［病例讨论］（2）促排卵后异常子宫出血1例

病例来源

2016-9-30～2016-10-11，

湖南生殖内分泌与产前诊断（二）群

孟卿 河北省高阳县妇幼保健院：

患者28岁，婚后1年规律性生活未孕。

月经13岁初潮，5-10天/1-8个月。于外院间断就诊，给予黄体酮后有撤血，曾口服中药，用药时能行经，去年口服当归丸、维生素E能行经。体重指数25kg/m2。

2016-6-5（初诊）

超声示双卵巢多囊样改变，性激素：FSH：7.85U/L，LH：24.06U/L，E2：128.1pmol/L，P：2.53nmol/L，T：1.9nmol/L（参考值0.2-1.67），PRL：13.18ng/ml（参考值4.79-23.3）。诊断考虑多囊卵巢综合征（PCOS），给予达英-35口服3个月。

2016-8-16 （M2）

性激素：FSH：9.54U/L，LH：11.8U/L，E2：31.7pg/mL，P：1.39ng/mL，T：26.7ng/mL（参考值ND-62），PRL：12.6ng/ml（参考值1.9-25）。甲功五项、肝肾功：未见异常。空腹血糖：5.95mmol/L。空腹胰岛素：12.38μIU/mL（参考值5-25）。

2016-9-14（M2）

性激素：FSH：8.44U/L，LH：6.29U/L，E2：45.2pg/mL，P：0.881ng/mL。

2016-9-16（M4）

超声示内膜0.9cm，双卵巢最大卵泡0.5cm。

予克罗米芬（cc）50mg qd口服5天，阴道一直流血同经量。

2016-9-22（M10）

经阴道超声示内膜0.8cm，回声不均，左卵巢最大卵泡0.6×0.5cm，右卵巢最大卵泡0.8×0.6cm。

给予尿促性素（hMG） 75iu qd肌注3天，补佳乐1mg qd口服。

2016-9-25（M13）

阴道仍流血，量较前稍有减少。卵泡无优势。

继续予hMG 75iu qd肌注3天，补佳乐加量至2mg qd。

2016-9-28（M16）

阴道流血明显减少，呈暗红色。超声示内膜0.9cm，仍无优势卵泡。

hMG加量至150iu qd肌注2天，补佳乐同前。

2016-9-30（M18）

阴道流血量少，呈褐色。经阴道超声示内膜1.1cm，左卵巢最大卵泡0.9×0.9cm，右卵巢最大卵泡1.0×0.8cm。

继续hMG 150iu qd肌注3天，补佳乐同前。

王若光教授解析

1

该患者促排后为什么持续阴道流血？

我之前讲过，卵巢周期（卵泡发育）及其伴随内分泌的有序化，并与内膜的同步化，是受孕的基础。而这个促排卵过程偏于盲目，因其月经第4天超声见内膜0.9cm，提示内膜尚未脱落完全，此时用CC促排卵5天，阴道一直流血同月经量，提示内膜修复困难。在促排卵作用下，卵泡发育的时点与内膜不同步，这样由于出血导致内膜局部血栓及炎性因子聚集，血小板聚集崩解致前列腺素（PGs）释放较多，是内膜难以修复而出血不止的原因。

2

目前是否放弃促排卵？

目前促排卵周期是否放弃，或后续加用孕激素的时间点，取决于性激素的检查结果。如果雌激素水平上升，卵泡继续发育的阻力（如PRL和／或T增高）不存在时，可以继续至排卵后加用孕激素。如果雌激素水平仍偏低，则可放弃。

因为内膜1.1cm，建议及早停用促排卵，并观察，可加量补佳乐为1mg tid，并观察卵泡发育情况，决定用孕激素时间。补佳乐可以加量直到修复内膜止血为妥。

停止促排后有些人又会长起来卵泡，关键是及早明确现在激素情况，预测卵泡是否可能继续发育，了解目前卵巢节律的时点是什么状态。

3

明确性周期的时间节点尤为重要。

卵泡从优选后至排卵是7～8天，目前最大卵泡1.0cm，可能已进入优选，1天后是否继续发育是关键。此患者建议进一步监测性激素及超声，通过性激素知道此卵泡能否发育，并明确目前促排治疗下性周期的时间节点，能预测卵泡发育的时间进程。

不论是促排卵，还是自然排卵的监测，对超声医生的要求都较高，需要具备生殖内分泌及卵泡发育的基础知识，才能更好的监测，提供更好的证据。超声是否排卵或已经排过卵，有一些特征，这在20几年前我从事超声工作时就有体会。内膜三线征，在排卵前回声偏低。当卵泡黄素化开始，或刚排卵后，内膜的特征与排卵前是不同的，即我们常说的偏胖、边粗、回声增强。卵巢上卵泡在排卵前与正在排卵，以及排卵后的血体，都可以清晰判断。20几年前的超声仪器是很落后的，现在仪器都很好，超声医生更认真和严谨地提供证据并不困难。这个病例的超声证据要与内分泌时间点上检查的结果相对比，来分析卵泡发育，内膜增生、分泌，以及卵泡发育与内膜的有序化和同步化是否完美，包括宫颈管开放栓体现的液性区等，均需十分清晰，才利于临床医生作出决策。

2016-10-3（M21）

阴道有极少量暗褐色分泌物。外院性激素：FSH：15.75U/L，LH：12.31U/L，E2：971pg/mL，P：1.8ng/mL，T：0.94ng/mL（参考值0.1-0.75），PRL：17.16ng/ml（参考值3.34-26.72）。外院空腹胰岛素：4.6μIU/mL（参考值5-25）。外院超声示内膜1.2cm，回声不均，左卵巢最大卵泡1.5×0.9cm，右卵巢大卵泡1.4×1.2cm及1.7×1.2cm。

停hMG，补佳乐同前。

王若光教授解析

4

该患者可以用绒促扳机吗？

此患者需要谨慎为妥，不建议再用绒促。

1）虽然这个水平的E2（971pg/mL）在超促排卵中并不算高，但再用绒促并没有必要。因为这么高的E2产生，提示颗粒细胞活性很好，卵泡破膜基质降解不是问题，补佳乐可停了。并且，前期出血致PGs释放较多，这种情况卵泡破裂排卵及排卵后的黄素化也不会是问题。

2）因为性激素检查FSH/LH：15.75/12.31，提示可能正在走向峰值或峰值已过。P：1.80ng/ml，提示已经开始黄素化。对这个峰值的判断，性激素检查的时间点要心中有数，也需要超声影像更专业的证据支持，超声提示卵巢是否有卵泡，是否已经排卵后形成血体等。

3）这个时候由于3个卵泡发育，用药也要谨慎。尿促我们称之为“后劲足”，此时监控很有必要，同时建议观察患者的症状，是否有腹痛、恶心、乏力等，来了解患者的耐受性。E2：971pg/ml，P：1.80ng/ml，T：0.94ng/m，再用绒促刺激，雌激素会更高。需要考虑患者全身情况，如血小板计数或活化聚集、潜血栓状态的可能性等。高质量的同房也是一种释放或中和，减缓过激，排卵期同房无论是否备孕，都是最人性化和最合生理的。一般超促排卵受孕时，不能仅仅考虑受孕，还要考虑内分泌的高水平带来的孕期效应，如血管内皮细胞损伤，潜血栓状态或可能，肝肾功能基础情况等。合理的超促排卵及合理的内分泌激素水平，利于减少孕期并发症的发生。孕期平安并安全分娩，才是各辅助生殖技术的真正追求。

4）上边已经说到，这个病例内膜炎性因子及凝血机制紊乱，内膜失序化，准备受孕有些勉强。

5

本周期有怀孕可能吗？

因为促排卵的一系列处理是为了受孕，要受孕必须具备几个方面的基础条件。卵巢提供卵子及内分泌的协调，内膜的同步化，宫颈、输卵管的液体流均与内分泌形成精密配合，十分重要的是内膜容受性。反复出血导致内膜层存在出血灶、凝血块、坏死组织，内膜增生不均匀，我们称之为“陈旧性”，内膜齐同性新生有利于受孕成功。这个病例一直在阴道流血，内膜失序化，这种不协调达不到受孕条件，可能浪费了这个周期及相关药物。

目前这个患者出血较久，会影响受精卵着床，使用孕酮进一步转化，会好一些。因为孕酮对凝血因子及PGs均有协助及对抗作用，可以改变内膜容受性和齐同性。因此，也有可能受孕成功。

6

后续该如何给患者止血？

对于内膜末稍血管血栓及PGs释放等引起的出血，单一雌激素修复效果较差，这也是虽然加用了补佳乐，且加量后，仍然未止血的原因。

孕酮可以阻止PGs的瀑布效应，比消炎痛更好，还可以改变内膜容受性和齐同性，有助于受孕。该患者目前可以地屈孕酮10mg bid或tid，10天即可。主要看肝功能承受情况，如果没问题，地屈孕酮10mg bid加上自身黄素化产生的孕酮，应该可以充分转化内膜。内膜过厚或回声欠匀时（这需要更专业的超声检查支持），需要压制内膜，可以10mg tid，10天疗法，以使内膜得以充分转化。少量阴道流血时，地屈孕酮可以迅速止血，而E2高时，效应会很显著。

2016-10-4（M22）

阴道无褐色分泌物。性激素：LH：5.69U/L，E2：573pg/mL，P：0.502ng/mL。

再予hMG 150iu肌注，补佳乐同前。

王若光教授解析

7

这个检验提示实验室误差。

这个实验室检查质控太差了，这种标本要不同的人再次复核，并再校验标准曲线，应与检验科沟通核实。实验室临床标本最少保存一周备查，请复核两次性激素检测，看哪一次才更靠谱。检验结果矛盾而不可靠，影响决策和用药，太乱了。内膜形态什么样？今天仍然流血吗？地屈孕酮暂不用，确认排卵后再用为妥。是否相信这个孕酮？不用尿促卵泡是否不再发育？要分析确认正确的信息后，可考虑再用尿促。再用尿促，如此次未孕，未来排卵存在更多顾虑。

2016-10-5（M23）

阴道有极少量暗褐色分泌物。复查P：0.634ng/mL。超声示内膜1.0cm，左卵巢最大卵泡1.4cm（1个），右卵巢大卵泡1.45cm（2个）及1.5cm（1个）。

患者拒绝继续用促排卵药，补佳乐同前。

2016-10-6（M24）

予地屈孕酮10mg bid口服，停服补佳乐。

2016-10-9（M27）

外院超声示内膜0.9cm，左卵巢最大卵泡1.7cm×1.3cm，右卵巢最大卵泡2.4×1.5cm，均透声好。外院糖耐量试验（OGTT）：（空腹）5.66mmol/L，（糖后0.5h）8.63mmol/L，（糖后1h）8.25mmol/L，（糖后2h）7.91mmol/L，（糖后3h）6.69mmol/L。

当日自行停服地屈孕酮。

2016-10-11（M29）

阴道流血似月经量，色鲜红，考虑药物撤退性出血。

王若光教授解析

8

这个病例提供的教训是什么？

促排卵不可强执，调经或促排卵方法的使用，均需要精准而不盲目，恰当、有序。PRL和（或）T增高，单一增高时影响卵泡发育，二者同时增高时，我们称之为“双高”，这样会更加明显影响促排卵的成功率。空腹胰岛素高支持胰岛素抵抗，糖耐量试验提示糖耐量受损，影响促排卵效果，建议加用二甲双胍改善。前列腺素与出血之关系，生殖内分泌轴的有序化、同步化问题，详见公众号內另外的病例回复。

王若光，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发，熟悉分子药理学、毒理学、药用植物与中药化学、药剂学、生物化学、分子生物学、生理学、分子病理生理学、妇产病理学、超声诊断学等。

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图文编辑：李荔 中国中医科学院望（北京）

图文校对：王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院w197010252014／孙维娜 山东省济南市红十字会医院sunweina1958／王艳宏 辽宁省凌源市中心医院 fckwyh