《柳叶刀》：介入治疗高血压取得重大进展！经血管超声肾神经消融术治疗难治性高血压的有效性和安全性被证实...

高血压作为全球负担最重的疾病，也是中国面临的重要公共卫生问题。

中国高血压调查结果显示，18岁及以上成人高血压患病率为27.9%。据统计，仅2017年中国就有254万人死于高收缩压。而在这些高血压患者中，有超过10%人被诊断为难治性高血压，使用降压药物难以控制。

肾神经消融术（renal denervation，RDN）是通过破坏肾脏传入传出交感神经，阻断交感神经过度兴奋，从而实现持续降压的新型高血压治疗方法。

自2007年澳大利亚Murray Esler教授实施首例人体RDN以来，关于“高血压治疗能否摆脱长期服药，实现一劳永逸控制血压”的讨论成为了高血压领域的焦点问题。尤其对于难治性高血压而言，RDN的表现吸引了大量临床医生和科研人员的注意。

近期，在美国心脏病学会年会（ACC 2021）上， RADIANCE-HTN TRIO的试验结果同步发在《柳叶刀》杂志上[1]。

该研究首次发现，对于难治性高血压患者，经血管超声RDN术比假手术组降压效果更为显著。如果临床研究能证明其长期维持降压效果及安全性，它有望成为难治性高血压的治疗手段。

论文首页截图

随着RDN治疗高血压的研究不断开展，不同临床试验的研究结果却互相矛盾。

虽然SymplicityHTN-1和HTN-2研究已证实RDN术后血压明显下降，且降压效应持续存在，但SymplicityHTN-3研究治疗高血压却得出RDN治疗并未显著降低血压的阴性结果[2-5]。除此以外，SPYRAL研究则发现RDN能使试验组的24h动态血压有效降低[6-7]。

至于SymplicityHTN-3研究出现阴性结果的原因，有研究人员认为是因为当时的单电极消融导管存在较大不足，无法保证对肾交感神经的充分消融。

近年来RDN的手术方式经历了三代的革新，由I代的单电极消融，到II代延伸到远端肾动脉主干及分支消融，到如今的血管内超声RDN，消融有效率得到显著提高。

而RADIANCE-HTN试验就是探究血管内超声RDN能否有效降低高血压患者血压的临床试验。

虽然RDN在轻、中度高血压患者中的疗效已得到RADIANCE-HTN SOLO试验证实[8]，但其降压作用在难治性高血压患者中尚未得到充分证实。

包括RDN在内的高血压介入治疗法（https://doi.org/10.1038/s41569-020-0364-1）

RADIANCE-HTN TRIO试验是一项多中心、随机、单盲、假手术随机对照试验，在欧美共43个医疗中心开展。研究的目的是要评估经血管超声RDN对难治性高血压患者有效性和安全性。

这个研究一开始共招募了989名难治性高血压患者（使用三联或以上降压药后，血压仍然高于140/90 mmHg的患者）。

研究人员将他们的降压药改为每日一次、固定剂量的单片复方制剂的标准方案，包括氨氯地平，缬沙坦（或奥美沙坦）和氢氯噻嗪。经过4周标准化治疗后，有136名患者白天动态血压仍高于135/85 mmHg，且肾动脉解剖符合手术条件，被纳入本研究。这136名患者被随机分到血管内超声RDN组（69例）和假手术组（67例）。

手术实施后，所有受试者都要求继续2个月的标准化治疗方案，同时通过尿液检测受试者的药物依从性。研究的主要终点为意向性治疗分析人群治疗2个月后日间动态收缩压变化，次要终点包括试验2个月的24小时动态收缩压和舒张压变化、夜间动态收缩压和舒张压变化，以及日间动态舒张压变化。

此外，该试验还进行了安全性研究,包括意向治疗人群的全因死亡率、肾衰竭、栓塞事件、需要干预的肾血管并发症、高血压危象和新发的肾动脉硬化。

研究流程图

结果显示，在2个月后，两组受试者对组合药物均有较高的依从性（均为82%），且无差异。在意向性治疗人群中，RDN组的白天动态收缩压比假手术组降低更为显著（-8.0 mmHg vs. -3.0 mmHg；组间中位数差异为-4.5 mmHg）。

对于其他收缩压参数（24小时动态收缩压、夜间动态收缩压等）的变化，RDN组也降低更显著。此外， RDN组的24小时昼夜节律周期中的血压降低幅度也更大。

RDN组和假手术组的基线和2个月后的血压变化

在两组受试者中，舒张压也表现出与收缩压相同的趋势。在意向治疗人群中，RDN组有更高的血压控制率（即2个月治疗后血压控制在低于135/85 mmHg）。此外，RDN在难治性高血压中的治疗优势与性别、种族、年龄、腹围和基线血压值无关。

在安全性评估中，RDN组患者消融部位通常存留一个假性动脉瘤，但两组肾小球滤过率无明显差异，且没有超过50%的肾动脉硬化发生，证实了RDN术的安全性。

以上结果表明，对于那些对指南推荐的3种标准单片复方制剂降压药耐药的高血压患者而言，超声RDN治疗安全地降低了他们的血压。这项研究首次证实了经血管内超声RDN对难治性高血压治疗的有效性和安全性。

对于占高血压人群10%-15%的难治性高血压患者而言，该研究无疑是他们的福音。然而更好地临床试验研究设计，以及更加明确的手术方式，仍值得在未来进行不断探索，从而明确血管内肾神经消融术能否真正、长远地使难治性高血压患者获益。

此外，在以交感神经活性增加为发病机制的其他疾病，如心律失常、心力衰竭、慢性肾脏病等，RDN能否作为补充治疗手段也有待进一步研究。

虽然RDN有效性和安全性的长期评估还需要更多的循证医学证据补充，但不可否认的是，这个研究为经血管超声RDN介入治疗难治性高血压打开了新的局面。

参考文献：

[1] Azizi M, Sanghvi K, Saxena M, et al. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a randomised, multicentre, single-blind, sham-controlled trial [published online ahead of print, 2021 May 14]. Lancet. 2021;S0140-6736(21)00788-1. doi:10.1016/S0140-6736(21)00788-1

[2] Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009;373(9671):1275-1281. doi:10.1016/S0140-6736(09)60566-3

[3] Krum H, Schlaich MP, Sobotka PA, et al. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study [published correction appears in Lancet. 2014 Feb 15;383(9917):602. Sobotka, Paul A [added]]. Lancet. 2014;383(9917):622-629. doi:10.1016/S0140-6736(13)62192-3

[4] Esler MD, Krum H, Schlaich M, et al. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation. 2012;126(25):2976-2982. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.130880

[5] Esler MD, Böhm M, Sievert H, et al. Catheter-based renal denervation for treatment of patients with treatment-resistant hypertension: 36 month results from the SYMPLICITY HTN-2 randomized clinical trial. Eur Heart J. 2014;35(26):1752-1759. doi:10.1093/eurheartj/ehu209

[6] Kandzari DE, Böhm M, Mahfoud F, et al. Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet. 2018;391(10137):2346-2355. doi:10.1016/S0140-6736(18)30951-6

[7] Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE, et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet. 2017;390(10108):2160-2170. doi:10.1016/S0140-6736(17)32281-X

[8] Azizi M, Schmieder RE, Mahfoud F, et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial [published correction appears in Lancet. 2018 Sep 8;392(10150):820]. Lancet. 2018;391(10137):2335-2345. doi:10.1016/S0140-6736(18)31082-1

责任编辑丨BioTalker