书友分享：理解“辛以润之”
中医书友会第1170期
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I导读：“'辛以润之’即辛润法，是临床上运用含有辛味药物治疗因津液运行不畅而出现燥证的一种方法。要了解'辛以润之’的理论实质就必须理解'三焦气化与水液覆布’之关系。”（编辑/张亚娟）
深度中医之理解“辛以润之”
作者/张晓强
清·俞震《古今医案按》中有这样一个病案：一人病渴，刘完素教以生姜自然汁一盒置于室内，具勺于旁。然后将病人锁于室中。病人渴甚，不得已而饮姜汁。饮之将尽，其渴反减。
按语：消渴之治，多以滋阴润燥立法。河间曾谓“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实”。然此案反以辛温之姜汁取效。《素问·藏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之。”辛者何以能润？以其能开腠理、致津液而使气液宣通也。此案正以姜汁之辛润而达到流通气液进而达到止渴的效果。
“辛以润之”即辛润法，是临床上运用含有辛味药物治疗因津液运行不畅而出现燥证的一种方法。辛润法是《内经》关于五脏苦欲补泻的理论之一，见于《素问·藏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。又，《素问·至真要大论》“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之”。金元时期，刘完素补充了关于燥证“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机理论。清·喻嘉言在《医门法律》中说：“燥盛则干。夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皴揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属，上下中外前后，各为病所。”后世中医对于燥证治疗多宗“燥者濡之”之旨，而全然忘却《内经》“辛以润之”之根本治则。喻嘉言在《医门法律》对此早有认识：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也。”提示我们燥证的病因病机并非完全是燥邪致病和阴虚津亏。
通过大量临床观察，我们认识到本病或因先天气血不足，三焦气化无力，水津不能四布，脏腑器官失却濡润；或因情志失调，脏腑功能疏泄失常，三焦通道不畅，郁而化火，火热伤津成燥。燥证的根本病机在于三焦气化失司，津液覆布失常，不能濡润脏腑器官、四肢百骸。其病位在三焦，与肺、脾、肝、肾（膀胱）密切相关。
要了解“辛以润之”的理论实质就必须理解“三焦气化与水液覆布”之关系：
关于气化
气化理论始出于《太始天元玉册·运气微旨篇》，其本意主要是指自然界大气的运行变化。后在《黄帝内经》中还指脏腑功能活动及在这种功能活动推动下所进行的物质与能量的代谢与转化过程。如《素问·灵兰秘典论篇》所说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”
关于三焦
“三焦”又名“外腑”、“孤腑”，为六腑之一。《灵枢·本输》曰：“三焦者，中渎之腑也，属膀胱，是孤之腑也。”《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上……中焦亦并胃中……下焦者……注于膀胱而渗入焉。”三焦总司人身的气化活动，在维持水液代谢平衡方面，它是一个很重要的脏腑。如《素问·灵兰秘典论》中说“三焦者，决渎之宫，水道出焉。”《灵枢·五癃津液别》有云：“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。”三焦还与肺、脾、肝、肾（膀胱）等多脏器协同完成水液气化功能。如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”
三焦气化与水液覆布
三焦之气在人体内的流注宣化，即三焦气化。如张景岳在《类经·疾病类》中论曰：“三焦为水渎之府，水病必由于气也。”三焦所以能够发挥气化作用，是借“命门真火”的动力实现的。如《难经·八难》所说：“十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。故气者，人之根本也。根绝则茎叶枯矣。”李时珍在《本草纲目·果部·胡桃》也说：“命门既通则三焦利。”三焦气化功能正常，则人体水液循行有序，膀胱开阖有度，口眼肌肤润泽。正如《华氏中藏经》所说：“（三焦）总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导下宣上，莫大于此者。”如果三焦气化失司，出入升降失调，水津不能四布，膀胱开阖失度，浊阴弥漫，瘀滞不畅，清浊不分，出现消渴、肌肤甲错、烦躁、小便不利、大便干、痰饮、尿频等症。
可见三焦气化功能与人体水液代谢之间联系密切。三焦气化理论对临床的指导意义在于治疗燥证采取“辛润”法则的确立。正确认识和理解这一理论，对提高燥证临床疗效和深入燥证病机研究具有重要的意义。燥证的根本病机在于三焦气化失司，“辛以润之”实为燥证治疗的根本大法，其经典方剂是五苓散。
那么什么是五苓散及五苓散证呢？
五苓散，是著名经方之一。五苓散证被后人称为“太阳蓄水证”。五苓散证的标志性条文是《伤寒论》第71条和第72条，即“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利、微热消渴者，五苓散主之”；“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。并见于第386、244、141、73、156、74等条。综合分析各条可见，五苓散方的主要脉证出现频率依次是“消渴”或“消渴饮水”等7次，“烦躁”、“烦”、“躁烦”等4次，“脉浮或浮数”2次，“小便不利”1次，“小便数、大便硬”1次，“微热”、“汗出”、“水入即吐”各1次。可见“渴”、“烦躁”等热燥津伤的症状在五苓散证中或要甚于单纯的“小便不利”。
三焦气化失司，水津不能输布，故见口渴；三焦气化失司，则水液潴滞，故小便不利。因此，五苓散证的基本病机是三焦气化失司，水津失布，结热伤津成燥。喻嘉言在其《尚论篇》中有经典论述：“不行解肌，反发其汗，至津液内耗，烦躁不眠，求救于水。若水入不解，脉转单浮，则无他变，而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝，何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解，势必衰其大半，所以邪既还表，其热亦微，兼以小便不利，证成消渴，则腑热全具，故不从单解而从双解也。凡饮水多而小便少者，谓之消渴，里热炽盛，何可复用桂枝之热？故导湿、滋干、清热，惟五苓有全功耳”。该方中泽泻分量独重是取其甘淡寒之性，于甘寒泻热的同时淡渗水湿，使热随小便而去，是恰针对燥热与水停的病机而立。臣以茯苓、猪苓、白术共同促进水液的转输而消除水蓄；佐以具有化气布津功能的桂枝，以促进三焦气化功能的恢复，水饮去而小便利，气化复而水液得以上行而口不渴。
全方共奏通阳化气、利水布津之功。正如程郊倩所说：“用五苓者，取其开结利水是也，水泉不致留结，邪热从小便出矣。若热微消渴，是则热入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，引膀胱无邪水之蓄，亦用五苓者，以化气回津也，使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈。”清·唐容川在《血证论》中也说：“去水邪而即能散津止渴，并有发汗退热，以水邪去则水阴布故也”。