急诊超声标准操作规范之心脏
来源：中华急诊医学杂志 2013年7月第22卷第七期
心脏急诊重点超声
1.探头采集心脏成像的最佳探头为相控阵探头(图5)｡采集成人超声心动图所用的频率范围通常为1.5~4MHz｡
图5 心脏超声检查的相控阵探头
2.超声影像方向每个探头的某侧上(通常在凹痕､凹槽或凸起处)都会有一个定位标记;探头上的定位标记相当于超声诊断仪上的定位标记;通常情况下,在采集回波图像时,超声诊断仪上的定位标记都位于超声影像的右方或上方｡上图中,探头的定位标记指向患者的右上方,因此,患者右上方部分将呈现在超声影像的左边定位标记的一方(图6)｡
图6 心脏超声检查时探头标记指向和超声影像定位标记示意图
3.患者体位患者应为仰卧或左侧卧位;在可能的情况下,在对胸骨旁及心尖进行图像采集时,要将患者的身体转向左侧,可使心脏更加贴近胸壁｡必要时可在患者的右肩处放置一个或多个靠垫,用来支撑患者;将患者的左臂伸展开来,这样可以扩大肋间间隙｡
4.急诊重点心脏评估与超声心动图的区别急诊重点心脏评估主要包括:
评估心包积液情况;评价相对心室腔大小;评价整体心脏功能;评价患者血容量状态｡
评估血管内血容量状态时,可以依据左心室(left ventricular,LV)大小､心室功能､以及下腔静脉(inferiorvenacava，IVC)直径与呼吸的变化关系来综合评定｡此外,急诊重点心脏评估也用于引导急诊侵入式手术(如心包穿刺术),或者用于评价起搏器的置放位置｡急诊重点心脏评估检查发现疑似的其他病理学诊断(心脏占位性病变､左心室血栓､瓣膜功能障碍､节段性室壁运动异常､心内膜炎赘生物､主动脉夹层等),建议转诊为综合超声心动图或心脏病学咨询｡若要对心内压､心瓣膜病及心脏舒张功能作进一步的评估,则需要进行额外培训其他综合超声心动图技术｡
一旦发现急诊重点心脏评估检查结果与临床表现不符,则推荐采用综合超声心动图检查或采用其他成像方式｡在急诊情况下评估心脏超声所获得信息会完全不同于使用综合超声心动图时获取到的信息,但这些有限的信息对优化治疗有非常重要的意义｡
5.心脏急诊重点超声评估的临床目标
(1)心包积液多项研究表明,不管是内科患者还是创伤患者,使用急诊重点心脏评估检测心包积液时都表现出了高度的敏感度和特异性｡超声心脏多切面的成像可以精确的检测心包渗出物｡导致心包填塞的原因有心包积液､心包积血或心包血栓等,此外还有血压过低､心动过速､奇脉逆脉及颈静脉怒张等临床表现,超声可快速､可视化观察心包状况｡但是当临床高度怀疑存在心包积液,而急诊重点心脏评估无法看到时,则应求助于综合超声心动图或其他影像学检查技术｡
对于创伤患者,即使心包内的少量积液也可能会发展为凝血块,但血液动力学可能是稳定的｡对于血液动力学不稳定的创伤患者,在提供初始治疗之前,通常没有时间去请专业超声心动图医师做完整超声心动图检查｡
如果决定施行急救心包穿刺术,则可在超声引导下进行:最先在剑突下声窗或其他经胸声窗中获取积液超声影像,据此确定最佳穿刺路径｡危重患者实施超声导引式心包穿刺术则并发症少,成功率高｡穿刺过程中,同时注射生理盐水有助于界定穿针位置｡如仪器具备穿刺针增强功能,则能更好地确定穿刺针的位置｡
(2)整体心脏收缩功能急诊重点心脏评估可用于从整体评估左室的收缩功能｡这种评估基于对心肌的收缩舒张运动的移动幅度和心肌增厚的整体评估,可以通过胸骨旁视图､肋下视图及心尖视图等多个切面判断｡描述整体心脏收缩功能,根据心脏射血能力的高低,分为:收缩功能正常(LVEF50% ~70%)､收缩功能增加(LVEF >75%);收缩功能轻度降低(LVEF30% ~49%)､收缩功能重度降低(LVEF<30%)｡
急诊重点心脏评估检查的目是促进临床决策的及时制定,判断急性呼吸困难患者或胸患者是否出现心脏收缩功能受损,并由此决定将会采用的药物疗法或其他干预疗法｡节段性室壁运动异常及其他导致呼吸困难原因(如瓣膜功能障碍)的评估难度较大,应该请专业的超声心动图医师加以评估｡
(3)右心室扩大在急性大面积肺栓塞中,右心室会扩张(RV/LV>1∶1) 并伴随收缩功能减低及室间隔异常运动｡急诊重点心脏评估肺栓塞患者,判断右心室扩大,功能降低非常重要,这些表现与患者病死率密切相关｡肺动脉血栓的直接观察及肺动脉压力的评估难度较大,应该请专业的超声心动图医师加以评估｡对疑似肺栓塞而言,急诊重点心脏评估的意义在于:划分后续检查的优先次序;改变鉴别诊断的评估方式;帮助医师为那些功能严重受损患者做出治疗决策｡所以临床一旦疑似大面积肺栓塞,就应推荐利用完整超声心动图来进一步评估右室大小及功能｡
(4)循环容量评估从剑下切面检查下腔静脉(IVC)应当作为急诊重点心脏评估一部分(图7)｡采用长轴切面,在距IVC与右心房交界处1.0~2.0cm的位置测量IVC直径｡为了准确起见,测量时应与IVC长轴垂直｡吸气时胸腔内负压导致体静脉向RV回流增多,IVC直径会随之变小｡吸气过程中的IVC直径和直径减小百分比与RA压力相关｡这种关系被称为塌陷指数｡评估吸气反应常需受检者短暂的用力吸气,因为平稳吸气可能不会触发该反应｡
扫描查看IVC直径大小与呼吸的变化关系,可以估算出右心房压(等于中央静脉压)｡RA压力正常时(0~5mmHg),IVC内径<1.7cm,吸气塌陷可>50%｡IVC扩张(>1.7cm)伴正常吸气塌陷(>50%)时,提示RA压力有轻度升高(6~10mmHg)｡如果吸气塌陷<50%,RA压力通常为10~15mmHg｡最后,如IVC扩张,且无吸气塌陷,则提示RA压力显著升高,超过15mmHg(参考ASE指南)｡相反,伴有自发性塌陷而IVC内径过小(通常<1.2cm),常见于血管内容量不足的患者｡
图7 下腔静脉超声扫查探头位置､解剖结构及超声影像示意图
6. 急诊重点心脏超声的临床适应证
(1)心脏创伤评价心脏周围､胸腔内及腹膜内是否存在积液｡急诊重点心脏评估是FAST创伤的超声重点评估､检查的组成部分,它用于评价心包积液的存在情况(因此也会辨识出可能需要立即做手术的心脏受伤情况)｡此外,急诊重点心脏评估也可以评估心室收缩能力是否存在损害｡急诊重点心脏评估减少了心脏创伤患者的诊断时间,从而改善了手术治疗的效果｡
(2) 心搏骤停心搏骤停患者需要启动《Advanced CardiacLife Support(高级心脏救命术)》中的治疗流程及快速诊断评价法,以应对潜在可治疗的或可避免的心搏骤停病因｡在心搏骤停情况中,急诊重点心脏评估的目标是提高心肺复苏疗效,其途径有:
(1) 辨别出心脏收缩能力,帮助医师区别开无收缩､无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)及伪PEA;
(2)判定出心搏骤停的心脏原因;
(3)引导床旁的急救手术操作｡利用急诊重点心脏评估可以直观观察心室收缩现象｡因此,作出伪PEA诊断具有重要的诊断意义及预后意义｡伪PEA患者会有一些尽管极细微､但可观察到的心脏输出,并有着较高的存活率,其部分原因在于,这类患者的心搏骤停通常有着可辨别的､可治疗的原因｡利用急诊重点心脏评估找出PEA的根源,同时完全不会干扰或极少干扰心肺复苏术,这么做可以最大限度缩短复苏时间,减少了自发循环恢复时间,明显提高了疗效｡
(3)血压过低/休克对血压过低患者而言,急诊重点心脏评估的首要优势在于,它能判定休克是否为心源性的｡休克需要积极主动的早期干预,才能避免因组织灌注不充分而导致的器官功能障碍｡因此,区分心源性休克与其他原因导致的休克就极其重要｡对这样的患者,急诊医师使用急诊重点心脏评估技术评价心包积液､整体心脏功能､右心室大小､以及IVC大小/坍塌性(作为中央静脉压标记)｡这些评估项目可以引导临床医师做出重要的后续治疗干预,提高诊断的效率以及评估施行干预后的反应情况｡
对于心包积液的患者,急诊重点心脏评估可以给出其存在情况､范围及心脏功能影响相关性等重要信息,并能快速行心包穿刺术而实现减少并发症及提高成功率｡急诊重点心脏评估如果看到右心室扩大可能暗示了大面积肺栓塞,因此对心脏休克中的患者评价其右心室大小,这可以引导医师考虑溶栓术｡急诊重点心脏评估可以精确地评估整体心脏收缩功能,辨识出微弱但可检测的左室收缩功能,这意味着需要更多的强心剂支持或机械支持｡
(4)呼吸困难/呼吸短促急诊重点心脏评估对出现急性呼吸困难/呼吸短促的患者来说,三个主要目标是:判断心包积液的存在,辨识整体左室收缩功能,评估右心室的大小｡
(5)胸痛一些威胁生命的胸痛综合征可以使用急诊重点心脏评估,其用处在于评价那些在血液动力学上明显异常的肺栓塞患者,或者筛选那些疑似主动脉夹层者｡完整超声心动图检查可以提供主动脉夹层程度/并发症的相关信息,而急诊重点心脏评估对于疑似主动脉夹层患者的意义在于,寻找心包及胸腔积液､并评估主动脉根的直径｡主动脉根的直径大于4cm即意味着A型主动脉夹层的可能,此时应提升疾病的临床疑似程度｡但是阴性的急诊重点心脏评估检查结果,甚至包括阴性的完整经胸超声心动图检查结果,都不能排除主动脉夹层的诊断,应该考虑进一步的影像学检查以明确诊断｡对因疑似急性心肌缺血导致胸痛的患者,急诊重点心脏评估判断节段性室壁运动异常及室壁增厚分析对技术及经验要求比较高｡在评价节段性室壁运动时,建议由超声经验丰富的医师来进行完整的超声心动图检查｡
7. 心脏急诊重点超声成像设备便携式或手持式的设备小巧,移动方便,易于使用,同时也更经济(多次重复检查)｡这种轻巧便携的超声系统允许其用于任何急诊状况中,并且可以用于院前紧急评估及突发灾难的医疗救援｡急诊医师使用便携式超声可以提高心血管异常的识别能力(相对于单纯物理检查),并提高患者处理的精确性｡