《三因司天方》剖析
韩海伟，柳成刚
摘要：宋代陈无择在其所著《三因极一病证方论》中记载运气方16首，为医家应用运气学说指导临床提供了范例。虽然今人应用该方并发表多种临床验案，但在理论上并无突破，文章对运气致病的机制，以及陈无择所传运气方最初的适用范围、组方的规律等问题进行探讨。
中医运气学以其理论的深奥、体系的庞大，以及临床施用的困难，其实用价值并未充分挖掘。宋代陈无择在其所著《三因极一病证方论》第五卷，载有“五运时气民病证治”方、“六气时行民病证治”方16首（清缪问注解刊行时以《三因司天方》名，以下简称《司天方》），首次系统的把五运、六气致病的机理、病候、方药及加减法融合在一起，为医家用运气学说指导临床提供了范例。今人对运气学的临床应用研究多本此书宗旨，但对于其原理的探讨很少。许多人应用三因司天方并发表多种临床验案，但在理论上无突破，有不少疑问有待解决。
1.《三因司天方》的应用范畴
缪问在《三因司天方》序言中提到，其同乡姜体乾先生治病，“人所不能措手者，投剂辄效……先生之用药，无问内外气血，每于《司天方》中或采取数味，或竟用全方”，也就是说，无论内伤外感、气病血病，皆可运用司天方治疗。这种描述有利于司天方在临床上的推广应用，但也容易造成套用、滥用之弊，所以梳理其源流明确其应用范畴很有必要。
1.1陈无择的“三因”说
《黄帝内经》中对病因的分类采用二分法，“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，前面的“阴”“阳”为内外之意，后面“阴阳喜怒”的“阴阳”为房事之意，即外在的病因为自然界的气候因素，内在的病因为饮食情况、居住环境、情志变化以及房事情欲。陈无择继承此说，并创造性地提出了致病因素的外因、内因、不内外因的“三因”说。外因为气候因素的六淫，内因为情志过盛的七情，不内外因为饮食、房室、跌仆、金刃所伤等。并以“三因”与脉诊的相合：“左关前一分为人迎，以候六淫，为外所因；右关前一分为气口，以候七情，为内所因；推其所自用背经常，为不内外因。”
司天方是在陈无择《三因极一病证方论》的“外所因”部分提出的，所以司天方所针对的病因应归于外所因。但是陈无择所论却更为精细，其中的差别容易被人忽视。
“六淫者，风寒暑湿燥火是也”，但是“暑热一气，燥湿同源”，故陈无择墨守《黄帝内经》冬伤寒春病温、春伤风夏飧泄、夏伤暑秋痎疟、秋伤湿冬咳嗽之说，将六淫收而为“四气”，即风、寒、暑、湿。所以，在陈无择的“外所因”体系中，“四气”成了“六淫”的代名词。《三因极一病证方论》“外所因”部分论病的次序：先论“四气”袭于人身之重者：中风、中寒、中暑、中湿、四气相兼、风寒湿相合之痹病、四气中人之深而渐之脚气；次论“四气”为病之轻者：伤风、伤寒（包络劳复及伤寒坏病等）、伤暑、伤湿、寒湿、风湿、风湿寒、风湿温、暑湿风温；接着便提出五运时气民病、六气时行民病；后又论疫病。简言之，陈无择所言“外所因”部分的体例是先论风、寒、暑、湿为病，次论天地运气为病，后论疫病。所以陈无择所谓的“外所因”包括了“四气”的风寒暑湿、天地运气致病和疫病。
由此可见，在陈无择“外所因”的体系中，运气为病与风寒暑湿“四气”以及“恶气”传染的疫病不同，是独立于四气、疫疠之外的外在致病因素。
1.2运气致病
《素问·天元纪大论》记载“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”此处把五运阴阳设定为天地运行的规律、为万物生灭变化的统摄。阴阳之气有多少的差别，所以天之阴阳细分为六，即三阴三阳，也称六气，故“五运阴阳”也可称为“五运六气”，亦即“五运六气”为天地万物的根本规律或运作指挥。以此推论下去，天地的气象变化、物候盛衰以及人体脏腑生成、平衡变乱，自然也不能超出“五运六气”的范围。在气象变化方面，“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之”；在人体的生成方面，“风生木，木生酸，酸生肝……热生火，火生苦，苦生心……湿生土，土生甘，甘生脾……燥生金，金生辛，辛生肺……寒生水，水生咸，咸生肾”。综合《素问·阴阳应象大论》来看，无论是天的寒暑燥湿风火，还是地的酸苦甘辛咸，以及人体的肝心脾肺肾，都是六气、五行错综变化而呈现出来的“象”而已。在《黄帝内经》的论述中，天之六气、地之五行，如同一张无形的网，将天地万象、人的形体与功能交织联络在一起。由此可知，五行六气的常、变，也必然会对同处在这张大网之中的天、地、人产生“共振”与影响，当此影响的力量超过了天、地、人自平衡的稳态，那么在自然界将会引起相应的灾变，在人则发为疾病。
如木运太过，则自然皆风气盛行，“草木不宁，甚而摇落”，容易发生“振拉摧拔”的自然灾害；人的肝气亢盛，则“掉眩巅疾”，土受木侵，脾脏受邪，又容易“飧泄食减，肠鸣腹支满”。如果木运不及，其所不胜的凉燥之气便容易盛行，自然界“凉雨时至”“草木晚荣，肃杀而甚，则刚木辟著”，人体则清燥内盛，容易肝气抑郁，而作“胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄”等。
人体并没有触冒自然界的风寒暑湿燥火等六淫邪气，而是由于所居处时空节点的五运六气太过不及、生克胜负的异常，脏腑气机受其影响且超出了人体所能维持的平衡而呈现出的病理状态即是运气致病。即“因（运气）郁发以乱其真常，不德而致折复，随人脏气虚实而为病者”。这种运气异常的致病因素，陈无择名为“时气”，该“时气”与“感冒中伤，天行疫沴，显然不同”。“时气”与六淫、疫疠共同构成了陈无择“三因说”中的外因，但是六淫、疫疠为病医者多有参究，而“时气”发病人多忽略，陈无择以为“经论昭然，人鲜留意，恐成湮没，故叙而纪之”，此为陈无择传司天诸方的缘起。
1.3“时气”与六淫、疫疠的关系
六淫邪气、“时气”，皆可单独致病，也可相兼致病。如运气平和无偏，人仅感六淫邪气而病，此时在诊疗疾病时主要着力于六淫邪气；也有并未感受六淫，而是运气不和导致病疾，那么医家首要考虑对五运六气的审察；还有既感受六淫邪气，又因“时气”使患者脏腑功能失衡，则必须将两者皆考虑在内才能切合病机。疫疠的发病原因更为复杂。陈无择在《叙疫论》中认为，“疫病者，四时皆有不正之气，春夏有寒清时，秋冬亦有暄热时”，春时应暖而清气折之，则肝气抑，夏应暑而寒气折之，则心气抑，秋应凉而热气折之，则肺气抑，冬应寒而暖气折之，则肾气抑，如果再有“沟渠不泄，蓄其秽恶，或地多死气”卫生状况的不洁，则“恶气”相染，发为疫病。
但是非常气候的暴发多与运气的郁复失常有关，人体的脏腑更随运气而推迁，所以《黄帝内经》有刚柔失守，三年化疫之说，王肯堂认为治疫当“各随其年之气候而静而验之”，都肯定了运气因素对疫病流行的重要作用。由此也可知陈无择先论六淫、再论时气、次论疫病，由浅入深、由简到繁的立论顺序的苦心。虽然3种外因可以相兼为病，但是陈无择创立司天方所主治的是“时气”这一外因是十分明确的，缪问“用药无问内外气血”的说法显然是片面的。
2五运方释示例
既然“时气”病是由于天地运气加于人身脏腑且使之失和所致，那么治疗“时气”病，自然需要观天象、晰物候以察运气常变，望色、诊脉、审证以辨脏腑盛衰，并借助生于天地运气且禀赋各异的草木金石，“抑其运气、扶其不胜”以调和之，陈无择所谓“物类禀五行，孕于八方之内，则生灵赖其资，故有功能气性用之殊。苟运气失常，非药石则不疗”。五运各有太过不及，故五运病最明显者有十，陈无择所立天干十方即因此而设。五运方又有其规律可循，今以六甲年附子山茱萸汤、六辛年五味子汤和六丙年川连茯苓汤、六癸年黄芪茯苓汤两组为例，分析其组方原理和体例。
2.1六甲年附子山茱萸汤、六辛年五味子汤释
凡遇六甲年，敦阜之纪，岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛清厥，意不乐，体重烦冤，甚则肌肉痿，足痿不收，行善瘈，脚下痛，中满食减，四肢不举。为风所复，则反腹胀，溏泄肠鸣；甚则大谿绝者死。
附子山茱萸汤：附子（炮去皮脐）、山茱萸各一两，木瓜干、乌梅各半两，半夏（汤洗去滑）、肉豆蔻各三分，丁香、藿香各一分。
遇六辛年，涸流之纪，岁水不及，湿乃盛行，民病肿满身重，濡泄寒疡，腰、腘、腨、股、膝痛不便，烦冤足痿，清厥，脚下痛；甚则跗肿，肾气不行。为木所复，则反面色时变，筋骨并辟，肉瞤瘈，目视䀮䀮，肌肉胗发，气并膈中，痛于心腹。
五味子汤：五味子、附子（炮去皮脐）、巴戟（去心）、鹿茸（燎去毛，酥炙）、山茱萸、熟地黄、杜仲（制炒）各等分。
六甲年土运太过，“气有余，则制己所胜”，六辛年水运不及，“己所不胜侮而乘之”，都能使肾水受邪，均有腹痛、胀满、身重（脾湿）、清厥、烦冤（肾寒）等见证，故二方都用附子、山茱萸。附子之辛热燥烈能祛寒湿之胜，山茱萸之酸温柔润能使肾水不耗、肝木不焚。如缪问所言，“附子性殊走窜，必赖维持之力而用益神，有如真武汤之用白芍，地黄饮之需五味是也”。然而土太过而乘水，其源在于湿土之太过，故尚见“淫胜太甚，则反虚其本位而自伤”的土湿反蚀脾所主的“肌肉萎”，以及水抑太过的“意不乐”—“意之所存谓之志，肾藏志，志不舒，故意不乐”，且“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”（黄元御），故附子山茱萸汤臣以木瓜、乌梅，既养肝木以泄土湿之泛滥，又能疗痿而预防风木肆虐。湿盛反蚀中土，故以肉蔻之芳辛以醒脾，半夏之辛燥以和胃，丁、藿之芳香“辟雨湿之阴气”。
六辛年水运不及而受土制，其源在肾水虚不能与土湿抗衡，而致湿寒合邪，其证尚有肾虚肝弱筋骨失养的“腰、腘、腨、股、膝痛不便”，以及阳衰寒凝“寒邪客于经络之中，不得复反则为痈肿”（《灵枢·痈疽》）的“寒疡”，故其治首当温固肾脏以为堤防，而以“具足三阴之气，收之以降”“收诸气入肾”的五味子为君。“治阴痿不起，强筋骨”的巴戟天“从阴中完其体、致其用”，“填骨髓、长肌肉、生精血”的熟地“补阴而发阳”，则肾脏充固，体用兼备，鹿茸“甘温能通血脉、和腠理”治“痈肿疽疡”则寒疡可瘳。肾虚则肝乏化源，生气萎靡，待木复又反蚀肾气，故预以入“肝经气分”“润肝燥，补肝虚”“坚筋骨”的杜仲佐之。
2.2六丙年川连茯苓汤、六癸年黄芪茯苓汤释
凡遇六丙年，流衍之纪，岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病身热烦心，躁悸阴厥，上下中寒，谵妄心痛，甚则腹大，胫肿喘咳，寝汗憎风。为土所复，则反腹满，肠鸣溏泄，食不化，渴而妄冒；甚则神门绝者死。
黄连、茯苓（各一两），麦门冬（去心）、车前子（炒）、通草、远志（去心，姜汁制炒）各半两，半夏（汤洗去滑）、黄芩、甘草（炙）各一分。
遇六癸年，伏明之纪，岁火不及，寒乃盛行，民病胸痛，胁支满，膺、背、肩胛、两臂内痛，郁冒，蒙眜，心痛暴喑，甚则屈不能伸，髋髀如别。为土所复，则反鹜溏，食饮不下，寒中，肠鸣泄注，腹痛，暴挛痿痹，足不能任身。
黄芪茯神汤：黄芪、茯神、远志（去心，姜汁淹炒）、紫河车、酸枣仁（炒）各等分。
六丙年寒水胜而邪害心火以及六癸年火不及，皆有心气不足水气偏盛的病机，故二者皆有心痛、神乱的证候，其治均用茯苓（或茯神）、远志。茯苓甘淡而降，可泻水湿安神气（若以“理心经、补心气”为主则用茯神），远志能扶心火、助火用。但六丙年寒水亢盛而心火本身并未大衰，暴盛的寒水乘于尚强的心火，“持实击强”，使水热相溷、湿热内生。水泛之处亦即火与之相持之处，心火郁则见身热、心烦、谵妄，水气盛则见腹大、胫肿、喘咳。“太阳之气生于水中而主于肤表，水泛则源竭，太阳之气无从资生，表阳虚，故汗出憎风。”此时“种种俱水湿郁热见端，投以辛热，正速毙耳，丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉治以寒凉立方”，治当清湿热以解纷争，泻水气、养心气以导化原。故君以禀天地清寒之气、能化湿清热保心气的黄连为君，半夏佐之泻水湿于中，黄芩佐之泻湿热之于外，则湿热解；麦门冬清肺以御火灼，通草清金以开水源，车前子泻水气于太阳之腑，则湿热去水气平而心气凝。
六癸年重在火不及，阳气不能施化而水泛为害，心主脉藏神司言，心火弱而不宣则胸痛、郁冒、蒙昧、暴喑。“太阳主筋”，心用不宣则水寒而筋失温养，故胁支满，膺、背、肩、胛、两臂内痛，屈不能伸，髋髀如别。治疗当以益心火为主，佐以安心神、散水湿。黄芪甘温，李东垣言能益胃气与卫气，张洁古又谓黄芪“足太阳膀胱发表药”，佐以茯苓可益心气、散太阳寒湿，而除痹痛，且实卫气于外以治表虚的“汗出憎风”。“河车乃真气所结，以为化育之地”，能“安心养血，益气补精”（吴球），合远志可温心阳助火化，协枣仁能生心血安心神。心火宣则心胸之痛自止，心肾宁则郁冒、蒙昧可安。
五运方是陈无择针对《素问·气交变大论》所论述的单纯五运的太过不及、且使人体相应的五脏功能失常的情况而设，可以认为五运方是陈无择对《素问·气交变大论》五运为病理想模型的解答示范。不单纯是时气为病，若外感六淫、脏腑内伤，其病机与五运方所主相同者也可使用，如附子山茱萸汤也可治虽运气的木运未有太过，而人自触冒雾露、坐卧湿地、贪食生冷等而见证相合的情况，故运气方在临床中的施用范围是较为广泛的。
从另一方面看，即便是单纯的“时气”病，医者需要考虑的因素既有五运自身的太过不及，六气司天、在泉、左右间的升降乘侮，又有五运主客与六气主客的相互作用，还有后人引入的元会运世、太乙移宫等变量，其本身就是一个牵一发而动全身的庞杂体系，在临床中如果仅用十六个司天方来应对这庞大且复杂的变数，显然是不可能的。殷宅心在评王肯堂《医学穷源集》时告诫到：“（运气学的运用）非天资高而学力到，未许轻易效颦也。”陈无择所传司天方的重要意义就在于，它为人们提供了一个治疗“时气”病的范式，为研究运气学提供一个进入的门径。至于司天方甚至运气学的深入研究与反思，还大有深入的余地。