呼吸治疗临床实践：是时候拔管了吗？ / 开普饭

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1例63岁女性在4天前因推测肺炎继发败血症的呼吸衰竭而插管。她正在接受适当的抗生素治疗，现在停用升压药，她的WBC计数降至正常范围。在查房前，你注意到她的FIO2降至0.4，PEEP为5 cmH2O。在这些设置下，ABG显示pH 7.36、pCO2 46、PO2 75、HCO3- 26。她咳嗽无力，持续有大量分泌物，每30～60 min需吸痰一次。

在您考虑将患者与呼吸机分开之前，有几个条件应该得到满足。首先，将其置于呼吸机上的潜在过程应该更好或改善。其次，患者应该能够在最小支持（例如。FIO2为0.5且PEEP<8.0 cmH20时，PaO2>80 mmHg）。最后，患者应能够维持足够的酸碱平衡，而不需要高水平的每分钟通气量(> 12 L/min)。如果需要更高水平的每分钟通气量，患者的通气需求可能很高，一旦脱离呼吸机，他们就有疲劳的风险。

您如何确定患者是否能够脱离呼吸机？

过去，临床医生通常会观察几个不同的变量，称为“撤机参数”，以评估与呼吸机分离的准备情况。例如，如果患者的肺活量 > 10 mL/kg，则患者可能耐受脱离呼吸机。使用的不同参数均不具有完美的预测能力，因此使用自主呼吸试验的不同策略取代了该方法。如果患者在呼吸治疗师的早晨查房符合某些标准，则对其进行CPAP、T型管或低水平压力支持，并在其自主呼吸时进行30-120 min的监测。通常在这一时期结束时抽取动脉血气。成功的试验是患者看起来舒适，保持良好的呼吸率（<25次/分钟），获得足够的潮气量(>5 mL/kg)，并维持稳定的生命体征，包括心率、血压和SaO2。动脉血气也应显示相对稳定的氧合，无PaCO2升高的证据。患者可能因各种不同的原因失败，包括生命体征不稳定、氧合恶化、高碳酸血症或其他通气能力不足的体征。通过自主呼吸试验的患者被认为准备与呼吸机分离。

假设你的病人证明她可以脱离呼吸机。她应该拔管吗？

当患者通过自主呼吸试验时，准备将其与呼吸机分离。换句话说，他们不再需要床边机器的通气或氧气支持。但是，重要的是要记住，将患者与呼吸机分离的决定与取出气管插管的决定是不同的。部分患者可脱离呼吸机，但仍需气管插管。为了符合拔管条件，患者应无上呼吸道问题，应能够防止吸入胃或口腔内容物，并应能够咳嗽和清除分泌物，而不需要频繁吸痰。在这种情况下，患者有虚弱的咳嗽和大量分泌物，这些问题将导致您预测她如果拔管可能失代偿。因此，在这些问题解决之前，气管插管应保持在适当位置。