治法截然不同!糖尿病当先辨胖瘦

《黄帝内经》有“察色按脉,先别阴阳”的古训。具体到当前糖尿病的治疗上,广汗法治疗体系认为可以改为“察体量腹,先别胖瘦”。此处的“胖瘦”指的是“内”,内脏脂肪的多与少,而不是“外”,皮下脂肪的多与少。也就是说有一部分人看起来很瘦,但肚子大,内脏脂肪超标,属于“外瘦内胖”,在“察体量腹,先别胖瘦”的诊断中属于“胖”的类型;另一部分人看起来很胖,但内脏脂肪并不超标,属于“外胖内瘦”,“察体量腹,先别胖瘦”诊断中属于“瘦”的类型。

如何别“胖瘦”

“察体量腹,先别胖瘦”中,体,指体质指数(BMI);腹,指腰围。体质指数有统一的算法:体重公斤数除以身高米数的平方的结果,正常值是18.5~23.9 kg/㎡。
男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm作为中心性肥胖的切点。腰围是衡量脂肪在腹部蓄积(即中心性肥胖)程度的简单、常用指标,是WHO推荐的用于评价中心性肥胖的首选指标,与CT测量的内脏脂肪含量有显著相关性。所以落实到数字上来判断“胖”与“瘦”是很明确的。

“胖瘦”与汗、体温及代谢

《内经》中讲“阳化气阴成形”。从胖瘦来讲,越胖的成形越多,即是阴多阳少;越瘦的化气越多,也就是阳多阴少。
《内经》中讲“阳加于阴谓之汗”。简单来讲,汗的形成需要两方面的配合。有阳,也就是火;有阴,也就是水;水和火需要在其位、得其量,汗出才能正常。从糖尿病的胖瘦来讲,胖的阴多,水源足,但是火不够,容易出现上身汗多,而下肢怕冷无汗的状况;瘦的阳多,水少火大,多会出现皮肤干燥无汗的情况。
胖的本来就阳少,汗出伤阳,会恶性循环;瘦的本来就阳多,无法得汗,内外燥热都会越来越重。与之相反,基础体温高者,基础代谢率也高,能量储存偏少,易导致消瘦。

“胖瘦”治法截然相反

当今糖尿病患者虽然胖的要更多一些,但不能忽略还有很多“内瘦”型的糖尿病患者。如果用“内胖”型患者的治疗方向去治“内瘦”型糖尿病患者,结果只会南辕北辙。简单讲,瘦的患者治疗的目标一定是要变胖;而胖的患者,一定是要变瘦。变到什么程度就到位了呢?变到“中”,即适度,这也符合中医“执中纠偏”核心内涵的要求。从阴阳的角度来讲,胖是“成形”太多,阳不足,需要加阳、加火;而瘦是“化气”太过,阴不足,需要加阴、加水。水火不可混淆,如果临症方向都错了,或者根本就不知道该有方向,只是以降血糖为目标,既误了患者,又误了中医,同道当时时自省。

典型医案

张某某,女,63岁,本来就瘦,2018年(3年前)因体重减少10斤于“某医科大学第二医院”检查发现餐后血糖高于10mmol/L,开始连续求治于不同的中医,自觉症状没有改善,餐后血糖也一直不降。于2021年5月18日求治于笔者,察BMI=18.43kg/㎡,腰围73㎝,显然属于“内瘦”类型,需要“加水”治疗无疑。自觉症状也都符合“需要加水抑火”的判断:①体内火烫,胸口灼热。②大便2天1次,干结如羊粪难下,需灌肠才能排出。③皮肤干燥,几无汗出。④左侧额头及巅顶疼痛,“太阳越好症状越重,太阳下山一切都好”。⑤食欲好,遵别的医生嘱咐在控制饮食,睡眠一般,夜尿3次。
方药:饭前增液汤,饭后白虎汤加沙参。具体药物如下。
饭前增液汤:生地30g,元参30g,麦冬30g,根据大便情况调整用量。
饭后白虎汤加沙参:知母6g,石膏16g,甘草2g,沙参3g,每日3次,每次半服。
5月21日:嘱前方基础上稍加大承气汤:大黄8g,厚朴16g,枳实10g,芒硝6g,每日半服,急则治其标,解大便干结耗液之急。增液汤服至每日3服。
5月26日:患者头痛完全消失,胸前灼热感减轻,自觉灼热感移至手心,睡眠较前好转,大便干稍有缓解。近日出现口舌生疮,右侧鼻子、喉咙疼痛等上火表现。饭前增液汤加至每日6服,饭后白虎汤加沙参继续服用,停大承气汤,据头疼位置,以柴胡加芒硝汤轻清上焦火结,每日2次,每次半服:柴胡16g,黄芩、沙参、甘草、生姜各6g,半夏、大枣5g,芒硝10g。
5月28日:患者大便每日1次,先干后软;胸口灼烫感消失,手心灼烫略减;右侧鼻子、喉咙疼痛好转,右侧颈部淋巴结仍感疼痛;睡眠好转,梦多。自觉症状明显改善,但是血糖变化不明显:餐后1h血糖11.6mmol/L,餐后2h血糖9.8mmol/L。处方:饭前加肾气丸(制附子3g,茯苓9g,牡丹皮9g,肉桂3g,山茱萸12g,山药12g,生地24g,泽泻9g),每日2次,每次半服,增液汤每日3次,希望大便次数迅速增多;饭后白虎汤加沙参每日1.5服,柴胡加芒硝汤每日1服。
6月2日~6月8日:将方药简化为只有增液汤及白虎汤加沙参,继续加量:饭前增液汤,每日3次,每次2.5服;饭后白虎汤加沙参,每日3次,每次1服。中间看过2次,治疗方法不变,药物服法同前。
6月11日:血糖一直平稳,嘱正常饮食,希望体重和腰围增加。增液汤从每日9服减量为每日6服,白虎汤加沙参每日1.5服。
6月15日:增液汤减为每日4服,增加芍药甘草汤和柴胡加芒硝汤,额头已经有汗出,大便日2次。
6月18日:患者体重增加1公斤,腰围增加1㎝,已经习惯了正常饮食,血糖正常。治疗步入坦途,稳步向着体重和腰围增加至“中”的目标前进。
按 这种“内瘦”型糖尿病患者控制饮食的结果是体重和腰围在减,血糖岌岌可危。在治疗之初主观症状明显减轻,但是血糖没有变化,感谢患者的信任让我们等来了“正常饮食血糖平稳”的结果。身体内的“水”越来越多,体现在大便是可以自然排便;体现在皮肤是原来皮肤干得掉渣,现在皮肤润泽有汗;体现在血糖是原来“水”太少,血糖浓度过高,现在是血里“水多了”,浓度自然就降下来了。
“内瘦”的关键问题在“水”少,治疗的关键在加水、变胖才能“水”多。如果按“内胖”型的路子去节制饮食、控制糖的摄入量,越节制越瘦,不是离变胖的目标越来越远吗?治疗不能光盯着血糖,治疗需先分清胖瘦。
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