日问32：为什么说腔隙性脑梗死是个过时的诊断？

既往诊断“腔隙性脑梗死”，主要依据病灶大小和部位；目前，以15～20mm作为腔梗诊断标准已经受到挑战。

教科书上的名称在悄悄改变，第七版神经病学和八年制第二版神经病学均称为腔隙性梗死，而八年制第三版神经病学已改变为小动脉闭塞性脑梗死。虽然小动脉闭塞性梗死与穿支动脉病变名称上仍有待商榷，但专家们都已在变，你准备好了吗？

小血管病变属于排除性诊断，首先应当排除大动脉型和心源性栓塞。由此可见，腔梗的病因不一定是小血管病变，大动脉病病变或心源性栓塞亦可导致“腔隙性”病灶；小血管病变也未必就是腔梗，也可导致面积较大的梗死。

图5

豆纹动脉的解剖

大脑中动脉及其分支分布图

豆纹动脉起源于大脑中动脉 M1 段，分为内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉，主要供应内囊后上 2/3 及侧脑室旁前部的尾状核体部部分，

依据其解剖结构有研究对其引起的脑梗死在 MRI 冠状位上进行分类，如下图

红箭头作内侧豆纹动脉及远侧豆纹动脉的分界线（冠状位），箭头上部为外侧豆纹动脉分布区，箭头下部为内侧动脉动脉分布区（图 A）。NC：尾状核，TH：丘脑，PU：壳核

穿支动脉常见病变形式包括载体动脉粥样硬化堵塞穿支动脉开口处、穿支动脉开口处动脉粥样硬化或者穿支动脉远端玻璃样变三种形式，其中前者在 CISS 分型中被归为大动脉粥样型，而后两者被归为穿支动脉病变，

图 1 载体动脉粥样硬化堵塞穿支动脉开口处（图 A）；穿支动脉开口处动脉粥样硬化疾病（图 B）；穿支动脉远端玻璃样变（图 C）

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穿支动脉粥样硬化与腔隙性脑梗死

2.1 穿支动脉粥样硬化影像定义

DWI 上累及基底节区 3 个或以上层面且直径>15mm 的孤立梗死灶。

T2 及 DWI 像显示大脑中动脉血流信号正常（图 A 及 B）；DWI（图 C）及 FLAIR（图 D）显示腔隙性脑梗死

2.2 腔隙性脑梗死影像定义

DWI 上累及侧脑室旁内侧豆纹动脉远端区至多 2 个层面的孤立梗死灶。

下排水平位 DWI 提示侧脑室旁累及两个层面的病变，提示内侧豆纹动脉的腔隙性脑梗死

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大动脉粥样硬化与穿支动脉粥样硬化

随着高分辨率磁共振的临床应用，我们对穿支动脉病变的病因分型有了更进一步的认识，其大致存在以下几种情况：

当基底节区存在梗死灶，且 MRA 提示大脑中动脉存在明显狭窄，考虑其病因为大动脉粥样硬化型。如图

上排冠状位DWI像提示外侧豆纹动脉病变，下排水平位 DWI 提示相应梗死区病变，右图 MRA 提示右侧大脑中动脉局限性狭窄

当基底节区存在梗死灶，但 MRA 未见大脑中动脉狭窄，建议行高分辨率磁共振检查，如发现大脑中动脉存在斑块考虑为大动脉粥样硬化型；如血管仍未见明显异常，考虑为穿支动脉粥样硬化斑块形成。

图 5 MRI，MRA 和 HR MRI（高分辨率磁共振）。（A）MRI  DWI 显示内囊后肢高信号改变，提示急性脑梗死；（B）MRA 未见右侧大脑中动脉异常；（C）高分辨率磁共振显示右侧大脑中动脉近端前壁动脉粥样硬化性斑块