纠结的病例，你如何从细节分析？结核？肺癌？真菌？
南边 21:03
女，40岁。干咳无痰两个月，平片检查，考虑右肺结核，做PPD试验强阳性，到某省城肺结核医院也支持
肺结核的诊断，遂进行肺结核治疗，但两个月来未见好转。前几天刚做支气管镜仅见少量白细胞，未发现其他异常病变。
南边 21:03
2008年7月18日胸片：
南边 21:03
2008年10月6日胸片：
南边 21:04
2008年10月9日CT
南边 21:06
考虑啥
南边 21:12
依据是啥？
南边 21:12
先分析征象
南边 21:12
结论最后再说
顽童 Garfield 21:12
第一感觉是真菌感染，随机分布的结节
顽童 Garfield 21:13
胸膜下结节，排除气道分布
顽童 Garfield 21:15
边缘平直，炎性改变，增强明显强化。支气管通入病灶内，却没有穿出，真菌感染？
南边 21:16
最起码有分析思路，值得赞扬
刘阳 21:17
肺泡癌不能排除
南边 21:18
哦，分析一下
南边 21:18
不管结论如何
南边 21:18
我们先注重分析
顽童 Garfield 21:18
要不就是原发性，肺癌
卜 21:18
我考虑腺癌，叶间裂突出，有占位效应
顽童 Garfield 21:19
因为有实变，有结节，分布很诡异
顽童 Garfield 21:19
不过我找了一下淋巴结，没有看到肿大
南边 21:20
还有意见吗？
南边 21:20
没有我先分析
南边 21:20
女，40岁。干咳无痰两个月，平片检查，考虑右肺结核，做PPD试验强阳性，到某省城肺结核医院也支持
肺结核的诊断，遂进行肺结核治疗，但两个月来未见好转。前几天刚做支气管镜仅见少量白细胞，未发现其他异常病变。
南边 21:21
这是病史
南边 21:22
相隔两个多月复查，病灶稍增大
南边 21:22
如果不看CT我们分析
南边 21:23
做PPD试验强阳性，到某省城肺结核医院也支持肺结核的诊断，遂进行肺结核治疗，但两个月来未见好转
卜 21:23
不看CT，真像结核
南边 21:23
前面支持结核
南边 21:23
但是治疗后还进展
南边 21:23
又觉得难以解释
南边 21:23
前几天刚做支气管镜仅见少量白细胞，未发现其他异常病变。
南边 21:23
这个也很困惑
南边 21:24
平片上叶位置，下叶也有，确实比较支持结核
南边 21:24
40岁女性
南边 21:25
就平片上来说：最起码常规的炎症不符合，进展了
南边 21:25
结核正规治疗反而稍增大，支气管镜只查到白细胞，也说不过去
南边 21:26
如果这时候我们可能有怀疑的：1、肺炎型肺癌？2、特异性感染（结核？真菌？）？
南边 21:27
我们再来看看CT
雪舞 21:27
实变区不像干酪性肺炎
南边 21:27
有实变病灶，占位效应
雪舞 21:28
没有看到虫蚀样空洞
南边 21:28
边缘有片状高密度影，有GGO
南边 21:28
还有很多结节
南边 21:29
现在我们一类一类病灶来分析
南边 21:30
首先看大片实变区
南边 21:30
密度均匀
南边 21:30
较密实
南边 21:30
强化还是比较明显，较均匀
顽童 Garfield 21:31
对，强化像炎性
何春祥 21:31
有动脉血管造影征
南边 21:31
很有意思的就是含气支气管走到一半就过不去了
顽童 Garfield 21:32
走不下去，常常是真菌的提示
雪舞 21:32
感觉没有像炎性那么明显的强化
南边 21:32
附近胸膜增厚，似乎有侵犯到胸膜外
南边 21:32
肺动脉显影，走形还算正常
顽童 Garfield 21:32
看得仔细，是有点侵犯胸膜外了
顽童 Garfield 21:33
难道真的是肺炎型肺癌
南边 21:34
常规这类强化，结核符不符合？
顽童 Garfield 21:35
不是说，肉芽肿的时候，也可以强化这么明显的吗
杨梅 21:35
不符合结核强化
顽童 Garfield 21:36
不过一般结核强化还是弱的，应该不符合
顽童 Garfield 21:36
这个强化比较强
南边 21:36
如果是肉芽肿为主也可以，肉芽肿，没有干酪坏死，其他那些病变如何解释？
杨梅 21:37
倒是有点符合曲霉，象沙漠中的公路
南边 21:37
这边渗出为主，那边完全肉芽肿，而且支气管进不去
南边 21:37
似乎解释不通
南边 21:37
暂时放一放
南边 21:37
看看其他 病灶
南边 21:38
其实这个实变病灶重建还有一个特点
南边 21:39
长箭头显示较平直，提示收缩性很强
南边 21:40
这与肿瘤还是不太相符的
南边 21:40
支持肿瘤的是胸膜外似乎有侵犯
顽童 Garfield 21:40
既有支持的地方，也有支持炎症的地方
南边 21:41
大片高密度影，很多GGO，夹杂一些实变灶，结节灶
娜 21:42
这个挺像结核的
南边 21:42
这些结节其实还是以腺泡结节为主
南边 21:43
以小叶核心周边侵犯为主
顽童 Garfield 21:43
什么意思
南边 21:43
也就是气道来源为主
顽童 Garfield 21:44
我同意，但是这种胸膜下的结节怎么解释
南边 21:45
这种胸膜下其实病灶稍大一些，可以有这样的表现
顽童 Garfield 21:45
什么意思
顽童 Garfield 21:45
不是说，气道的和胸膜应该有一定距离吗
南边 21:46
一般来说腺泡结节与胸膜有一定的距离，当病灶增大了，可以拉近这个距离
南边 21:47
层厚稍大一点可以重叠；而且远端实变不是单纯结节，可以紧贴胸膜
南边 21:48
举个例子，你看看这些病变是不是紧与胸膜相连
南边 21:49
我们说的结节是指单纯的结节灶，腺泡结节
南边 21:49
这个不是单纯的结节
顽童 Garfield 21:50
所以那个个别结节是因为长太大了。
南边 21:50
结节周围或远端可能还有实变
顽童 Garfield 21:50
不过也是，大部分还是气道分布的，这下我没有疑惑了
顽童 Garfield 21:50
肯定是有实变了
顽童 Garfield 21:51
气道分布，还是支持结核咯
南边 21:52
这些非完全实变区的含气支气管内壁还是比较光滑，稍扩张
南边 21:53
1、结核
南边 21:54
符合的地方：病灶多样性、多灶性
南边 21:54
有支气管播散的趋势
南边 21:54
不符合的地方
南边 21:54
1、治疗无效，而且支气管镜检查也不太符合
南边 21:55
2、实变区有些不符合，强化明显、均匀，含气支气管走到一半
顽童 Garfield 21:56
走到一半，结核应该怎么走
老卢 21:56
肺门大，无支气管形态狭窄，有胸膜反应无胸腔积液，支持结核
南边 21:56
按理如果病灶没被抑制，反而恶化，应该有干酪坏死
南边 21:56
这一例不明显
顽童 Garfield 21:57
本来是肉芽肿，然后沿着支气管往里爬，所有一些还没有走下去，应该可以
南边 21:57
一般结核的含气支气管稍扩张，延伸到远端的多，也可以变成支气管树爬行征
杨梅 21:58
结核治疗无效应大片坏死才是，病灶中血管也受破坏，而不是这样的强化
南边 21:58
结核的基本变化很是复杂，很多地方我还没弄明白
南边 21:59
下次有点眉目再分析
卜 21:59
这个还是个结核吗？
南边 22:00
但是病灶进展，支气管播散，实变区应该是有干酪坏死灶
南边 22:00
这一例不符合
南边 22:00
再看看肺炎型肺癌
南边 22:00
符合的地方
南边 22:00
1、病灶进展
南边 22:00
2、胸膜外似有侵犯
南边 22:01
3、含气支气管似有截断
南边 22:01
4、周围的GGO，但是边界不太清楚
南边 22:01
不符合的地方
南边 22:01
1、
南边 22:02
这个边界平直，如果实变区肿瘤一般是膨隆的，这个收缩性非常强，不符合肿瘤
南边 22:04
实变区强化过于均匀，一般肺炎型肺癌，实变区会有很多粘液成分，会有低密度低强化区
卜 22:02
潘老师，我刚才说的叶间裂突出了，是不是恶性的一个证据？
南边 22:04
是，肺炎型肺癌的特点就是膨胀，部分收缩
卜 22:05
没仔细看，就一眼看到这个征象，就考虑腺癌了[害羞]
南边 22:05
但是看重建的，
南边 22:05
这两个面都是没有膨胀，只有收缩，或者说收缩远大于膨胀
南边 22:05
这是不符合肿瘤特点的
卜 22:05
对，这里边缘很平直，是良性特征
南边 22:06
我们再看含气支气管的堵塞
南边 22:07
远端堵了，但是近端的支气管走形，边缘都很正常
南边 22:14
这些磨玻璃影可以符合肺炎型肺癌，但是这些结节、实变还是符合支气管来源的
南边 22:14
所以肺癌总体来说不太符合
南边 22:14
总体分析符合炎性特点
南边 22:14
哪种？
南边 22:15
我们稍微熟悉一点的，细菌性应该不符合
杨梅 22:15
真菌，隐球菌可能性大
南边 22:15
病毒性，分布也不符合
南边 22:15
[强]
南边 22:15
支原体?
杨梅 22:16
细菌支气管应与外相通
南边 22:16
病史这么长不符合
南边 22:16
这是例：隐球菌感染
南边 22:16
有符合的地方
南边 22:16
例如支气管走到一半
南边 22:17
血管走形还算自然
杨梅 22:17
这例支气管没通到外面，而且细菌感染应该是单一些
顽童 Garfield 22:17
是气管让我觉得是真菌
南边 22:17
我考虑炎性，不敢考虑哪一种
南边 22:17
结核我觉得可以推翻
顽童 Garfield 22:18
分析到真菌，隐球菌是怎么样的
南边 22:18
结果：隐球菌
南边 22:18
哦觉得是特异性感染
南边 22:19
真菌有可能
南边 22:19
但是真的也不是那么符合
南边 22:20
符合的地方：支气管播散、周围的GGO、实变区的及其含气支气管
南边 22:20
如果是既往
南边 22:20
我肯定考虑肺癌
南边 22:20
因为胸膜外侵犯
顽童 Garfield 22:21
一个征象不能代表所有
南边 22:21
可是上次曹德生老师的病例让我发现：隐球菌可以侵犯血管、可以侵犯到胸膜外
顽童 Garfield 22:21
弱弱问一句，真菌的结节分布是怎么样的？
南边 22:22
但是他侵犯血管只是让血管壁稍模糊，不干净，不是截断
南边 22:22
真菌得看气道来源还是血道来源
顽童 Garfield 22:22
气道？血源性是有的，还有间质也有吧
南边 22:22
与结核的分布可以类似
顽童 Garfield 22:23
感觉这例是有难度耶，肺癌，结核，真菌。都会考虑。就是各有支持点和不支持点，很难取舍的感觉。
南边 22:25
所以哦看到这一例也想到了上次的隐球菌，但是毕竟见得少不敢靠这个下结论，只是觉得大体方向应该是炎性，结核病史应该是特异性的感染
南边 22:25
我们只是分析
南边 22:26
但是如果碰到了，可能大方向还是有，下到这么细是不可能的
南边 22:26
结核上面说的很清楚
南边 22:26
应该不太符合
南边 22:26
癌也基本不太考虑
南边 22:29
太晚了，下次再一起讨论吧