膀胱功能辨惑｜膀胱不主气化，也不藏除尿液外的津液
膀胱功能辨惑｜膀胱不主气化，也不藏除尿液外的津液
导读：昨天推送了“膀胱不主一身之表”的观点，文章旨在阐述观点的同时，启发大家思考，拓宽临床思路。今日继续探讨“膀胱”的功能，欢迎大家讨论！
“膀胱藏津液”当指“膀胱藏尿液”
关于膀胱所藏的是“津液”还是“尿液”的问题，亦是近年来争论不休的课题。
如大多数人认为：“膀胱……主要有贮尿和排尿的作用”，“人体水液……被人体利用后下达膀胱，生成尿液……，而排出体外。”
然以为所藏是“津液”者亦不少，谓之“主藏津液，化气行水”，或曰膀胱“一是支配和调节津液（藏津），二是贮存和排泄水液（笔者注：水液即小便）”，
或更具体指出：膀胱“功能是贮藏津液和排泄小便……。膀胱贮藏的津液来源有二：一是由脾运化水津，经肺气肃降，下输于膀胱；二是由小肠分清功能使肠中津液从阑门渗入膀胱。当津液贮藏在膀胱之后，却又赖于肾的气化作用，将其中清的部分化气上腾于三焦，游溢于脏腑孔窍，以资濡润；其中浊的部分成为尿液排出体外。
由此可知，膀胱所藏之津液，实际上是饮食物入胃后所化生的（有用成分）及机体代谢过程中所产生的废料两大部分。”
到底谁是谁非？笔者认为前者应该是正确的。
一
“藏津液”者之所以认为膀胱藏的是“津液”而不是小便，主要是以《素问·灵兰秘典论》所谓“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”一语为立论根据的。
但只要仔细加以推究，这种根据并无多少道理。
其一，何谓津液？
“津液是体内各种正常水液的总称，包括唾液、胃液、肠液、关节腔内的液体以及泪、涕、汗、尿液等等”。
由是观之，“津液”包括尿液在内，尿液本身即属“津液”概念范畴。因而《灵兰秘典论》之“津液”自然可以理解为尿液；
其二，无论是《灵兰秘典论》还是整个《内经》，似乎并不存在有膀胱所藏“津液”中之清的部分要“回收”，重新参与全身水液代谢的思想；
其三，《灵兰秘典论》所说的“津液藏焉，气化则能出焉”，已明确地告诉我们：所藏之津液通过气化之后是要“出”的，是要排泄出体外的。而所谓“清的部分”要回收于体内能否算“出”？显然不能。
可见，《内经》所说的“津液”，实际上就是指的尿液。
二
这种膀胱所藏之“津液”要重新“回收”的观点既无文献根据，亦无临床指导意义，仅仅是一种猜测而已。假若真能“回收”，那么膀胱“回收”津液的功能失调将会出现哪些病证呢？
有人试图以《金匮》之“消渴病”用肾气丸之证例来说明之，以为“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗”就是“回收”功能障碍所出现的病证。
其实不然！“口渴”是由“小便反多”、津液大伤引起；而“小便反多”则是因为肾阳不足、肾气不固所致。
肾阳不足，气化失常，肾气不固，则有用的成分不能正常输布而下走膀胱排出体外，于是发为“消渴”。因而治疗必须温肾壮阳，以恢复肾之固摄功能，每用肾气丸主之，阳气一复，“消渴”自除。
这里，仲景根本未从膀胱论治，而使所藏之“津液”回收，故这点根据显然不足为凭。
至于说“临床上由于大泄大汗等原因也可使膀胱津液耗伤，从而发生尿少或无尿的病理现象”等论点，更是难以接受，因为大泄大汗只会导致体内津液流失，而非“膀胱津液耗伤”；“尿少或无尿”正是由于体内津伤之后无以下行成为尿液而引起的。
三
膀胱俗名“尿胞”，其贮藏小便乃是“路人皆知”的生理现象，既有生理根据，亦有病理基础，既通俗易懂，亦易让人接受，所以我们认为膀胱应该是一贮藏小便的器官。
四
有人认为，“膀胱藏尿”的观点是受现代医学的影响而产生的。这话既对也不对。
对的是：中西医虽然是两套完全不同的医学理论体系，然其所研究的对象皆是人，人类的生命本质应是完全一致的，不可能因为医学理论体系的不同而在一个组织器官身上同时表现为两种不同的功能。
所以笔者以为，在不影响中医学理论体系独立发展的前提下，能统一的就该统一起来，统一了又有什么不好的呢？
不对的是：膀胱藏小便的论点是我们中医学本来就认识到的，并不是什么新东西，更不是毫无原则地步他人的后尘。
退一万步说，别人的理论是正确的，而自己的见解又不太容易被人理解，此时在不影响中医理论的情况下，即使“步”一下他人的后尘，也是正常的现象，不然中医学怎么向前发展呢？
基于以上几点可以证明，膀胱所藏之“津液”要“回收”的观点是没有任何实际意义的。一种毫无意义的观点让它继续存在下去，对中医学的发展将会带来什么好处？
“膀胱主气化”当是“肾阳主气化”
膀胱本身是否具有“气化”的作用？大多数人的回答是：没有。
而“所谓膀胱气化，实际上是肾的气化作用的一个方面”，更确切地讲，应当是指肾中阳气对水津的温化作用，这里则是指肾中阳气对膀胱尿液的温化调节作用。
而持不同意见者却以为：膀胱自身即具有气化的功能，提出小便的产生是“通过膀胱的气化功能而排出体外的”。
这等观点仍然是根据《素问·灵兰秘典论》所说的：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”一语理解而来。
并且还从病理上加以证实：“若膀胱气化不行，即可见到小便不利或癃闭，若膀胱失其约束，又可见尿频、小便失禁等症”。
那么，什么叫“气化”？
其一是指精、气、血、津液之间的相互转化；其二是指脏腑的某种功能活动。
我们这里的“气化”，主要是指机体阳气对水津的温化调节作用，即对膀胱尿液的温化、控制并排出体外的作用，明确了这里“气化”的概念，那么“肾中阳气气化膀胱尿液”的观点就不难接受了。
一
我们知道，肾为先天之本，真阳寓寄其中，乃是人体阳气之根本，任何脏腑组织均需要肾阳的温煦，其功能的发挥方才正常，故又有“元阳”、“真火”、“先天之火”之称。
水乃阴寒之物，机体水津代谢的整个过程更是需要肾阳的温化。
肾与膀胱互为表里，膀胱作为水津代谢的组织织器官，其在贮尿排尿的过程中自然也就离不开肾阳的温化调节了。在正常生理情况下，只有肾中阳气充足，气化正常，膀胱才能开阖适度，小便方才通利。
可见，“膀胱气化”实质上是指肾阳对膀胱所发挥的气化作用；所谓“气化则能出焉”，就是指通过肾阳的温化，膀胱方能正常地控制与排泄小便。
这种关系就好像我们通常讲的“三焦总司人体气化”的实质是指“肾阳游离于三焦之后，所发挥的温煦全身脏腑组织织的作用”的关系一样。
二
于病理情况下，只有当肾中阳气不足或衰惫，气化功能失常，膀胱因此而受影响时，才有可能出现“小便不利或癃闭”、“尿频、小便失禁”。
正因这些病证皆与肾中阳气不足有关，故治疗时大都是以肾气丸为主方温肾化气，而鲜见有单纯从膀胱论治而“温膀胱以化气”者。
当然，湿热内蕴（或砂石阻滞）膀胱也可导致小便不利或癃闭，但与我们今天讨论的“阳气对尿液的气化”问题并无必然病理联系，亦不能证明膀胱能主“气化”，故不赘述。
虽然“膀胱气化”这一中医常用的名词术语由于传统习惯而客观地存在着，而在我们理解的时候则应该视之为“肾阳对膀胱的气化”，因为膀胱不依靠肾中阳气而本身即具有气化水津的功能是根本不存在的。
注：本文选摘自《柯新桥中医医学论文集》
宋婷婷读完此文的标题，即感觉笔者认为膀胱是解剖概念的一个脏器，"尿液"其实也是西医的。中医称水液，津液等。 中医五脏六腑的命名是功能的，而不是西医的解剖概念。就如中医的脾是脾的主运化，主升清，主固摄的功能，绝非解剖中的那个脾。此处中医的膀胱是与肾相表里，肾主水液气化代谢的这一功能走表的"延伸"，也绝非仅指西医储尿的那一个膀胱。 一位老师曾说过:中医学生一旦接触到西医的解剖和"三理一化"，就很难学好和运用中医的思维了… 学西医，应该是为了更好地学习中医服务。中医是根本。自勉。- 南城少年前一篇文章，膀胱不主一身之表，和本篇膀胱不主气化，都是站在纯脏腑角度来说的，用来探讨脏腑功能（脏腑辨证）可能有用，以之讨论六经，可能就不合适了，容易进入误区
