诊治指南｜继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗

一

慢性肾脏病患者全段甲状旁腺激素的目标值

SHPT是CKD患者常见且严重影响患者预后及生活质量的并发症之一。CKD患者出现PTH分泌增加，可进一步引起钙、磷代谢紊乱；高转化骨病和骨骼矿化异常，可形成纤维性骨炎和混合型骨病，出现骨和肌肉疼痛、肌无力及骨折，骨髓纤维化可加重CKD患者贫血。严重SHPT患者可出现皮肤瘙痒、高钙血症导致残肾功能受损、钙化防御、心血管疾病、神经肌肉障碍以及死亡。

在CKD晚期，骨骼对PTH发生抵抗，PTH需要量比正常水平高2～3倍，才能维持正常的骨转换。KDOQI指南建议，不同CKD分期需要确定不同的iPTH目标值。目前，由于缺乏足够的临床研究数据，确定不同分期CKD患者理想的iPTH目标值还非常困难。此外由于检测方法不同，不同人群之间PTH片段生物学活性存在较大差异，以及其他未测量PTH片段作用的不确定性等因素，也造成确定理想PTH目标值更为困难。

（一）CKD G3a～G5期非透析患者iPTH目标值。

3.2.1 非透析CKD G3a～G5期患者最佳PTH水平目前尚不清楚。iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏。（2C）

（二）CKD G5D期患者甲状旁腺激素目标值

3.2.2 建议CKD G5D期患者的iPTH水平应维持在正常值上限的2～9倍。（2C）

二

继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗

CKD患者SHPT治疗以降低过高的血磷和维持正常血钙水平为目的。如前所述，一些控制血磷和血钙的措施会降低CKD患者iPTH水平。控制血磷和血钙后，如果iPTH仍然未达到目标值并呈进行性升高趋势，则可以采用活性维生素D及其类似物、拟钙等药物治疗，或活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。iPTH严重升高且不能通过上述措施控制者，需要采用甲状旁腺切除手术治疗。

（一）控制高磷血症，维持血钙水平达标

成人正常血清磷的范围为0.87～1.45mmol/L。CKD G3a～G5D期，建议尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围。（2C）

成人血清钙正常范围为2.10～2.50mmol/L。CKD G3a～G5D期，建议尽可能避免高钙血症。（2C）

（二）合理使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂

3.2.3 对于CKD G3a～G5期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D及其类似物。（2C）对于伴有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKD G4～G5期患者，可以使用活性维生素D及其类似物。（未分类）

   儿童患者可考虑使用活性维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围内。（未分类）

3.2.4 对于CKD G5D期需要降PTH治疗的患者，建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。（2B）

（三）甲状旁腺切除术

1、甲状旁腺切除指征

3.2.5 甲状旁腺切除术指征：CKD G3a～G5D期合并药物治疗无效的严重SHPT患者，建议行甲状旁腺切除术。（2B）

3.2.6 当出现下列情况时，建议行甲状旁腺切除术：（未分级）

（1）iPTH持续>800pg/ml（正常值16～62pg/ml）；

（2）药物治疗无效的持续性高钙（或）高磷血症；

（3）具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径>1cm并且有丰富的血流；

（4）以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。

2、甲状旁腺切除术前评估

包括以下：

（1）患者一般情况、基础病史、心肺功能、抗凝药物应用情况、颈部手术史；

（2）术前检验：血常规、血型、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、凝血功能、病毒学指标、PTH；

（3）术前检查：甲状腺和甲状旁腺超声检查、99mTc-MIBI甲状旁腺双时像显像、X线检查（包括胸部正侧位相、颅骨正位相、双手放大相、骨盆正位相、腹部侧位相）、心电图、超声心动图，必要时做肺功能检查；

（4）术前麻醉评估，签署知情同意书。

3、甲状旁腺切除手术方法

3.2.7  甲状旁腺切除手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除 自体移植术（tPTX AT）、甲状旁腺次全切除术（sPTX）和甲状旁腺全切除术（tPTX）。（未分级）

4、甲状旁腺切除术后并发症及处理

甲状旁腺切除后PTH快速下降，肠道钙吸收减少，骨骼仍处于高转化状态，大量吸收血钙、磷，以增加骨矿物质成分，会发生低钙血症和低磷血症，也称为“骨饥饿”现象。

临床表现为PTX术后几小时内，尤其是术后第1周，血钙明显降低，神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现心律失常或因支气管痉挛发生窒息，故术后需要严密监测血钙值。

（1）至少在术后3周内需要密切监测血钙，在第1周内，每日测血钙1～2次，1周后每周检测1次；

（2）1个月后每个月检测1次，根据血钙值调整补钙方案，保持血钙>1.8mmol/L（7.2mg/dl）。

在监测血钙同时，也应该监测血磷，通过放开饮食保持血磷>1.0mmol/L（3.2mg/dl），避免长期低磷血症对骨病的影响。

（四）甲状旁腺介入治疗

甲状旁腺介入治疗有两种方式：一种是超声引导下经皮无水酒精注射术，也称化学性甲状旁腺切除术；另一种是超声引导下经皮热消融术，也称物理性甲状旁腺切除术。介入治疗主要的优点是微创，但其远期疗效还有待于长期评估。

无水酒精注射术后SHPT复发率高，已逐渐被淘汰。热消融术是新近发展的一项超声介入技术，超声下甲状旁腺热消融术由于组织损伤小、降低PTH效果理想，逐渐得到认可，近年我国较多医院开展了此技术，但其疗效仅相当于sPTX。

甲状旁腺介入治疗手术注意事项：

（1）尽量消融全部甲状旁腺腺体。

（2）注意避免喉返神经损伤。

（3）避免术中出血。

（4）术后并发症及时处理（见上面甲状旁腺切除术相关内容）。

【参考资料】

[1]国家肾脏疾病临床医学研究中心，《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》工作组. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南(2019，第三章). 主编刘志红，李贵森.人民卫生出版社.

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