避免腕舟骨骨折并发症，一定注意这几点！
腕舟骨骨折(scaphoid fracture)是最为多见的腕骨骨折，占腕骨骨折的70%左右。舟骨在腕骨排列中独特的解剖位置，使得临床上可能存在新鲜舟骨骨折的漏诊率高;舟骨的特殊血供特点致使晚期易发生舟骨骨折不连、骨坏死及腕关节不稳定等并发症。腕舟骨骨折不仅临床上治疗较为困难，而且常可能遗留腕部疼痛和腕关节功能受限，并可能发生创伤性关节炎。
01
腕舟骨骨折的诊断延误
腕舟骨骨折通常是跌倒时手掌着地所致，较为轻度的损伤可致腕部轻度疼痛，局部症状并不十分明显。有时患者并未在意，未及时就诊，或即使就诊时拍摄了X线正侧位片，但未发现明显骨折，以后逐渐出现腕部疼痛，且逐渐加重而前来就诊;有的为时数月才拍X线片或重拍X线片发现为舟骨陈旧性骨折，因而延误了诊断，丧失了最佳的治疗时机，影响其治疗效果。
值得注意的是，腕部损伤时均应拍摄X线片，不仅要拍摄正侧位，对于临床检查怀疑可能有舟骨骨折时，应加拍舟骨位X线片，以便良好地显示整个舟骨(图7-3-1)。有时虽然拍片未发现骨折，如临床仍疑有骨折，应当将患肢适当固定，待2周后复查X线片，此时可能由于骨折处的骨质吸收，而出现明显的骨折线，如此就不会耽误治疗;即使复查时亦未发现骨折，2周的局部固定对于腕部损伤也是一种有效的治疗。
图1 舟骨位X线片
02
外固定方法不当
无移位的新鲜舟骨骨折可采用外固定的方法治疗，只要方法得当，大多数病例可达到治愈的目的，关键在于要达到骨折处牢固固定。原则上讲，应用前臂掌、背侧石膏夹及新型树脂材料夹板等，均可达到固定的目的。但实际上前臂掌、背侧石膏夹及新型树脂材料夹板均难以达到舟骨骨折处的牢固固定，腕部的轻微活动和前臂的旋转对舟骨骨折的剪力，均会影响骨折的愈合。
管型石膏包括短臂拇人字管型石膏或肘关节以上的长臂拇人字管型石膏(图7-3-2)。固定的范围包括2～4指的掌指关节和拇指的掌指关节。前臂拇人字管型石膏至前臂近端，上臂拇人字管型石膏至上臂近端。固定的体位应包括前臂中立位，腕关节轻度掌屈和最大桡偏可保持舟骨骨折的良好对位，避免了桡侧屈腕肌腱对舟骨结节的压迫和腕桡侧副韧带对舟骨的牵拉。同时桡骨茎突的远侧关节面对舟骨骨折端也起到了固定和支撑作用，有利于骨折的愈合。石膏远端应将拇指掌指关节包括在内，以消除拇长、短展肌对舟骨的牵拉，并使拇指呈对掌位。上臂拇人字管型石膏消除了，特别是限制了前臂旋转时掌侧桡腕韧带对舟骨的牵拉作用，更有利于舟骨的稳定和愈合。Geiman(1989)曾将51例无移位的舟骨骨折病例分两组分别进行上臂和前臂拇人字管型石膏固定，结果显示上臂拇人字管型石膏优于前臂拇人字管型石膏固定。因此，对舟骨腰部和近侧无移位骨折应采用上臂拇人字管型石膏固定，1个月复查一次X线片，待骨折线模糊可改为前臂拇人字管型石膏固定，再次复查亦有愈合征象时即可拆除石膏固定。而对舟骨结节骨折则以采用短臂拇人字管型石膏固定为宜。
图2 上臂拇人字管型石膏
03
内固定方法不当
保守治疗发生骨不连的概率比较高，Dias对82例患者随访，其发生率是12.3%;Herbert报道骨不连发生率是50%，其主要原因是骨折的移位、背倾中间体不稳定畸形(DISI)等不稳定骨折的存在。因此，对舟骨不稳定型骨折、晚期的骨不连和骨坏死均应采用手术治疗。
舟骨骨折手术切开复位可根据患者具体情况和术者的意愿采用掌侧入路或背侧入路，但首先要求骨折达到解剖复位，并且无论采用常用的Herbert钉或克氏针内固定，都应使固定达到位置准确、固定牢靠，以避免固定位置的偏差导致术后效果不佳。舟骨骨折内固定方法不当可能有以下几种情况:
1.Herbert钉内固定位置不正
舟骨骨折Herbert钉内固定大多采用切开复位，亦有经皮或经小切口行Herbert钉内固定者。无论采用哪种方法，首先要求骨折达到准确复位，而且同样重要的是固定的Herbert钉要达到正确的位置，即Herbert钉于舟骨中央，贯穿骨折线，钉头保持在舟骨内，其钉尾与舟骨平齐(图3、图4)。
图3 舟骨骨折Herbert钉内固定的正确位置
图4 舟骨骨折Herbert钉内固定
A.舟骨骨折;B.复位后舟骨Herbert钉内固定;C.舟骨愈合
Herbert钉内固定位置不正，即Herbert钉未能准确地穿过骨折线，以致未能达到骨折固定的目的，将严重影响骨折的愈合，有可能导致骨折延迟愈合或骨折不愈合(图5)。
2.Herbert钉钉尾突出舟骨外过长
腕关节活动时，突出的Herbert钉钉尾刺激桡骨远端关节面，将有可能引起桡腕关节创伤性关节炎，导致桡腕关节活动时疼痛(图6)。
3.舟骨骨折克氏针固定方法和固定位置不当
克氏针固定也是舟骨骨折常用的固定方法之一。采用克氏针固定舟骨骨折至少要用2～3根克氏针，以保持骨折的稳定性，绝不能只用单根克氏针固定舟骨骨折(图7、图8)。克氏针固定位置不当是指克氏针未能准确地贯穿舟骨骨折处，并使其位于舟骨的中轴上，以致不能达到稳定良好固定的目的(图9)，有可能影响舟骨骨折的愈合。
舟骨骨折时克氏针固定是一种简便而有效的方法，只要方法得当和固定准确，可取得良好的效果。笔者曾治疗1例伤后1个月陈旧性舟骨骨折伴三角骨脱位的病例。在臂丛神经阻滞麻醉下，经背侧入路切开复位，采用3根克氏针固定，由于当地医院没有C臂X线机，在手术结束后拍片，见3根克氏针均准确穿过骨折线，且位置适中，术后4个月随访拍片显示舟骨已愈合。尽管如此，最好还是术中在C臂X线机透视下，确定克氏针位置良好的情况下结束手术，以保证手术质量(图10)。
04
舟骨骨折不愈合
图5 舟骨骨折Herbert钉内固定
A.舟骨骨折;B.舟骨骨折Herbert钉未能准确地穿过骨折线
图6 Herbert钉钉尾突出舟骨外过长
图7 舟骨骨折单根克氏针固定
图8 舟骨骨折，两根克氏针固定
图9 舟骨骨折，克氏针未能准确地贯穿骨折处
图10 舟骨骨折伴三角骨脱位
A、B.舟骨骨折克氏针固定;C.术后4个月，骨愈合良好
舟骨的血供来源于桡动脉和尺动脉的分支，两条主要血管分别从舟骨结节和舟骨腰部的韧带进入舟骨。舟骨的近侧1/3为关节软骨覆盖而无血管进入。由于舟骨血供的这一特点，常见的舟骨腰部骨折，其远端血供良好，近端血供可能部分或大部分丧失，加之舟骨腰部骨折后，近远两列腕骨的活动通过舟骨的骨折线，使其骨折处所受剪力很大，可能致使舟骨骨折不愈合或舟骨近侧骨块发生缺血性坏死。早期漏诊或误诊，舟骨骨折治疗中固定不牢固或固定时间不够，均增加了骨折不愈合的发生率。Campbell的研究表明，早期漏诊或误诊导致舟骨骨折不愈合的病例约占其总数的40%。因此对舟骨骨折不愈合必须高度重视。
舟骨骨折不愈合的治疗为植骨术，即舟骨中央形成一骨槽，于髂骨处切取一相应的松质骨块，将其嵌入舟骨的骨槽中，其骨折处可适当植入松质骨，此时应将植骨块准确地植入舟骨的骨槽中(图11)，并采用Herbert钉或克氏针内固定。或单纯采用髂骨移植于骨折处，采用克氏针固定，以保证植骨愈合后舟骨边缘完整光滑(图12)。亦可采用带血管蒂的桡骨块移植，Herbert钉内固定，如植骨块位置不当，突出于舟骨边缘以外，骨愈合后部分突出的骨质位于桡骨茎突处，腕关节活动特别是腕关节桡偏时可能与桡骨茎突发生碰撞，引起腕关节疼痛，有碍腕关节功能(图13)，必要时应行桡骨茎突切除术。
图11 舟骨骨折不愈合，髂骨植骨
图12 舟骨骨折不愈合，髂骨移植，克氏针固定
A.舟骨骨折不愈合术前;B.髂骨移植术后;C.术后4个月;D.术后11年，骨折边缘完整光滑
图13 舟骨骨折不愈合植骨术
A.切取带血管蒂的桡骨块;B、C.植骨位置不当及Herbert钉内固定;D.舟骨骨折愈合后，植骨块突出舟骨外