淼讲伤寒论条文38大青龙汤

2018-10-22 12:00阅读：595

三八、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
大青龙汤方
麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。

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大青龙汤发散力极强，一旦误用，后果严重，所以条文的后半段讲误用大青龙的后果，表示祖师爷对此之重视。大青龙汤的功效也属于表里两解方，在表开解寒邪闭表，在里清散郁热闭郁。那么这种在表有寒邪闭郁，在里有热邪壅滞，会出现什么症状呢？

看条文，“脉浮紧”是因为表之寒邪闭郁，跟麻黄汤同理。“恶寒”是因为表有寒邪。不过大青龙汤有在里的郁热，这股热有可能会产生恶热的症状，尤其当烦躁越来越重的时候，有可能恶寒消失，变成怕热。烦躁是因为有内热，而且这股热是闭郁的。里有热就容易烦躁，不管这个热在肺、胃、肝、少阳、三焦，都有可能出现烦躁。身疼痛不出汗，这是因为体表闭郁，津液受阻，不能排汗，跟麻黄汤的身疼痛不出汗道理是一样的，但是麻黄汤没有里热壅滞，顶多是表气闭郁之后里气也跟着闭郁，于是有咳喘、胸满等症状。大青龙汤显然更严重，有股里热，这个热也是造成发烧的原因，那么大青龙汤的发烧跟麻黄汤的发烧就不太一样了。虽然大青龙汤也有寒邪闭表，这个足以造成发热，但是还有内热壅滞也会造成发热。

联系麻黄汤和大青龙汤，对比思索之下，麻黄汤有可能出现气机在里也闭郁了，因为表气闭郁，表里的气机沟通不畅，这股郁结的气，郁久是有可能化热的，一旦在里的气郁久化热，就会转为大青龙汤证，所以这是大青龙汤内热产生的原因之一。可想而知，某人受了外感，寒邪闭表，表气一闭造成里气化热，说明这个人气机很强壮，阳气很盛；如果阳气虚的人，得了麻黄汤证，不会化成里热，阳气虚的人更容易化成里寒或者在里化成痰湿水饮，那就是小青龙汤证。所以说身体壮实的人才容易得大青龙汤证。还有一种可能性，这个人本身就有一些内热或者在里的郁热，这时候受了外寒闭表，就变成外有寒邪闭表，内有郁热壅滞。
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小青龙汤在临床上用到的机会远比大青龙汤要多，而且即便遇到了大青龙汤证，我一般也不会按原方比例来用，这个比例发散太猛，按原方比例可能一副药吃了一顿就好了，但是一旦发过，后患太大，所以我宁可把药量减轻一点，可能两剂或者三剂才能治好，效果慢一些，但是安全，安全第一！为什么这么说，大青龙汤证的症状表现经常是很强烈的，用两天或者三天给别人治好，每天都比前一天有改善，这就挺好的，没必要把药开那么猛，万一出意外呢？尤其看方后，条文的后半段，一旦发过，后患无穷。在古代和近代的案例中，都能找到服大青龙汤后死亡的案例。除非是患者住院或者就在你身边，盯着他吃药，一看发汗了，立刻停药。一没盯紧，患者接着吃药，就有可能发散太过，造成恶果。而且有的患者，医生给他说得清清楚楚、明明白白，他都听不进去，这种机率一定会出现。抓了药回家吃，医生明确嘱咐只要出了汗就停药，但是患者再加一顿，这种事也一定会遇见。再或者医生开三副药，患者回去再加三副；亦或开了六副，患者服后觉得效果不错，于是自作主张又抓六副，这种事也一定会遇见。所以我是绝对不敢按大青龙汤原方比例、原方用量让患者拿回去自己喝，必须减量或者盯着患者吃药。

祖师爷对这件事也极为重视，后半段：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”此时的“脉微弱、汗出恶风”不是寒邪闭表，而是表虚，表虚了再使劲发散就后果严重。“服之则厥逆”，厥逆是气机闭塞，阴阳不交的表现，因为过度发散，使得阳气和津液瞬间耗散，阴阳无法承接，就是不省人事。“筋惕肉瞤”就是肌肉抽搐，这是因为津血大量丧失，使得肌肉和筋不得养。到了这种程度，在古代可能就没治了，好在现代有输液技术，通过输液把体液补充，能把人救过来，但是得快。所以大青龙汤吃死人的事，在现代不容易出现，就是因为有输液技术，。

方后经常讲了很多重要的东西，所以一定要细看。“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，”先煮麻黄，为什么先煮？就是通过先煮使麻黄中峻猛的发散力得以减轻。因为峻猛的发散力，这种药效容易挥发。气分的药效久煮之后容易被耗散掉。最典型的例子，白蔻仁、砂仁，这种药久煮后药效大减。再如附子，久煮后药力减弱。行阳通散之力，可以通过长时间煎煮挥发掉。

“煮取三升，去滓，温服一升”，就是喝三分之一，一副药分三次喝。“取微似汗”，注意也是微汗。“汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。”这也补充了过用和误用大青龙的症状表现。大汗过多，亡阳也亡津液，到底是伤津液更重还是伤阳更重，得看个人体质。大汗是阴阳两伤，平素体质阴不足的，表现伤阴更严重；平素体质阳不足的，表现伤阳更严重。

古人在处理大汗亡阳的时候“温粉扑之”，温粉到底是什么？说法不一，如果上网查，大概有三种说法。第一种是用白术、藁本、川芎、白芷磨成粉，跟大米粉混合在一块。这个方法我看不太对证，因为白芷、川芎本身就有发散性，现在是发散过度、汗出不止，再用发散性的药，感觉不太合适。第二种是用煅牡蛎、生黄芪、粳米磨成粉，这个有点可信。黄芪补气，牡蛎有涩敛的作用，用来收敛体表发散过度，听着还有道理。第三种是用麸皮、糯米、龙骨、牡蛎磨成粉，龙骨、牡蛎是有收敛性的，所以这个方法也比较可信。这些都不重要，重要的是千万不要给人吃的大汗过度，真的是大汗发散亡阳过度，温粉能有多大作用都不好说。

看方剂组成。
麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）
麻黄六两是经方用麻黄的最大量。分析方药结构，就是麻黄汤里加生姜、大枣和石膏。加大枣和生姜是为了固摄津液，同时刺激津液生发。石膏如鸡子大一枚，古代的鸡蛋比现在小很多，所以量也不大，后文可以参照麻杏石甘汤中的石膏量（半斤），比这个量大多了。说明大青龙汤并不以清里热为主，还是以开散、发散为主的方子。

最后再啰嗦一遍，如果临床中真遇到大青龙汤证，别按原方比例。要把麻黄的比例减少一半，就是麻黄汤中的麻黄比例就可以，这样要治的话，可能要多吃两副药，但是要安全的多。

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