初级护师考试-内科护理学：肺炎病人的护理
第七节肺炎病人的护理
考点详解
1.肺炎概念：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。
2.病因与分类
按病因分类：病因学分类对肺炎的治疗有决定性意义
（1）细菌性肺炎：是最常见的肺炎，病原菌为：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等需氧革兰阳性球菌；肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性杆菌。
（2）非典型病原体所致肺炎：常又支原体、军团菌和衣原体等引起。
（3）病毒性肺炎：由冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起。
（4）真菌性肺炎：由白念珠菌、曲菌等引起。
（5）其他病原体所致肺炎：由立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等引起。
按患病环境分类：
（1）社区获得性肺炎：也称医院外获得性肺炎，指在医院外罹患的感染性实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后评价潜伏期内发病的肺炎。肺炎链球菌仍为最主要的病原体。
（2）医院获得性肺炎：指病人在入院时既不存在、也不属于潜伏期，而是在主要48小时后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、大肠埃希菌等。
按解剖位置分类：
（1）大叶性肺炎：炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发生炎症。致病菌多为肺炎链球菌。
（2）小叶性肺炎：病原体经支气管入侵播散引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。
（3）间质性肺炎：为肺间质的炎症。
3.护理措施☆☆
（1）高热护理：可采用温水擦浴、冰袋等物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。必要时遵医嘱用药。
（2）饮食护理：提供足够热量、蛋白质和维生素流质或半流质饮食，以补充高热引起的营养物质的消耗。鼓励病人多喝水。
（3）口腔护理：鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止激发感染。
（4）潜在并发症：感染性休克
1）病情检测：生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜情况、出入量等。
2）感染性休克抢救配合：
①体位：取中凹位。利于呼吸和静脉回流。
②吸氧：给予中、高流量吸氧，维持氧分压＞60mmHg。
③补充血容量
支原体肺炎的护理
1.概念：由肺炎支原体引起的呼吸道和肺组织的炎症，常同时咽炎、支气管炎和肺炎。
2.病因及发病机制：支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，常于秋冬季节发病。其致病性可能是病人对支原体或其代谢产物的过敏反应所致，病理改变主要为支气管炎、毛细支气管炎及间质性肺炎。感染潜伏期一般为2-3周。
3.临床表现：起病缓慢。有咽痛☆、咳嗽、畏寒、发热等症状，咳嗽加剧时呈阵发性刺激性呛咳，咳嗽顽固而持久。
4.治疗要点：首选红霉素☆☆。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。
5.护理措施：
（1）一般护理：一般采用头高位或半卧位。注意将急性期与恢复期患者分开收治☆。
（2）观察用药反应及护理：红霉素易引起胃部不适、恶心呕吐、腹痛等☆，故患者以少食多餐，适当补充维生素以减轻胃肠道反应。
军团菌肺炎的护理
1.概念：军团菌肺炎是由革兰染色阴性嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病☆，又称军团病。
2.病因及发病机制：嗜肺军团杆菌是引起肺炎的重要菌种☆。该菌存在于水喝土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，常侵及老年人、患有慢性病或免疫受损者。夏季或初秋为多发季节☆。
3.临床表现：
（1）症状：除呼吸系统症状外，伴有消化系统症☆状如：恶心、呕吐、腹泻等，还伴有神经系统症状☆如焦虑、感觉迟钝、瞻望等，同时还伴有严重的全身症状☆如：呼吸衰竭、休克和肾功能损害等☆。
（2）体征：20%患者可有相对缓脉，肺实变体征☆。
4.辅助检查：实验室检查可见白细胞总数超过10×109/L，中性粒细胞核左移，血沉块。动脉血气分析可提升低氧血症。X线检查显示肺炎早期为斑片状浸润阴影，继而肺实变，严重者可伴有空洞、胸腔积液或肺脓肿☆。
5.治疗要点
治疗首选红霉素☆☆。
6.护理措施
（1）药物护理：红霉素对血管刺激性大，胃肠反应中，所以静脉滴注红霉素前须稀释，且速度不宜过快☆。静脉滴注红霉素前可给予甲氧氯普胺（胃复安）以减轻症状。
（2）常规护理。
革兰阴性杆菌肺炎
1.概念：革兰阴性杆菌肺炎常见于克雷伯杆菌（又称肺炎杆菌）、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等感染。是医院获得性肺炎常见的致病菌。
2.肺炎杆菌肺炎：肺炎克雷伯杆菌存在于正常人的上呼吸道及肠道，当机体免疫力低下时，经呼吸道吸入肺内感染。本病疾病急，伴有呼吸道感染的症状，典型痰液为粘稠血性、黏液样或胶冻样痰☆，量大。
3.铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌是一种条件致病菌，在正常人的皮肤、呼吸道和肠道均存在。易感人群是老年人、有严重基础病的患者。多数病人表现为中等程度发热、咳嗽、咳出大量浓痰，少数病人咳典型的翠绿色脓性痰☆。
4.流感嗜血杆菌肺炎：本病有两个高发年龄段，6个月至5岁的幼儿和有基础疾病的成人☆。
5.治疗要点：选用广谱抗生素联合用药，但联合用药可能增加肾毒性的危害，故联合用药时要注意监测肾功能。
考点详解
肺炎链球菌肺炎
1.概念：是肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎的首位。☆
2.病因与发病机制：肺炎链球菌是上呼吸道正常菌群，当机体防御功能下降或有免疫缺陷时，肺炎链球菌可进入下呼吸道而致病。
3.临床表现：
（1）症状 病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现为起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高迭39～41℃，呈稽留热。☆☆全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，可有少量黏痰，典型者在发病2～3天时咳铁锈色痰。☆☆
（2）休克型肺炎 感染严重患者可出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿及意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状；可以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。休克型肺炎出现休克体征。
（3）体征 急性病容，面颊绯红、鼻翼扇动、呼吸浅快、口唇青紫。肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干、湿啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。
4.辅助检查：
（1）白细胞总数和中性粒细胞增高，常伴有核左移或细胞质内有毒性颗粒。
（2）痰涂片或痰培养可见肺炎球菌。
（3）X线胸片早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。随病情发展，肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。消散期，炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征☆，一般起病3～4周后消散。
5.治疗要点：
（1）首选青霉素治疗☆☆。对青霉素过敏者，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素类。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。
（2）尽量不用退热药，避免大量出汗而影响临床判断。
（3）休克型肺炎：首先应注意补充血容量，根据中心静脉压调整；使用适量的血管活性药物，维持收缩压在90～100mmHg；宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。对病情严重者可考虑使用糖皮质激素☆。
6.护理措施☆☆：
（1）高热护理：可采用温水擦浴、冰袋等物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。必要时遵医嘱用药。
（2）饮食护理：提供足够热量、蛋白质和维生素流质或半流质饮食，以补充高热引起的营养物质的消耗。鼓励病人多喝水。
（3）口腔护理：鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止激发感染。
（4）潜在并发症：感染性休克
1）病情检测：生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜情况、出入量等。
2）感染性休克抢救配合：
①体位：取中凹位。利于呼吸和静脉回流。
②吸氧：给予中、高流量吸氧，维持氧分压＞60mmHg。
③补充血容量