股骨头坏死为什么难治? / 开普饭

股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死，是老百姓耳熟能详的疾病，因其病因多样、发病隐匿、治疗周期长、致残率高的特点，又有“股骨头的冠心病”、“不死的癌症”等绰号。

网上搜索“股骨头坏死”可见铺天盖地的广告：股骨头坏死“XX五联疗法”、“祖传秘方”、“ＸＸ医院DSA融通疗法”等等，足以说明了这个病治疗起来非常困难，要不咋没人发布治疗感冒的广告呢？常常听到不少患者在交流病情时说，得了股骨头坏死这辈子就完了，这病不好治，还花钱特多，在某某医院买的“秘方”中药，一贴膏药近千元，一个疗程近万元！

图1 坏死股骨头剖面图

股骨头坏死为什么难治呢？相信您看了下面的分析以后，就会发现这个病难治有其难治的道理，但只要及时发现、科学治疗，也是有完全治愈可能的。

一、确诊困难，容易误诊、漏诊

1.原因难定，患病于无声无息之中

长期饮酒、大量应用激素容易导致股骨头坏死已为广大患者熟知，但尚有50多种可能的原因，无法证实和股骨头坏死有直接关系。一个活泼可爱的孩子、一个平素健康的成年人，没有任何的发热、肿胀、功能受限等先兆，“悄悄”出现大腿根周围的疼痛，有时在大腿根内侧，有时在屁股后面，有时是大腿痛，有时是下腰部疼痛，别说一般人不会考虑股骨头坏死，甚至连普通的骨科医生也不一定会考虑是股骨头坏死，毕竟，这个病来的时候悄无声息，略有疼痛经休息就能缓解，容易当成劳动、运动损伤疾病。

图2 肥胖可能和股骨头坏死有关

2.部位难辨，易与腰部、膝关节疾病相混淆，造成漏诊

典型股骨头坏死的早期症状是大腿根周围的疼痛不适，但大约30%～40%患者没有大腿根周围的典型疼痛，仅出现腰部、大腿膝关节以上部位的疼痛，股骨头周围并无任何不适，因此容易被误诊为腰肌劳损、腰椎间盘突出症、膝关节病，造成患者自我判断困难。

图3 股骨头坏死误诊情况分析

造成这种错觉的原因在于，股骨头感觉神经和腰部、膝关节神经感觉区存在交叉重叠。

股骨头坏死以后感觉神经将疼痛信息传递给关节囊及髋关节感觉神经，痛觉信号一方面上传到腰3、4神经节段，然后再上传到大脑痛觉感觉区，如同时放射到腰部就会“感觉”腰痛；另一方面经闭孔神经放射到胯关节、大腿内侧和臀部外侧，而闭孔神经除了传递胯关节疼痛之外，还将疼痛信号传导到股内收肌、股四头肌及膝关节，也就是大腿中下段、膝关节部位的疼痛。而与之相同的是，第3、4腰椎周围的肌肉、椎间盘出现病变直接“报告”给腰3、4神经节段；由腰2、3、4神经发出的股神经支配大腿肌肉（股四头肌）的运动功能。

图4 股骨头和腰、膝等部位神经感觉存在交叉

因此，膝盖疼和腰疼可能是神经传导给人的错觉，与股骨头坏死的症状容易混淆，需要经过专科医生进行鉴别。

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3.早期确诊困难，病人不理解，医生决策难

除了股骨头坏死早期症状不典型造成诊断困难之外，病人本身“钱”的原因也造成了诊断困难。专科医生在股骨头坏死的早期诊断上具有“职业的敏感性”，但病人往往不理解、不接受。原因在于媒体常年关于“多开检查、多提成”等方面的负面报道，造成了病人“习惯性的抵触情绪”。

早期股骨头坏死只有依赖磁共振检查才能确诊，至于一次磁共振检查得花多少钱是另外一个事，性能好、分辨率高的机器收费更高。但稍微冷静地思考一下就能明白：租个100万的婚车还要1000多块钱，磁共振设备高达1000多万元，还要有学习十余年的影像科医生、临床医生共同研究才能做出最终结论，收费600~800元能算很贵吗？虽然医生也很同情广大的贫穷老百姓，但医院的成本也不能忽略不计哦，再说，收费标准也不是医生能决定的呀！再比如，砖头很便宜，房子却很贵，你能怪建筑工人吗？但病人往往在想，“我就这么一点点疼痛，医生就要让我做磁共振检查，好几百块钱啊，说不定还要让我做CT检查，才不上你的当呢！”对此，医生也只能“呵呵”了，说多了被误解，病在谁身上谁操心吧......

图5 健康面前：百万元豪车与千万元磁共振的PK

4.疼痛时轻时重，导致病人“自我感觉良好”，耽误及时治疗

股骨头坏死从开始到完全塌陷，历时需要1~3年，由于早期诊断困难，所以确诊的那一天可能是患病的3~6个月了；在本病发展的不同阶段，股骨头发生了不同的病理变化，从骨髓水肿到水肿吸收、从骨小梁部分断裂到软骨皲裂，从股骨头塌陷到关节间隙狭窄，每一阶段既有疼痛剧烈的时候，也有疼痛轻微的时候。值得一提的是，当股骨头坏死持续时间越来越长的时候，人的痛觉会逐渐迟钝，特别是出现双下肢不等长的时候，塌陷股骨头由于骨盆代偿、头内骨小梁的压缩，关节面处于相对稳定，疼痛反而比股骨头坏死初期骨髓水肿、关节滑膜炎阶段明显减轻。

图6 股骨头坏死疼痛变化图

常见误区：仅凭疼痛的严重程度来评价股骨头坏死的疗效绝对是一个错误，股骨头坏死的每一个阶段因关节内压、骨小梁断裂及修复的不同，既会出现轻微疼痛，也会出现严重疼痛，仅靠这一个指标来判断病情容易出现以偏概全，耽误治疗。

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二、确诊后寄托神药出现，反复犹豫，延误病情

公立大医院医生看病一般比较正规，一旦确诊股骨头坏死，往往建议病人尽快手术治疗，以争取更好的效果。而在北京、上海等地的著名医院，全国各地的病人络绎不绝、人满为患，单是需要换关节的病人就让医生忙得不可开交了；施行股骨头的保头治疗手术繁杂、住院时间长、效果又不是特别肯定，医生也不愿意去干这些费时又费力的活，所以会建议病人“回家吃药维持，将来换关节”。

这些话，其实正中一些患者的下怀。有些年轻患者，害怕手术创伤，听到这话，以此借口为自己开脱，“人家这么大的医院专家都说了，这病将来得换关节！”其实医生话里有话，这些病人没有读懂医生暗藏意思。

一部分病人心理负担很重，在门诊就诊时医生就已经判断出病人接近“偏执性精神障碍”，和这些病人交流很浪费时间、又难以说服他们，正所谓“忠言逆耳利于病”，病人听不进去医生的劝告；再说诊室外面还有很多病人等着就诊，医生连上厕所的空都没有，哪有功夫耐着性子闲扯呢，所以就只好打发您走啊！

另一部分病人，对医生“回家吃药维持，将来换关节”中的“吃药”无限遐想，一门心思想着到哪儿去买药，尤其是有“神奇功效”的药？百度呗，呵呵，“百度一下你就知道”，不能不说这句广告词充满了神奇力量。百度是干什么的，网络搜索企业，企业是干嘛的，追求利润最大化！不挣钱怎么去维持公司的运营？懂了吧，网上百度一搜“股骨头坏死药物”可显示600万条以上的信息，其中不乏“国家获奖项目、股骨头克星、特效药、网友推荐”等令人怦然心动的词汇。去买吧，不骗您骗谁，保管您花钱无数，最后让您明白一道理“假的吧？”

图7 股骨头坏死药物治疗广告铺天盖地

君不见，下面写着“推广”二字？

【百度推广】由百度公司推出，企业在购买该项服务后，通过注册提交一定数量的关键词，其推广信息就会率先出现在网民相应的搜索结果中。所以，如果您要找的搜索结果不含“推广”两字，绝对价值蛮高；反之，呵呵，您懂得...

还有一部分病人，整天在QQ群、论坛上闲逛，听网友介绍XX地方的XX老专家，祖传的药物特别有效，很多股骨头坏死都治好了，就跟风去购买，最终延误了病情。

真相有三：

（1）少量早期股骨头坏死病人，初期仅表现为小面积的骨髓水肿或关节腔积液，输液或中药治疗能促进局部循环，改善症状，有些人就以此认定“治好了”，其实是短暂的病情缓解。

（2）髋关节很多疾病和股骨头坏死症状相似，即便经过休息也能好转，再多少用点药物，自然就轻了不少，其实“老专家”治好的病压根就不是股骨头坏死。

（3）还有一些不法商贩（注意是“商人”，因为卖药的压根就不是医生），配制了所谓的神秘膏药、口服药（成份保密），其实里面不单有激素（激素本来是治疗危重病的救命药，什么病用上都会见轻，其本身就是导致股骨头坏死最常见的原因之一）而且特别昂贵，有的一贴黑膏药能卖到800块钱以上，什么成份能这么贵，加虎骨了？老虎可是国家保护动物，不可能有啊，即使有也肯定是假的！就这样，听“医托”介绍、推荐，购买了昂贵的“神药”，当然有效果了，不然怎么好意思给别人说“自己上当受骗了”呢？

图8 “祖传秘方”害人不浅

慢慢地，时间在不经意间流逝，钱包里的钱渐渐变少，坏死的股骨头面积却在逐渐变大、悄然塌陷，等到幡然醒悟的那一天，钱没了，股骨头要换了，这病真难治......

三、思想偏执，抵制手术

受到所谓“老中医”、“老军医”的误导，一些病人固执地认为，每个人只有做一次手术的机会，万一保头手术失败了，将来就不能换关节了。这是哪跟哪呀，照这样的逻辑，所有的股骨颈骨折病人就只能换关节，不用折腾着接骨头了，现实中有几个年轻股骨颈骨折病人当时就换了关节？

股骨头保头手术至少可以延迟病情发展、减少换关节的次数，甚至避免换关节。实际上，随着材料的更新、技术的进步，手术越来越微创化，刀口越来越小，股骨头坏死保头手术失败后根本不影响将来可能的关节置换。即便是进行了关节置换，也有很多病人要接受第二次、第三次的翻修手术。股骨头塌陷以后就只有换关节了，每二十年翻修一次，早期担心微创保头手术失败，您就不担心将来翻修手术会带来更大的风险吗？

图9 股骨头坏死的微创治疗

从科学的角度讲，即便是适合手术治疗的股骨头坏死，任何医生也没有十足的把握确保成功，做了手术有十有六七的成功机会，而且手术时机越早治愈率越高，不做手术十有七八会逐渐塌陷。但是，万一手术成功了呢？万一这辈子不用换关节岂不是很好？

退一步讲，人工关节也未必一定就成功啊，有的出现双腿不一样长、有的短期内就出现了感染、松动，3年内反复折腾两三次、耗费数十万元也不是不可能的；即便是没有感染，还有的病人仅仅用了不到10年。但总不能因噎废食吧？高速路四通八达，我们在尽享高速便利的同时，如果总是在想很恐怖的高速车祸，过分担心新技术、新变革带来的风险，是不是大家都要回到古代、改成步行呢？

图10 不同交通方式，风险不同

一些患者听信其他患友的“亲身体会”，手术刀口特别痛，做手术后又失败了，还得换关节，所以啊，千万别去做手术，将来直接换股骨头算了。“小马过河”的故事，小学时就学过，现在幼儿园的绘本上就有。如同不同的动物对河水深度的不同理解一样，股骨头坏死的原因也各不相同、病情分期分型不一样，患者术后的依从性也迥然有异，照搬别人的经验去治疗自己的病，从一开始就错了。随着药物研究的不断深入、手术技术的不断提高，手术麻醉镇痛、术后超强镇痛技术在大型医院非常成熟、而且普遍应用，以前术后“呲牙咧嘴”的痛早已被术后“美美睡上一觉”的感觉代替了，如果还在十年以前的观点去理解现代手术就有点过时了。

图11 骨科疼痛管理有多种方案，

确保术后无痛或微痛

可能有人要反驳了，说了这么多手术，难道药物就不能治好这个病吗？确实，中医药经过三千年的历史检验，为无数老百姓解除了病痛之苦。毛主席老人家也说过“中医药是个伟大的宝库”，近期屠呦呦研究的中药也获得了诺贝尔医学奖。作者本人就是中医出身，当然知晓中医药的奇妙之处。某些类型的早期股骨头坏死应用中药确实有效，我院也有治疗股骨头坏死的口服中成药，甚至有常年间断吃药而保持15年没有塌陷的病例，并且目前病情依然稳定。但任何事情都要一分为二的看，是不是需要手术治疗、在什么时候进行药物治疗、采用什么药物治疗都需要专科医生进行仔细鉴别，一味钻牛角尖，就只能看运气了。

图12 43岁的股骨头坏死患者，

间断服药15年没有塌陷

四、片面追求“所谓的微创”手术，既浪费金钱又错失最佳治疗时间

微创手术是所有外科医生追求的目标，换作任何准备手术的病人也不会对医生要求刀口开大些。但在一些地方、一些医院，“微创”变成了吸引人眼球的噱头，网上搜索“股骨头坏死微创”，可见500多万个结果，共同点却是相同的：介入、DSA、血管融通，就连所涉及的医院类型也大致相同。

图13 介入仅作为股骨头坏死检查方法之一

介入手术在国外用于治疗心脑血管疾病，引入国内以后就能“治疗”股骨头坏死了，不少患者迷惑不解，到底行不行呢？

其实，介入本身是一个非常好的诊查方法，用于急性脑血栓、心肌梗死（发病6小时以内，越早越好）的诊断、治疗。在股骨头坏死基础研究方面，可通过这种方法评价股骨头周围的大血管是否通畅；而且，股骨头坏死发病3个月~6个月以后病人才有感觉，这个时候股骨头内部的血管早已经血栓机化了，按照心脑血管堵塞应用溶栓药治疗的原理，根本不可能将堵塞的血管再次打通。

换个角度来考量：截至目前，解放军总医院（301医院）、积水潭医院、北京协和医院、上海瑞金、上海六院、上海九院等国内知名骨科均没有开展介入治疗股骨头坏死，甚至国外至今仍未应用介入手术治疗股骨头坏死，为什么？你懂得......

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五、手术后骨修复缓慢

骨修复缓慢是股骨头坏死难治的重要原因之一，经常可以看到病人服用药物数月病情未见好转反而加重，也经常见到植入的自体骨经数月以后慢慢吸收，坏死区重新显示低密度影。

要知道，长期饮酒、激素滥用、血液疾病等50余种病因导致体内脂质代谢紊乱，全身多部位毛细血管都可能会被油脂堵塞。因此，股骨头坏死是全身骨代谢疾病的一个局部表现，如果对股骨头坏死病人进行全身多部位检查，常常可以发现膝关节、踝关节、肩关节同时也发生了缺血性改变，只是这些部位血供丰富、修复快，并且不承受体重的压力，因而症状不典型，所以不被病人和医生重视。

由于股骨头体积小、血管供应少、承受体重的巨大压力（静立不动时承受一个体重，步行时承受1.5~2倍的体重，快速上下楼、跳跃时承受3倍以上的体重），因此股骨头往往是第一个发生坏死的部位。同样，股骨头坏死的修复要克服上述诸多不利因素，因此，过程及其缓慢，如果单纯使用本已经有病的自身髂骨（音qia gu）进行植骨的话，可能并不能带来我们想要的结果。经常可以看到髂骨内到处是没有造血功能的黄骨髓，这些黄骨髓犹如种庄稼的种子，种子不好哪来的好收成？

图14 死骨与髂骨对照：死骨呈豆腐渣，正常人髂骨呈鲜红色，质地坚实，股骨头坏死病人髂骨则黄骨髓偏多，质地松软，脆性增加

图15 双侧坏死DSA术后无明显改善，

再次行植骨术，修复良好

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六、术后不配合随访、复查、扶拐

很多病人错误地认为，“手术做过了，在家养养就等着病好了”。其实，治病如同盖房子，是一个系统的工程，房子建好了，需要装修、粉刷、安装门窗、水电、家具电器、装饰等，日常还需要打扫卫生、进行定期维护。看病也一样，手术做过了，只能说其中最重要的一个环节结束了，手术后根据骨头修复的程度，结合病人原发病、体重等情况指导后期的锻炼、药物治疗等，修复快的可以适当增加负重量、活动量，适当的活动可以避免肌肉萎缩、关节僵硬，而适当应力刺激可以加速新骨生长；反之，如果长期卧床、长期缺乏活动不一定骨头就修复快，但一定会出现肌肉萎缩、关节僵硬、废用性骨质疏松等并发症。那么，什么时候进行什么程度的活动，需要医生与病人沟通了解病情、进行相关检查后才能判定。

图16 术后功能锻炼不及时造成关节僵硬，

二期手法及针刀松解

股骨头坏死恢复期较长，需要长期使用双拐，不仅一些年轻病人、甚至一些中年人碍于“面子”，怕别人笑话，违背医生的叮嘱，自己悄悄丢了拐杖，严重影响了病情的恢复。等到股骨头塌陷了，还要找一大堆理由埋怨医生手术做得不好，试想，有哪个医生不希望自己的病人快点恢复呢？

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七、后期换关节效果不理想，让股骨头坏死初期患者对手术倍加恐惧

经常遇到病人问，“做手术不就是换关节嘛，我们村的那谁谁，换了股骨头以后还是痛，就没见他丢过拐杖，要是这样的话还不如不做！”还有人这样说“我们村的那谁谁，花了好几万换了股骨头，这刚过五六年又换了一次，老天爷，得了这病可算没治了！”

事实上，大部分初诊的股骨头坏死患者并不一定需要换关节，只需将股骨头内的死骨清理掉，然后填充生长能力旺盛的自体骨或人工骨即可。即便是轻度塌陷的股骨头，如果病人条件适合，也完全可以进行股骨头的保守手术治疗。

图17 塌陷股骨头得到满意修复

关节置换只有在股骨头严重塌陷、无法保全的条件下施行。人工关节固然有感染、脱位、下肢不等长、磨损等问题，但其带来的便利也是有目共睹的，上至美国总统、英国王室成员，下至国内明星、普通大众，很多关节残废的病人依靠人工关节重新回归正常生活。纵然将来需要多次翻修，那也是多年以后的事情了，说不定那时候技术更先进，报销比例更高，人要活在当下，活出质量、活出意义，消极等待换关节那一天的到来岂不是悲剧？

只是，如果通过修补而不是换关节就能治好股骨头坏死，岂不值得一试？还是那句话，万一成功了呢？

八、结语

得了股骨头坏死很不幸，一定到正规医院就诊，树立信心，积极治疗，如果有病乱投医，被小广告迷惑了，病没治好反而成了“偏执型精神障碍”就更不幸了，您说是不是？话有些难听，现实却的确如此。