【每周一例】46期讨论实录 晕晕菜的“隐球君”
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公众号精选留言
微信群讨论记录
淘时光
右肺多发结块及磨玻璃影，边缘收缩为主，内见空气支气管征，病灶沿支气管血管束及胸膜下分布为主，抗炎治疗后病灶有少许吸收，考虑OP可能性大
毛勤香
右肺上叶多发斑片状、团片状影，平直收缩为主，支气管穿行，部分达远端，部分闭塞，病灶胸膜下为主，右侧胸膜腔少量积液，抗炎治疗无明显变化，中老年女性，糖尿病患者，四大金刚都不太像，首先考虑op，鉴别隐球菌，结核。
生来征服～浪子
右肺多发支气管血管束分布，胸膜下分布多发病灶，病灶边缘部分有收缩，部分彭隆，其内见多发支气管充气征，部分病灶周边见磨玻璃影，结合临床及纵隔淋巴结肿大，考虑淋巴瘤，鉴别op。
红日东升
中老年女性，病程8天。炎症标志物：crp、白细胞、血沉稍高。氧分压很低，而肺内病灶不算弥漫，不知如何解释。影像双肺多发斑片实变、磨玻璃，病灶形态以收缩为主，沿支气管血管束分布，纵隔淋巴结增大，抗炎一周轻微好转。考虑炎性病变，感染以胞内微生物可能，非感染考虑op。
了
右肺多发肿块影，边缘磨玻璃影，可见支气管征，沿支气管血管束分布，经抗感染治疗后磨玻璃影消失，首先考虑隐球菌
丁啸
右肺多发斑片状实变影，形态类似，病灶周围散在边缘模糊的磨玻璃影，病灶边缘平直收缩，邻近胸膜增厚，内部见支气管充气征，内部未见明显液化坏死，考虑炎性肉芽肿，首选隐球菌，其次不能排除的的疾病有结核，OP。
果哣.
女，57岁，右肺胸膜处多发高密度结节影，气管走行自然，边界清晰，纵膈淋巴结肿大，抗炎7天后右肺下叶出现空洞，洞壁光滑，右胸腔少量积液，糖尿病史考虑结核，鉴别隐球
大雄
OP的分布还是有特点的，基本以支气管血管束为中心。
病灶分布为右肺单侧。病灶单侧分布和双侧分布，对疾病有没有鉴别意义？
抗炎治疗后，病灶整体变化不明显，局部边界边清，右肺下叶空洞有变化
实验室结果主要是低氧血症；糖尿病；血沉和CRP高
崔少钢
中年女性，咳嗽，无发热，有糖尿病史，糖化血红蛋白明显升高，提示血糖控制欠佳，入院经抗炎治疗症状好转。影像：右肺肺多发的病变，沿支气管血管束及胸膜下分布，边缘平直、收缩，内见支气管，走行自然，部分可达边缘，胸膜呈糊墙改变，有少许胸腔积液，纵隔内有稍大的淋巴结，可见反晕征，患者经治疗后，病变边界变得清晰，内部支气管稍扩张，总体考虑炎性病变，OP可能。
晕晕菜（张帅）
这个患者起始在我院拍的胸CT，于社区医院输液治疗，症状减轻，但白细胞高才住的院
晨
右肺靠近胸膜多发点片状高密度影，部分实变，抗炎治疗吸收不佳，伴空洞形成，考虑炎性病变:op可能，鉴别隐球？
欣
右肺多发斑片状实变影，形态类似，胸膜下为主，病灶周围散在边缘模糊的磨玻璃影，病灶边缘平直收缩，邻近胸膜增厚，内部见支气管充气征，内部未见明显液化坏死，考虑炎性肉芽肿，首选隐球菌，鉴别诊断结核。
大雄
吴老师做的两次图像对比
丽
女，57岁，咳嗽，憋气8天，胸部CT示右肺多发斑片影，抗炎治疗后复查较前无明显变化，临床症状好转，血常规白细胞不算太高，现CT示右肺散在斑片状及团块状高密度影及实变密度影，大部分位于胸膜下，沿支气管血管束走形，内可见充气支气管征，支气管走形通畅，部分达病灶远端，边缘有晕，另纵膈可见肿大淋巴结，右侧胸腔可见少量积液，抗炎治疗后斑片影较前有吸收，实变影较局限，下叶可见空洞形成，考虑炎性肉芽肿，OP可能大
清嘉
中年女性，胸膜下及支气管周围分布，斑片及片结节状实变，内见少许支气管出去征，周围有少许磨玻璃影，临床有低氧血征，考虑：OP，鉴别隐球菌
尘缘
炎性病变,以OP(抗炎周围明显吸收)可能大,需要鉴别结核合并感染或隐球,(糖尿病基础,血沉高,乏力,炎性指标不高)
有憋气，有乏力，有胸痛，单侧，虽然D-二聚体不高，还是需要增强排除肺栓塞。
涛声依旧
女，57，咳嗽，憋气8天，右肺多发斑片状，结节样高密度影，病灶糊墙，考虑感染，OP可能性大，鉴别隐球菌。
刘丹
右肺多发条片及斑片影，部分内可见空洞，抗炎治疗部分病灶边缘晕征吸收，考虑感染。
土娃
病程短，右上尖后及下叶背段沿支气管分布结节，斑片，实变影，病灶内见支气管通过，一周后实变明显，似有反晕，考虑炎性，Cop可能大，鉴别隐球，淋巴瘤
崔少钢
经治疗后，病变边界清晰了。
灵魂清零
胸膜下多发条片状实变影，边界平直，周围可见磨玻璃，考虑OP，其次隐球菌！
独孤丹
中年女性，咳嗽，喘憋，白细胞，CRP高，病变以胸膜下和支气管血管束分布，有结节，磨玻璃影，有空洞，洞壁光滑，抗炎治疗后症状好转，磨玻璃影有吸收，考虑感染后机化。
马小锁
支气管血管束分布，炎性病变，OP可能，鉴别血管炎
闫美利
老年女性，糖尿病，右肺多发斑片状实变影，病灶周围散在边缘模糊的磨玻璃影，病灶边缘有收缩有膨隆，内部见支气管充气征，内部未见明显液化坏死，考虑炎性病变鉴别淋巴瘤
张晴
炎性病变，站队隐球。
张立
病灶有沿支气管血管束分布，有沿胸膜下分布的，OP可能大。
弯弓射大雕
中年女性，右侧胸膜下多发结节影及斑片状影，边界欠清。纵膈淋巴结肿大，抗炎后，空洞壁光滑，右侧少许积液，考虑炎性，隐球。鉴别TB
群锋
中年女性，右肺多发斑片状影，沿支气管分布，内见充气支气管征，下叶病变见空洞，复查有好转，考虑炎性病变，血管炎不除外
陈显静，瑞安市人民医院呼吸科
有些地方用隐球菌不好解释
king-11
右肺多发斑片状，片样偏高密度影，见充气支气管征，灶周模糊，胸膜增厚，白细胞，CRP高，考虑炎性病灶，常规抗炎疗效不明显，考虑机化性肺炎
张丽红
中年女性急性起病，首先先考虑感染。但患者没有发热，没有黄痰血痰。所以考虑非感染性疾病。胸部CT显示：病变有一部分是靠近胸膜，有一些沿支气管分布，病灶周围有晕，病灶内支气管走型自然。感染治疗后，部分病灶收缩。首先考虑极化性肺炎，鉴别淋巴瘤。
甄德强
血管炎这个没有说肾功能改变，其他器官也没有提到，肺栓塞需要加进去
病灶是楔形胸膜下分布，顶部可见血管相连
阿仙奴
低氧血症明显
尘缘
对，血气氧分压降低
张丽红
同意，肺栓塞要考虑考虑的，可能是肺栓塞，也可能是细菌引起的栓塞，那么，有什么细菌感染会引起梗塞呢？曲霉？
贝德曼（博博）
D二聚体正常，氧分压偏低，二氧化碳分压正常，肺栓塞可能性很小
甄德强
破风5
D二聚体阴性
清嘉
血管炎双侧多见，肺梗塞局限的多，这么广泛的少
尘缘
看来肺栓塞的可能比较大。D-二聚体正常的肺栓也不少。
甄德强
中心确实有融冰
大雄
血清铁蛋白也增高。可见于炎症和肿瘤
THINKER
是洞还是围成的
FeNo
D二聚体正常可以排除肺栓塞吧
南边
老年女性，糖尿病人，病史8天；抗炎后好转
副流感病毒抗体 弱阳性(±)
影像特点
右肺多发大片状、带状实变影
请问病灶是跟支气管走形方向？还是胸膜走行方向？
大雄
这不是垂直的吗?
南边
可惜没给重建
南边
前后对比有变化吗
尘缘
周围GGO明显吸收。
南边
就是有吸收，有渗出朝增生转变
按理炎性没问题吧
整体边缘收缩
就是大方向——炎性，不考虑肿瘤
大雄
问题是常规抗炎病灶主体几乎是没有吸收的
心灵鸡汤
抗炎效果不好，密度更高了，边界也清晰些
南边
如果我们不能定，就排除一些也好，抗炎还是有点效果
考虑的方向？---隐球菌？结核？血管炎？
细菌？
还有病毒及OP等
晕晕菜（张帅）
这个患者血糖控制的确不好
心灵鸡汤
四大金刚有要考虑
大雄
血管炎似乎临床依据不足，影像单侧肺的也很少
破风5
隐球，OP
南边
血管炎？就差一点此起彼伏
奇怪，内部没有坏死，需要了解有无基础病史
支气管还通畅，边缘收缩，支持炎性
目前倾向于隐球、OP、结核、血管炎其次
初学者
OP,血管炎，淋巴瘤，隐球菌，结核。
大雄
临床需要知道 炎性指标，有无发热，既往有无肺结核病史，有无结缔组织病，特殊用药史，有无鸽子等鸟禽接触史，有无过敏史
尘缘
只不过我是考虑OP在前，结核与隐球在后，血管炎我不考虑。
丁啸
这个病变比较局限在右上，COP通常分布更广泛，我倾向隐球首先，其次再OP。这个抗炎后基本只有GGO吸收，病灶整体变化不大，也让我觉得不像OP。病灶里有并行的支气管，我认为病灶生长是和支气管长轴垂直的。OP还有个特点是变化快，这个病例不符合。
风之子
我也倾向隐球，隐球ggo可以自行吸收
甄德强
下一步需要完善什么
没意见
来个荚膜
THINKER
TSp0T
wonderful
下一步穿刺或者tblb
大雄
其实，大方向考虑炎性和OP是没问题的，抗炎15天基本无效，普通细菌性肺炎排除，下一步需要考虑慢性炎症，结核与隐球是不是都要考虑
下一步建议增强，查结核相关、隐球菌相关，以及OP相关常见的病因
晕晕菜（张帅）
气管镜灌洗做了二代测序，没见到有意义的菌
T-SPOT.TB检测(全血)(20191029):A抗原刺激试验 细菌抗原检测 Y-干扰素检测 6.00 SFCs/2.5^6，B抗原刺激试验 细菌抗原检测 Y-干扰素检测 9.00 SFCs/2.5^6，结核杆菌特异性T淋巴细胞 阳性 。
wonderful
tsopt没意义
蔡磊
结核杆菌特异性T淋巴细胞 阳性
南边
分布可以结核，糖尿病符合，没一点树芽征，确实是难
晕晕菜（张帅）
初步病理：（右肺穿刺组织）送检穿刺肺组织少许，间质纤维组织增生，伴淋巴细胞及灶状中性粒细胞浸润，可见多核巨细胞反应。
本例小结:
1.中年女性，咳嗽、憋气8天入院，偶有背部隐痛。没有咯血，缺乏中毒症状。
2.右肺多发实变影、磨玻璃影、结节影，胸膜下分布为主，可见小叶间隔增厚，部分结节周围可见磨玻璃晕，偶见空洞。
3.多数病灶支气管穿行自如。
4.一周后复查病灶稍有变化，但没有此起彼伏或明显此消彼长。
5.临床表现轻微，与肺部病灶不对等是该患者的显著特点之一，实验室检查也不符合急性炎性病变。
6.柔和的磨玻璃影及均匀实变影不符合常见的继发性肺结核。
7.没有咯血，多磨玻璃影，只选择单侧肺发病，血管炎让人困惑。
8.同样，不发热，没有此起彼伏，多数病灶胸膜下不留一丝缝隙，机化性肺炎也有些匪夷所思。
9.仔细分析，如部分老师分析，患者是能够符合隐球菌感染临床影像一系列改变的。
相关学习链接： 肺隐球菌CT诊断—南边课堂
编辑：江时忠
审核：丁 啸 徐 晓