嗜睡的辨治
编辑整理 邢思明
嗜睡的辨治
导读
用经方治病,有的人讲究原方原量,很少加减,这固然能显现出医者的实力和水平,然而,疾病总是错综复杂、千变万化的,病人不会按照你设定好的方案来得病,这就要求我们学会灵活变通,合方加减在所难免。就本案而言,安老师合了四首方,但药味并不是很多,而疗效却是出奇地好,值得我们学习与借鉴。
候天兴,男,59岁,邢台内邱神头村,著名的扁鹊庙就座落于该村。该患者于2017年农历11月份,全身无力,左侧腿沉,左上肢及手无力,经脑CT检查,脑毛细血管发阴(病人原话),经输液奥扎、红花、血塞通等,一度好转。现在除上述症状外,又出现头晕沉如戴帽,身沉,嗜睡,全身无力,极易全身出汗,恶热,易呕,口苦,极纳呆,脉细弱,舌苔白腻水滑。
这是安老师现在正在治疗的病人。该患者平时就患有脑血管系统疾病,辨证时可供参考,但也要有是证用是药,不能完全受西医的诊断所左右。
群友小刘认为:左侧腿沉,左上肢及手无力——少阳和痼疾;易呕,口苦,极纳呆——少阳;极易全身出汗,恶热——阳明;身沉,头晕沉如戴帽,舌苔白腻水滑——湿;全身无力,嗜睡,脉细弱——少阴。辨证为少阳阳明少阴并病兼夹水饮。需要特别注意的是:这里的嗜睡、脉细弱是少阴病的“脉微细,但欲寐”?还是《伤寒论》第37条的“脉浮细而嗜卧,外已解也”?(见《伤寒论》第37条“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。”)当然,嗜睡、脉细弱也可以理解为暑热伤气,清其阳明,暑热自解,药用白虎加人参益气清热。
安老师的处方为外台茯苓饮+泽泻白术汤+竹叶石膏汤+小柴胡汤+黄芪附子。
处方:党参15 白术8 苍术7 茯苓15 枳实5 陈皮20 泽泻20 麦冬18 半夏12 甘草6 竹叶10 石膏20 柴胡12 黄芩10 黄芪12 附子8 水煎服,5剂。
这张处方看起来好像合方很多,其实药味并不多,因为各方有很多重复药。另外,在临床上,真正用单方小方治疗疾病的机会并不多,像这样几个方合在一起,寒热并用、虚实兼杂的处方用药反而较多,因为疾病总是错综复杂的,病人不会按照你设定好的方案来得病。
这个患者的嗜睡可厉害了,清楚一会就又困了,病人作为一名厨师,后来工作几乎都不能胜任了。他平时服了大量的中成药如心脑舒,通脉灵……刚开始我以为嗜睡是小柴胡证,后来发现病人不发烧,只是嗜睡严重,这才考虑为少阴病加了附子。
结果上方只服一剂戴帽感消失,一剂半,诸症消失,患者兴奋异常,特地跑到门诊来报告情况,顺便请安老师吃饭以示感谢。
群友小刘认为,老师的处方中,泽泻汤治头重如裹,小柴胡枢转少阳,竹叶石膏汤治热伤气,外苔茯苓饮消痰气令能食,加黄芪附子,旨在益气扶阳。针对有群友质疑脉细弱为什么还能用石膏,小刘说:《伤寒论》第27条“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”这里的脉微弱也用了石膏,而且石膏是方中用量最大的一味药,它是发散之中寓辛凉法,也是清热,此方其实是大青龙的小制剂。
群友徐士洲中医说:暑热常见的是耗气伤津,而本案是耗气伤阳更重一些,当然也有伤津的一面,竹叶石膏汤在这里就是清解暑热,益气生津。可以参看脾胃论的清暑益气汤加以仔细区别。
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外台茯苓饮:心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食,宜茯苓饮。冶老人常苦痰饮,心下痞满,饮食不消,易下利者;又治小儿乳食不化,吐下不止,并百日咳,心下痞满,咳逆甚者,俱加半夏有特效。
泽泻汤:心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。
竹叶石膏汤:伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。
小柴胡汤:
37、太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。
96、伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡汤主之。C100小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半升,洗 生姜三两,切 大枣十三枚,擘。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。
加减法:
若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。
若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两。
若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。
若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。
若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。
若不渴,外有微热者,去人参,加桂三两,温复取微汗愈。
若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。