamma Knife Radiosurgery for Pituitary Adenomas Invading the Cavernous Sinus: Tokyo Women's Medical University Experience》（doi: 10.1007/978-3-030-69217-9_4.）。

侵袭海绵窦(CS)的垂体腺瘤(PA)的全手术切除具有挑战性，并有显著的术后并发症风险。作为一种替代治疗策略，在不完全切除后，这种肿瘤可以进行立体定向放射外科，特别是伽玛刀放射外科(GKS)治疗。基于高级的神经成像(例如，薄层三维对比增强后稳态进动结构相干 [constructive interference in steady state,CISS]图像)的治疗计划可以清晰地显示靶区的微观解剖，带来高度适形性和选择性放射照射病变，且保护邻近有重要功能的神经血管结构。在东京女子医科大学伽玛刀（GKS）治疗侵袭海绵窦（CS）的43例无功能性和46例分泌激素的垂体腺瘤（PA）的经验中 ,最短随访年限为5年(平均76个月,范围60 - 118个月),肿瘤控制率已经达到了97%,且有24%的病变出现显著的体积减少(≧50%)。在分泌激素的肿瘤患者中，注意到内分泌功能的正常化(18例患者；39%)或改善(22例患者；48%)。重要的是，这种作用已经足够持久。并发症极其罕见，仅限于短暂的颅神经麻痹(2%的患者)。值得注意的是，在我们的系列中没有患者在照射后出现新的垂体激素缺乏。因此，对于侵袭海绵窦（CS）的垂体腺瘤（PA），次全切除加伽玛刀（GKS）治疗可能被认为是一种有价值的选择。

引言

垂体腺瘤(PA)是颅内最常见的良性肿瘤之一。其主要治疗通常通过手术实现，通常采用经鼻蝶入路(TTA；也被称为Hardy入路)，尤其适用于鞍内和鞍上病变的患者，其目标是大体全切除术(GTR)。然而，特别是对于Knosp 4级,即完全包住海绵窦内颈内动脉(ICA)de ，完全手术切除延伸至海绵窦(CS)的垂体腺瘤（PA），具有挑战性，并有显著的术后并发症风险(例如:因动眼神经和/或外展神经损伤所致的复视)。另一方面，存在残留的肿瘤可能导致肿瘤的再生长，并由于邻近神经血管结构的压迫而导致神经症状的发展。此外，不完全切除分泌激素的垂体腺瘤（PA）不能使内分泌功能正常化。

作为一种替代治疗策略，对良性颅底肿瘤可以采用立体定向放射外科(SRS)，包括伽玛刀放射外科(GKS)，这是现在被广泛认为是一种高效、安全的治疗方式。

本文是对东京女子医科大学使用伽玛刀（GKS）治疗侵袭海绵窦（CS）的残留或复发垂体腺瘤（PA）的经验回顾。

海绵窦显微解剖的影像学评价

我们目前对于伽玛刀（GKS）治疗良性颅底肿瘤的(称为“机器人显微放射外科[robotic microradiosurgery]”)的概念是基于三个主要原则:(1)对病变适形性和选择性非常精确地照射（very precise irradiation of the lesion with regard to conformity and selectivity）；(2)有意识地避免对功能重要的解剖结构的过度照射，特别是位于靶区内和附近靶区的颅神经（intentional avoidance of excessive irradiation of functionally important anatomical structures, particularly the cranial nerves located both within and in proximity to the target）；(3)向肿瘤照射足够的辐射能量，使其缩小，同时使用相对较低的边缘剂量，以防止可能的并发症( delivery of sufficient radiation energy to the tumor to attain its shrinkage, while using a relatively low marginaldose for prevention of possible complications)。显然，实现这种治疗原则，需要先进的神经成像技术所能达到的对靶区的微观解剖进行详细的评估。

常规的磁共振成像(MRI)主要是对高分辨率薄层对比增强T1加权序列的各种修改，在诊断垂体腺瘤（PA）和评估其扩展方面起着重要作用。然而，它不能详细评估海绵窦（CS）内肿瘤和邻近神经血管结构，特别是颅神经，之间的相互关系，而这是精确的放射外科治疗计划所需要的。因此，我们小组开发了一套针对颅底病变GKS的首创的神经成像方案（original neuroimaging protocol），基于利用薄层(厚度0.5 mm)三维平扫和对比增强稳态进动结构相干(CISS)（重T2加权MRI)图像;可以明确识别和勾画垂体柄和垂体腺、海绵窦颅神经、颈内动脉（ICA）、Meckel腔等。此外，我们一贯采用轴向薄层计算机断层扫描(CT)“骨窗”来评估骨性结构和算MRI畸变伪影。

CISS图像的优点

平扫（plain）3D重T2加权成像，包括稳态进动结构相干（CISS）序列，广泛用于评估脑室和蛛网膜下腔内或邻近的病变。特别是，Xie等证实了该技术在3T MRI上优于标准T1和T2加权增强成像，在鞍区肿瘤患者中可以术前勾画视神经和视交叉、动眼神经、垂体柄和邻近动脉。高分辨率稳态进动结构相干（CISS）成像可有效地用于评价动眼神经解剖，特别是在动眼神经池内沿海绵窦路线（along its intracavernous course within the oculomotor cistern）。此外，重T2加权成像可能对识别侵袭CS的PA极有价值。在常规MRI上，病变完全包住海绵窦内的ICA，则可能被强烈怀疑为是侵袭性肿瘤生长，但在早期可能不会那么有效地得到识别。评估通常在海绵窦内颈内动脉（ ICA）和海绵窦（CS）的内侧壁之间存在的血池边界（the borders of the blood pool）可能会有所帮助,但其闭塞有时是没有真正侵袭硬脑膜壁的垂体腺瘤（PA）侧向移位的肿块占位效应所致（Evaluation of the borders of the blood pool that normally presents between the intracavernous ICA and the medial wall of the CS may be somewhat helpful, but its obliteration sometimes results from the mass effect of a PA with lateral displacement of the dural wall without its true invasion）。另一方面，在一项针对98例垂体腺瘤（PA）患者术前识别海绵窦（CS）侵袭的回顾性研究中，Lang等发现，CISS图像确定的Knosp分级与术中发现的相关性显著优于T1加权MRI对比增强所确定的分级，由于更容易显示ICA和硬脑膜边界，因此具有更高的分辨率。

然而，重T2加权平扫（plain）成像在详细评估颅底肿瘤，尤其是那些较大或解剖空间狭窄的肿瘤，的邻近的神经解剖学方面的有效性可能受到限制。这一问题可以通过使用对比剂有效解决，对比剂在肿瘤、正常垂体和海绵窦本身中积累，导致其信号适度延长，近似于脑脊液，但同时，不显著影响邻近神经元结构的信号强度。Yagi等评估了正常和病理条件下对海绵窦颅神经的识别，并证明3D稳态进动结构相干（CISS）增强成像比T1加权MRI增强成像的有效性显著提高。这与我们自己的经验相吻合，该技术能让我们看清和勾画从脑池部分直到进入朝向眶尖的眶上裂整个动眼神经和外展神经的行径(图1和2)。

图1 Leksell GammaPlan工作区，显示轴位平扫(上排)和对比增强后(下排)的三维(3D)稳态进动结构相干(CISS)成像，可以清晰地看到在桥前池中动眼神经(箭头)的行径，以及进入Dorello管后，在海绵窦下外侧壁到达颈内动脉。

图2 Leksell GammaPlan工作区，显示轴位平扫(上排)和对比增强后(下排)三维(3D)稳态进动结构相干(CISS)成像像，可以清晰地看到在桥前池内外展神经(箭头)的行径，以及进入Dorello管后，在海绵窦下外侧到达颈内动脉。

放射治疗的治疗计划

(瑞典斯德哥尔摩Elekta AB公司生产)Leksell GammaPlan (LGP) ，是GKS和相关剂量测量的专用软件，能清晰可视化看清和精确描绘肿瘤和邻近的神经血管结构，特别是靶区内的颅神经，从而显著促进局部神经解剖学的3D认识（图3）

图3使用Leksell GammaPlan三维可视化左侧海绵窦(浅蓝色)、相邻视神经和视交叉(橙色)、颈内动脉(红色)、垂体柄(青色)和垂体腺体(绿色)、颅神经III、V、VI(蓝色)的显微解剖。

此外，“骨窗”CT和MR图像的协同配准和融合可以同时显示骨骼和软组织，以及评估和纠正MRI畸变伪影。分析LGP内的各种图像也可以提供线索，以确定肿瘤来源，估计病变的逐渐扩大和其生长类型是否侵袭周围结构。如果不能直接看到相邻的颅神经，(而这在侵袭海绵窦的肿瘤中并不少见)，可以借此预测移位的方向和相邻的颅神经的位置。在这种情况下，后续的放射外科治疗计划可以定义为4D(即3D加上时间成分，3D plus the time component)。

在我们的实践中，良性颅底肿瘤的放射外科治疗计划是基于使用多个小的等中心点，这些等中心点紧密地放置在肿块边界内。由于这是典型的伽玛刀（GKS）治疗, 50%处方等剂量通常应用于肿瘤边缘，因为它提供了最陡峭的辐射剂量衰减和最佳梯度指数。处方剂量取决于病变体积，功能重要的神经血管结构的邻近程度，以及既往SRS或分割放疗(FRT)治疗。一般来说，对于无功能性PA，低至12Gy的边缘剂量可能相当有效，但对于激素分泌型肿瘤，最好≧20Gy。适形性指数和选择性指数通常保持在>0.95和>0.90。因为我们的经验表明，GKS后良性颅内肿瘤的缩小可能与照射的辐射能量直接相关，我们一直试图获得更均匀的剂量分布，并通过创建一个宽的80%处方等剂量区域，同时保持足够低的边缘剂量，来增加病变内的平均剂量，从而使均质性指数(80%处方等剂量和50%处方等剂量线覆盖的靶体积的比例)保持在0.5。Massager等的实验研究证明,如果照射足够的选择性剂量，肿瘤内存在一个“热点（hotspot）”更有可能提供伽玛刀治疗后的放射生物学所希望的结果,但不增加并发症的风险。

尽管人们普遍认为动眼神经、滑车和外展神经可以安全地耐受高达30 - 40Gy的剂量，但我们特别强调要避免它们的过度照射。因此，如果它们位于靶区内，在无功能垂体腺瘤的情况下，治疗方案将以这样的方式创建，即颅神经仍未被高剂量区域所覆盖。如果无法看到颅神经，则应避免对颅神经可能位于的(如海绵窦侧壁)区域进行过度照射。此外，我们尽量避免80%等剂量线区域覆盖颈内动脉（ICA）(特别是年轻患者)，以防止血管壁的辐射损伤。在我们的实践中，一直将前视觉通路受照最大剂量保持在10 Gy以下。脑干受照最大剂量保持在14 Gy以下。

临床结果

SRS对侵袭CS的PA的高效管理已被包括我们自己的研究在内的多项研究所证实。在这些研究系列中，肿瘤控制率从83%到100%(平均95%)，13 -100%的患者出现病灶缩小，18-88%的激素分泌型PA患者在随访中发现内分泌功能恢复正常。先前存在的神经症状的改善并不少见。如今，虽然有轻微的急性毒性、垂体功能减退、高泌乳素血症、视神经病变、颅神经III、IV、VI（动眼、滑车、外展神经）麻痹、眼睑下垂、放射性脑损伤;、海绵窦内颈内动脉（ICA）狭窄或闭塞、形成动脉瘤、发生继发恶性肿瘤的报道，与治疗相关的并发症发生率通常是最小的和一过性的。

我们对89例接受GKS治疗侵袭CS的PA患者进行了详细的描述。简而言之，在最初(主要通过经鼻蝶入路TTA)手术切除后，对77例残余肿瘤和12例复发肿瘤进行伽玛刀治疗。其中无功能PA 43例，分泌激素的PA 46例；后者主要表现为分泌生长激素(GH)的肿瘤(25例)、分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)的肿瘤(13例)和分泌泌乳素的肿瘤(4例)。无功能PA的边缘剂量为12 -25Gy(平均18.2Gy)，分泌激素的 PA的边缘剂量为12- 35Gy(平均25.2Gy)。86例(97%)肿瘤生长得到控制。57例(64%)和21例(24%)病灶体积缩小≧10%和≧50%。所有三例复发都为分泌ACTH的PA，并采用重复GKS治疗。放射外科治疗后的随访症，分泌激素的PA患者内分泌功能正常(18例；39%)或改善(22例；48%)。与治疗相关的并发症发生率占患者的 2%，仅限于一过性的动眼神经麻痹和外展神经麻痹(各1例)。GKS治疗后无患者出现新的垂体激素缺乏。值得注意的是，这些先前报道的结果与更新的随访数据(平均随访时间76个月，范围60-118个月，而在我们之前的报告中，平均随访时间36个月，范围24-76个月)没有实质性的变化，证实了GKS的安全性及其治疗效果的持久性。此外，随着随访时间的延长，内分泌功能正常化或改善的患者数目略有增加(87% vs 80%，根据McNemar检验，P = 0.2501)。

典型病例1

一例57岁的女性因双颞偏盲，被诊断有无功能性PA。未发现其他神经系统症状。通过经鼻蝶入路（TTA）进行了肿瘤切除，但右侧CS内留有残余肿瘤。术后期间平安无事（uneventful）；术后视野缺损很快消退，并无新的神经功能缺损或主观症状。计划对残留的海绵窦肿瘤进行GKS治疗。对比增强后T1加权MRI清楚地显示了病变，但不能精确评估其与相邻解剖结构特别是颅神经的相互关系。然而，对比增强3D稳态进动结构相干（ CISS）成像显示PA向后向上延伸，肿瘤与动眼神经接触，但与外展神经没有接触。在放射外科治疗计划中使用这种成像可以完全覆盖肿瘤，按50%等剂量线照射14 Gy的边缘剂量，并防止对动眼神经过度照射(图4)。

图4、 57岁女性，右侧海绵窦内残留垂体腺瘤。对比增强T1加权磁共振成像(a)，病变显示较低信号强度，但无法看到相邻的颅神经。同时，对比增强三维(3D)稳态进动结构相干(CISS)成像(b)清楚显示肿瘤与邻近动眼神经(箭头)接触(蓝色)，允许高度适形性和选择性的放射外科治疗计划，按50%等剂量线(黄圈)照射14Gy边缘剂量，防止动眼神经受过度照射。注意80%等剂量区域(绿色)在靶区范围内的广泛分布。

典型病例2

一例43岁的男性被诊断为无功能性PA，由于右侧外展神经麻痹导致双颞偏盲和复视。未发现其他神经系统症状。通过经鼻蝶入路（TTA）进行了肿瘤切除，但右侧CS内留有残余肿瘤。术后期间平稳，原有神经功能障碍在术后很快恢复，无新的症状或体征。计划对残留的海绵状肿瘤进行GKS治疗。对比增强T1加权MRI清楚地显示病变，但不能精确评估其与相邻解剖结构，特别是颅神经，的相互关系。然而，对比增强后3D CISS图像显示PA向后下延伸至基底静脉丛（the basilar venous plexus），肿瘤与外展神经接触，但未与动眼神经接触。在放射外科治疗计划中使用这种成像可以完全覆盖病变，按50%等剂量线照射14 Gy的边缘剂量，并防止外展神经受过度照射(图5)。

图5 43岁男性，右侧海绵窦内残留无功能垂体腺瘤。对比增强T1加权磁共振成像(a)，病变显示x相对的低信号，但无法看清相邻的颅神经。与此同时，增强三维(3D)稳态进动结构相干(CISS)成像(b)清楚显示肿瘤与邻近外展神经(浅蓝色)接触(箭头)，允许进行高度适形性和选择性的放射外科治疗计划，按50%等剂量线(黄圈)照射14Gy边缘剂量，防止外展神经受到过度照射。注意80%等剂量区域(绿色)在靶区范围内的广泛分布。

典型病例3

28岁女性，患分泌ACTH的PA，表现为库欣病，无任何神经功能障碍。通过经鼻蝶入路（TTA）进行肿瘤切除，但左侧CS内仍有残余肿瘤。术后期间一切正常，未出现新的症状或体征。计划GKS治疗海绵窦内的肿瘤。对比增强T1加权MRI显示肿瘤广泛侵袭左侧海绵窦（CS），但未清楚显示病变边界及邻近颅神经。对比增强3D CISS图像分辨率较好，显示肿瘤与左侧外展神经的接触。在放射外科治疗计划中使用这种成像可以很好地覆盖病变，按50%等剂量线照射20 Gy的边缘剂量(图6)。

图6.28岁女性，左侧海绵窦内残余分泌促肾上腺皮质激素的垂体腺瘤。T1加权磁共振成像(a)，不能清晰看清病变边界及相邻颅神经。因此，放射外科治疗计划是基于增强三维(3D)CISS图像(b)，允许充分适形性和选择性地按50%等剂量线(黄圈)照射20 Gy的边缘剂量。并确定80%等剂量线区域(绿色)在靶区内的分布。

然而，治疗后1年内出现进行性复视，MRI显示肿瘤再生长并压迫左侧外展神经。基于对比增强3D CISS成像重复GKS治疗，按50%等剂量线照射20 Gy的边缘剂量，防止外展神经受过度照射(图7)。治疗后2周内，原有的复视完全消除。然而，1年后，患者突然出现临床恶化，血浆皮质醇水平升高，MRI再次显示肿瘤再生长并侵袭左侧岩上窦。第三次GKS治疗按50%等剂量线照射20 Gy边际剂量(图8)。末次治疗后随访1年，患者临床病情稳定，内分泌功能明显改善。

图7在第二次伽玛刀放射外科治疗再生长伴由于左侧外展神经麻痹所致的进行性复视的分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)的垂体腺瘤时，基于对比增强后三维(3 d)CISS成像的治疗计划。按50%等剂量线(黄圈)边缘剂量20 Gy照射肿瘤，防止外展神经受到过度照射(红圈)。并确定80%等剂量线区域(绿色)在靶区内的分布。

图8第三次伽玛刀放射外科治疗侵袭表现为血浆皮质醇水平突然升高的左侧岩上窦的分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)垂体腺瘤再生长时，基于增强三维(3D)CISS成像的治疗方案。按50%等剂量线(黄圈)20Gy的边缘剂量照射肿瘤。

替代治疗选项

7 -42%的垂体腺瘤（PA）存在海绵窦（CS）侵袭，存在CS侵袭常被认为是肿瘤具有生物学进袭性的标志。有效的处理这些病变是相当具有挑战性的。神经影像学和神经麻醉学的当代进展、用于神经外科手术术前规划和模拟的计算机辅助设备的可用性、综合的术中神经生理监测、复杂的手术入路以及彻底的显微外科和神经内窥镜技术的应用，几乎可以积极切除任何颅底肿瘤[。然而，即使在现代系列中，大约60 - 70%的患者，可能对Knosp分级3 - 4级的侵袭海绵窦（CS）的垂体腺瘤（PA）进行大体全切除（GTR）。术后的并发症发生率，尤其与颅神经的暂时性功能障碍有关，这是不可忽视的，其发生率从27%到50%不等，考虑到这些肿瘤的良性性质，这是非常不合需要的（highly undesirable）。

对无功能垂体腺瘤（PA）不完全切除术后的单纯观察可导致50% - 60%的患者在手术10年内出现肿瘤再生，而对于激素分泌型肿瘤，不允许内分泌功能正常化。虽然多巴胺激动剂治疗在泌乳素瘤患者中显示出良好的疗效，但存在海绵窦（CS）侵袭的可能与他们对药物治疗有更大耐药性有关。最后，分割放疗（FRT）可能提供良好的肿瘤生长控制，但与各种长期并发症相关的风险相对较高，包括垂体功能减退、视神经病变、颅神经麻痹、颈内动脉（ICA）狭窄、卒中、神经认知异常、放射性脑损伤和发生继发性肿瘤。此外，FRT后垂体激素超量分泌的正常化非常缓慢。

因此，与其他治疗方案相比，SRS,尤其是 GKS，似乎对海绵窦残留PA的患者提供了最有利的结果，虽然通常无法获得对这类病例的不同治疗方式的直接前瞻性比较。需要强调的是，SRS治疗后的肿瘤和内分泌的结果，包括肿瘤生长控制和迟发性垂体功能减退的发生，与放疗照射前的病变体积直接相关；因此，即使GTR不能在手术中完成，最大程度的次全安全切除肿瘤是非常可取的。

余下的问题和未来展望

不完全切除垂体腺瘤（PA）后最重要的问题之一是何时进行术后SRS治疗。对于激素分泌增多的患者，应及早治疗，使内分泌功能改善或恢复正常。然而，在无功能性PA中，临床决策更加复杂。然而，来自弗吉尼亚大学的一项回顾性分析表明，在这些患者中，延迟的GKS可能与观察期间病变再生长有显著较大的风险、肿瘤对照射的较差的反应以及放射外科治疗后垂体腺瘤和内分泌进展风险相关。随后的一项回顾性多中心配对队列研究也显示，延迟治疗可能导致更糟糕的肿瘤反应和更大的放射外科治疗后进展风险。这些数据表明，早期使用GKS(即不完全切除无功能PA后6个月内)可能对患者有较大的好处。

因病变的大小或位置无法进行单次SRS治疗,目前尚不清楚是否以2-5次分割多次照射SRS治疗和/或大分割（hypofractionated）立体定向放射治疗(SRT)可能会代替常规的分割放疗（FRT）并带来类似的或更好的肿瘤控制率、内分泌结果,和安全情况。这应该最好是在多中心的基础上，并有足够数量的患者参与，进一步的前瞻性研究加以调查，。

选择性治疗合理吗?

另一个问题是，就像我们一直在病人身上应用的那样，高度选择性的治疗计划是否真的有必要，甚至是合理的？显然，应避免对前视觉通路的过度照射。预防辐射诱导视神经病变的推荐安全最大剂量范围为8 - 12Gy(在我们的实践中为10Gy)，对如果既往接受过照射的患者或之前存在明显的视觉功能退化的患者，可能会进一步降低该剂量。相反,其他相邻颅神经功能耐受较高的照射剂量，发现SRS治疗 CS病变后出现功能性变化(通常是短暂的)的比率为0 -13%,虽然重复照射后损伤的风险可能增加。无论如何，尽管由于使用的设备、照射的剂量和所治疗的病变不同，对不同研究系列进行可靠的比较相当困难，但在以前的大多数报告中，该并发症的发生率仍然高于我们的患者(2%)。此外，尚不清楚高剂量照射海绵窦颅神经可能的长期影响。

对于分泌激素性肿瘤，尝试高选择性放疗也会导致GKS治疗后内分泌正常化率不足。在我们的研究中，46例患者中有18例(39%)出现了这种治疗效果，略低于其他的报道(分泌ACTH、分泌GH和分泌泌乳素的PA，平均比率分别为51.1%、44.7%和34.7%)。此外，对所述病例3的关键解释可能表明，高度选择性照射可能导致早期肿瘤再生长，正如在该年轻女性中观察到的两次。

另一方面,没有一例患者出现新发的放射外科治疗后的内分泌疾病,在SRS所治疗的不同类型的垂体腺瘤中平均新发的放射外科治疗后的内分泌疾病发生率从8.8%到24.3%不等,一些研究报道的上述比率甚至更高(无功能垂体腺瘤的40%和激素分泌型的70%)。生长激素轴被认为是最脆弱的，其次是促性腺激素轴，促肾上腺皮质激素轴和促甲状腺激素轴。影响SRS治疗后垂体功能减退率的主要因素包括患者的年龄、既往治疗的方式和时间、照射前垂体功能状态、垂体柄和垂体腺(但不包括下丘脑)的辐射剂量、内分泌随访的严谨性（the rigorousness）和时间长短。Vladyka等确定了用于保护促性腺激素功能和促甲状腺激素功能的垂体平均剂量为15Gy的截断值，以及用于保护促肾上腺皮质激素功能的18Gy的截断值。此外，在他们的研究中，GKS治疗后垂体功能的恶化明显依赖于照射垂体柄的最大剂量，这在影像学显示欠佳和非选择性照射的患者中较为常见。值得注意的是,只包括海绵窦内垂体腺瘤（PA）严谨系列的情况下,报道的SRS治疗后新发垂体功能减退有点低(0-4%),这可能被解释为距离重要的神经内分泌结构有一段距离的更为外侧的靶区位置。

与开颅显微神经外科手术的情况一样，在放射外科治疗计划和剂量定量过程中，总是有必要在最大可能的收益和最大限度的降低所伴随的风险之间保持平衡。SRS治疗是一种微创且易于重复的手术，因此如果需要可以再次进行。与此同时，治疗辐射引起的并发症(例如颅神经病变或新的激素缺乏)，特别是永久性的并发症，可能是困难的，而且可能给病人带来终身的后果；因此，最好应尽一切可能努力预防它们。在我们看来，这证明了高度适形性和选择性治疗计划的合理性，正如我们一贯主张的，不仅对于GKS治疗，而且对于其他类型的立体定向照射(例如，重离子治疗)，应避免将过量的剂照射到靠近靶区的有重要功能的神经血管结构。一般而言，这种遵循显微神经外科原则的放射外科治疗策略(即攻击靶区病灶，最大限度地保护所有邻近正常结构）。

进一步提高SRS治疗的有效性和安全性与神经影像学的发展密切相关。新的MRI序列可能允许较大的图像分辨率。例如，Tong等证明，在3T MRI上使用不同翻转角度演进(SPACE)序列进行应用优化对比的对比增强3D采样完美度比3D CISS对于识别侵袭海绵窦（CS）的PA更为有效。代谢成像提供了额外的选择。Koulouri等人报道了¹¹C(碳） -蛋氨酸正电子发射断层扫描(PET)与MRI联合配准，在识别既往治疗后残留的分泌GH型垂体腺瘤（PA）和鉴别治疗诱导的变化方面具有良好的疗效。这些有希望的结果开辟了新的前景，并在放射外科治疗计划中对此类成像技术进行测试是非常必要的。

结论

基于先进的成像技术和计算机辅助技术的现代伽玛刀（GKS）已经证明了其在治疗残余或复发侵袭海绵窦（CS）的垂体腺瘤（PA）中的高效和安全，并能以高度适形性和选择性的辐射照射靶区，同时保护邻近有重要功能的神经血管结构。在东京女子医科大学进行此类治疗的经验中，至少随访5年(平均76个月，范围为60 - 118个月)，肿瘤控制率达到97%，24%的病变出现显著体积缩小(50%)。在激素分泌型PA患者中，已注意到有内分泌功能正常化(39%)或改善(48%)。重要的是，这些治疗效果足够持久。并发症极为罕见，仅在2%的病例中出现短暂的颅神经麻痹。值得注意的是，在我们的系列中没有患者在照射后出现新的垂体激素缺乏。因此，对于侵袭海绵窦（CS）的PA，次全切除术加伽玛刀（GKS）可能被认为是一种有价值的选择。