梁剑波论郁
郁证的产生，由七情所伤导致肝气郁结，心神失常，脾运失健，脏腑阴阳气血失调，五脏失养而诸症乃出。病变多涉及肝、心、脾三脏，从脏腑阴阳失衡进而演变出气、血、痰、食、湿、火“六郁”之证。郁证的治疗，历代医家立论颇多，足以取法。梁剑波老师常按虚实两型进行治疗。1.早期实证①肝气郁结 因郁而肝不舒，症见胸胁胀闷，甚或疼痛，头痛发胀，善太息，或不思饮食，时作呕吐，脉弦。可以遵“木郁达之”之理，以达郁汤为基础方治疗。处方： 升麻、柴胡、川芎、香附、桑白皮、橘叶、白蒺藜。随证选加佛手、郁金、青皮以助解郁之功； 或加白芍以养血柔肝； 或加苏叶、法半夏、旋覆花以降呕逆； 或加鸡内金、山楂、神曲以消导。②心火上扰 因郁而心火内炽，症见口苦，心烦，不寐多梦，情绪急躁，大便秘结，小便短赤，脉细数。应仿“火郁发之”之理，用清心发郁汤治疗。处方： 丹皮、柴胡、远志、石菖蒲、淡竹叶、黄连、麦冬、郁金、葱白、甘草。③脾失健运 因郁所致脾失健运，常出现生湿生痰。生湿者症见头重如裹，脘满而闷，四肢困倦，胃呆纳少； 生痰者症见头目眩晕，膈上痰多，胶固难解，甚或喉间如有物梗塞，咳不出咽不下。脉多濡缓或弦滑。可据“土郁夺之” 的原则，生湿者用理湿夺郁汤。处方：苍术、香附、陈皮、砂仁、绿萼梅、佩兰、枳壳、土茵陈、佛手、泽泻。生痰者用祛痰夺郁汤。处方： 法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、苏子、沉香、全瓜蒌、胆南星、桔梗、甘草。④肺气不宣 因郁而致肺气不宣，症见恶寒而不恶热，状如外感，即在夏天或春暖期间也多穿衣服，重裘厚被而仍有寒感，脉多紧弦。可遵“金郁泄之”之理，用宣肺泄郁汤。处方： 苏叶、黄芪、白术、防风、细辛、淡豆豉、香附、麻黄、桔梗、炙甘草。2.后期虚证①心营虚耗 因郁久而心营虚耗，症见精神恍惚不宁，悲忧不乐，自感心动过速，胸口绷紧，气短汗出，疲乏头晕，脉濡弱甚或结代。治宜养心安神，调养气血，可用归脾汤化裁。如不寐多梦，可去当归加麦冬、五味子； 心动过速，可加柏子仁、丹参、龙骨、牡蛎； 如自觉五心烦热或低热，情绪变化日轻夜重，或入睡后时作恶梦，或虽能睡而早醒，醒后又复焦虑紧张，可用天王补心丹。如症状多在下午加重，甚或嚎哭发作，特别是女性患者，治宜补益心气，用合欢皮汤。处方： 合欢花或皮、党参、浮小麦、大枣、百合、益智仁、当归、石菖蒲、五味子、砂仁、茯苓、甘草。②肾阳不振 因郁而致肾阳不振，症见面色黧黑，四肢浮肿，小便短少，脉缓或虚弱。遵“水郁折之”之理，用温肾折郁汤。处方： 肉桂、丁香、白术、茯苓、猪苓、泽泻、木通、白蔻仁。3.虚实夹杂证气郁血瘀： 久病出现气郁血瘀之证，多见于妇女，症见头痛，胸胁刺痛，甚或午后潮热，心悸，月经不调，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。偏重于气郁的治疗宜疏肝解郁，用丹栀逍遥散加青皮、香附、延胡；血瘀为主的治疗宜祛瘀通络，用旋覆花汤加味： 旋覆花、新绛、生葱、当归、桃仁、丹参、郁金。使月经通畅后，病多缓解。上述各证病情缓解之后，必须予以功固治疗，可用养神补心丹。处方： 党参、茯苓、远志、炒枣仁、五味子、炙甘草、石菖蒲、当归、黄连、柏子仁、珍珠母、川贝母、桔梗、煅龙齿、莲子肉。众药共为极细末，炼蜜为小丸如绿豆大，朱砂为衣。每天6～10克，开水送服。病案举例病例一：陆某，男，48岁，1986年9月12日初诊。因借贷经营失利，债务难偿，忧恼成病。症见心烦易怒，胸胁胀满，夜寐乱梦纷纭，饮食不思，面红目赤，大便秘结，5日未行，舌红苔黄厚而干，脉弦数有力。辨为肝胆气郁化火，兼阳明腑实。治宜疏肝泻火，通下腑实，先用龙胆泻肝汤化裁，处方：龙胆草、生地各15克，栀子、黄芩、柴胡、郁金、大黄(后下)、枳实各12克，甘草5克。每日1剂，连服3天。药后大便已通，胸胁胀满减轻，已思饮食，但觉口苦，仍时发脾气，夜寐多梦，舌红苔薄黄，脉弦有力。改用清心发郁汤。处方： 丹皮、麦冬、柴胡各12克，郁金15克，远志、石菖蒲各6克，黄连、柏子仁各10克，生甘草5克。再进5剂。精神安定，夜寐渐安，不复寐扰，胸胁已舒，食有甘味，舌红，苔白，脉左关仍弦。前方加龙齿 (先煎)30克，白芍12克。服药15天，诸症悉除。1986年底随访未见再发。病例二：王某，女，43岁，1987年7月16日初诊。主诉： 忧郁烦闷1年伴严重失眠4个月。患者为中学教师，因家庭不和渐致心情沉闷，太息，精神恍惚，头晕气短，心悸自汗，近4个月来，彻夜不寐，五心烦热，面容憔悴，悲甚欲哭，月事3月未行，被迫辍教求医。舌红瘦，苔薄白，脉细。证属忧郁过渡，心营虚耗。治宜疏肝解郁，养心安神，用合欢皮汤加减。处方： 合欢皮、太子参、炒枣仁、茯神、郁金各15克，浮小麦、珍珠母 (先煎) 各30克，百合20克，当归、石菖蒲各5克，益智仁、五味子各10克。每日1剂，服4天。二诊： 药后胸闷稍舒，心悸自汗减轻，其他症状仍在，舌脉同前。病属重损心营，非重剂难以为功。故上方加柏子仁12克，丹参15克，28剂，分14天服，早晚各1剂。三诊： 精神转佳，胸胁舒畅，谓有如释重负感，烦热已消，每晚能睡3～4小时。按上方再服半月，并嘱隔天以猪瘦肉或鸡肉30克，西洋参10克炖服。四诊： 患者精神、饮食、睡眠、月经均正常，前后判若两人，已返校任教，能出早操。嘱再服天王补心丹2瓶巩固疗效。病例三：伍某，女，20岁，1988年4月7日初诊。患者平素性格内向，寡欢少言。3个月前病起失恋，终日太息垂泪，忧思过度，渐觉胸胁胀闷，茶饭不思，家人百劝不解。就诊时神情呆滞，面色萎黄，月经逾期未至，乳房胁肋胀痛，少腹刺痛。舌淡红有瘀点，脉弦细涩。病属情志不遂，气郁血瘀，虚实夹杂。治宜祛瘀通经为先，用旋覆花汤加味。处方： 柴胡、旋覆花(包煎)、赤芍各12克，生葱10茎，桃仁、红花各6克，郁金、全瓜蒌各15克，益母草20克，炒穿山甲、当归各10克。4剂。二诊： 服药3天经血已来，初则色暗涩少，少腹阵痛，经血排出胸胁乳房胀痛减轻，舌脉同前，嘱再服药4剂。三诊： 药后经行畅快，血色鲜红并已逐渐减少，胸胁胀痛也消，但仍精神萎顿不振，夜难成寐，思绪万千。瘀血一撤，郁证显露，改用丹栀逍遥散加味。处方： 丹皮、栀子、延胡索、柴胡、柏子仁、白芍各12克，甘草5克，素馨花、当归、白术各10克，郁金、茯苓各15克。以解郁调经兼顾，服4剂。四诊： 患者月经已净，夜能入睡，胃纳增多，间有头晕心悸，沉默少言，舌红少苔，脉沉细。因病久心脾受累，故以归脾汤加郁金、延胡、白芍、炒麦芽治之，调治2月告愈，随访至今未见复发。【按语】郁证在童年到老年的任何阶段皆可发病，尤以青春期、孕期、产后、手术后、离别、亲人逝世，近年来社会上的癌恐以及更年期或老年期为多见。所以在诊断上必须全面诊察 (包括了解病人的境遇)，综合分析。在治疗上则应当分辨脏腑虚实。实证多见于郁证早期，可出现郁而聚热化火，生湿生痰，病多在肝、心、脾、肺四脏，如病例一；虚证多见于郁证后期，可出现血虚气虚，病多在心、肾两脏，如病例二； 此外，还有久郁致瘀的虚实夹杂证，如病例三。梁师根据前人经验和临床实践观察，郁证按脏腑虚实进行辨治，即使病情牵涉到多方面，处方用药也较中肯。其中，“舒肝理气，补益心脾”八字是治郁的基本法则。此外，对郁证的治疗，辨证要准，然后守方长服则效果自见。同时除使用药物外，还应结合精神、心理上的治疗，方能收功。