神经综述：主观性良性阵发性位置性眩晕的研究进展
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种常见的外周性前庭疾病，也是最常见的眩晕发生原因，在眩晕门诊患者中可占到15%-53%。2015年，巴拉尼（Barany）协会发布了BPPV诊断标准；2017年，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会和美国耳鼻咽喉头颈外科学会也分别修订了各自的BPPV诊疗指南。然而，仍有许多BPPV诊疗问题尚待解决，如目前对主观性BPPV还缺少足够的认识和研究，本文就其定义、临床表现特点、可能的发生机制、诊疗及预后等方面的研究进展综述如下。
一、定义与临床流行病学特点
BPPV以头位变化所诱发的短暂发作性眩晕和眼震为特征，可依据所累及的半规管及其病理生理学机制分为不同的亚型，并可通过相应的诊断试验做出诊断。通常将诊断试验呈阳性眼震作为BPPV的一项诊断标准，这种特征性眼震对BPPV的诊断、受累半规管及侧别的判定、耳石复位方法的选择及其效果的评价均具有重要意义。然而，约1/4的BPPV患者在位置性诊断试验可表现有诱发性眩晕症状而无眼震，一些学者将仅有主观性眩晕症状而无客观性眼震表现者称为主观性BPPV。
Tirelli等在2001年首先提出主观性BPPV这一概念，并报道了43例主观性BPPV耳石复位治疗的结果。此后陆续有相关文献报道。目前，对主观性BPPV的界定及这一术语的使用尚有争议。一些学者将之称为无眼震的BPPV。但主观性BPPV这一名称已为临床广泛采用。
目前有关主观性BPPV的研究报告多系临床病例研究，且各型BPPV混杂在一起，加之诊断主观性BPPV所用标准及眼震的检测方法不尽相同，因此所报道的主观性BPPV发生率也有较大差别，可低至3.6%或高至48%。庄建华等报道显示，在312例BPPV中仅有12例系主观性BPPV。但有报道表明，主观性BPPV临床并不少见，在BPPV病例中占10%-25%。除不伴有阳性眼震外，主观性BPPV和典型性BPPV具有类似的临床流行病学特征。
二、发病机制
BPPV的病因及发病机制尚不完全明了。一般认为，在头部外伤、内耳缺血、前庭器官退变等因素作用下，前庭椭圆囊耳石发生脱落并进入到半规管而导致BPPV发生。BPPV病理生理学发病机制主要包括两个学说，即落入半规管的耳石可在半规管内淋巴液中自由移动（管石症学说）或黏附于壶腹嵴帽上（嵴帽结石症学说）。在一定的头位变化时，因半规管内耳石的作用而诱发出眩晕症状和眼震反应。但主观性BPPV的发生机制还不十分清楚，目前对之有以下几种解释。
1. 耳石量较少：一些学者认为，主观性BPPV系半规管内异常存在的耳石数量较少之故。以往颞骨组织病理学显示，在无BPPV病史的成年及儿童患者，各半规管内及嵴帽上均可见到少量耳石颗粒的存在，发生率为13%-35%，正常人半规管内（6.6%）或嵴帽上（5.5%）也可见到耳石颗粒的存在，说明半规管内或嵴帽上少量耳石颗粒的存在不会引起明显的临床症状。有学者认为，BPPV患者的眩晕与眼震表现及程度依赖于半规管内或嵴帽上异常存在的耳石颗粒的数量、容积、密度及分布。当耳石数量较少时，在头位变化时可能不足以诱发明显的眼震反应而仅导致一定程度的位置性眩晕或头晕症状，即表现为所谓的主观性BPPV。主观性BPPV可被视为轻型BPPV表型。庄建华等研究发现，与典型BPPV病例相比，主观性BPPV其位置性眩晕发作的潜伏期较长，而持续时间较短，可能因耳石数量较少而受到的刺激程度较轻之故。但有研究显示，对BPPV患者复位治疗后1周的随访检查时发现，不仅有部分患者呈主观性BPPV，还有部分患者表现为所谓“亚临床型BPPV”，即不再表现有位置性眩晕症状而仍表现有阳性眼震，这难以用上述假说解释。
此外，部分BPPV患者在得到成功的复位治疗后，尽管不再表现有典型的位置性眩晕症状及眼震反应，但在一定时间内仍可有所谓的残留头晕症状，其产生原因与机制尚不清楚，成功复位治疗后半规管内或嵴帽上遗有少量的耳石可能是其残留头晕症状产生的原因之一，这些少量残留的耳石虽不足于诱发典型的BPPV症状及眼震反应但可引起轻度位置性头晕症状。BPPV患者成功复位治疗后仍表现有残留头晕症状者是否也可视为是一种主观性BPPV。
2. 眼震细微与检测方法：阳性眼震的确定也受眼震观察与记录方法的影响。一些BPPV患者其位置诱发性眼震较细微，持续时间过短，仅凭裸眼观察确定有无眼震有时十分困难。如观察不仔细或患者不配合，一些细微的眼震可被遗漏，而人为造成主观性BPPV病例的增加。当存在裸眼难以观察的轻微眼震时，如能借助于Frenzel眼镜、视频眼动图或红外视频眼震仪检查，则可提高眼震的检出率。有时裸眼不易察觉到的一些轻微眼震经Frenzel眼镜或眼震图检查可以变得较为明显，在有些研究中这类病例甚至可占至1/3。Norré研究发现，在95例BPPV患者中有11例缺少裸眼可见的眼震，但其中4例在后来的眼震图检查中呈位置性眼震阳性，这样实际只有7例系真正的主观性BPPV。还有研究显示，200例原因不明的老年眩晕患者以Frenzel眼镜观察未见有明显的阳性眼震，但通过红外视频眼动图检查，其中98例可见到细微的向地性水平性眼震而提示水平半规管BPPV的存在。此外，部分BPPV患者因急性眩晕发作而采用前庭抑制剂，使前庭兴奋性降低，也可使其眼震变得纤细甚或消失。
3. 固视作用：有学者认为，部分主观性BPPV患者在睁眼状态下观察缺少眼震反应可能是受固视作用的影响。在行Dix-Hallpike试验（Dix-Hallpike test，DHT）时通常要求患者注视某一方向以便观察其眼震的类型和方向，而这一注视行为可能会抑制一些轻微眼震的出现。
4. 眼震疲劳反应：主观性BPPV患者缺少眼震表现也可能与眼震疲劳现象有关，在进行位置性诊断试验时，有可能因眼震疲劳而不表现出眼震反应。
三、诊断与鉴别诊断
在巴拉尼协会2015年发布的BPPV诊断标准中，主观性BPPV被归为可能性BPPV或可疑性BPPV。在美国耳鼻咽喉头颈外科学会新近修订的BPPV诊疗指南中，认为仅有头位变化诱发性眩晕发作的病史而缺少位置性诊断试验阳性眼震表现时尚不足以做出准确的BPPV诊断。然而，因近1/4的BPPV病例可不表现有明显的位置性眼震反应即呈所谓的主观性BPPV，故对这部分病例的诊断及鉴别诊断不容忽视。
目前对主观性BPPV的诊断尚缺统一的标准。Balatsouras和Korres给出的诊断标准如下：①具有随头位变化而出现的短暂性眩晕反复发作的病史；②通过BPPV诊断试验可诱发出短暂发作性眩晕；③诱发性诊断试验中通过裸眼观察未见任何眼震；④患病时间至少持续1个月，无近期改善的征象；⑤无其他前庭疾病的证据。
当患者表现有典型的BPPV病史，诊断试验中可诱发出眩晕症状但缺少眼震时，可能存在有所谓的主观性BPPV，但做出诊断时需注意以下问题：
1. BPPV患者在诊断试验中是否出现眼震受到某些因素的影响，一些患者可能会因眼震反应呈假阴性而被误诊为主观性BPPV。因此，仅凭某次诊断试验眼震呈阴性反应尚不能断定患者就系主观性BPPV，部分患者在其后的检查中可能表现出阳性眼震反应。
2. 在依据诊断试验判断有无眼震及其特征时（包括眼震的潜伏期、持续时间、方向和疲劳性等），多采用裸眼观察，如眼震反应较轻微、持续时间较短暂，通过裸眼观察常常难以辨认位置性眼震的类型和方向，因此宜借助于Frenzel眼镜、眼震图、视频眼震图观察眼震反应，这有助于判定位置性眼震及其特征，还可消除固视对眼震的抑制作用，可减少主观性BPPV的误判。
3. 通常依据DHT和仰卧翻转试验（supineroll test，SRT）等位置性诊断试验所诱发的眼震及特征做出BPPV及其亚型的诊断，而在缺少眼震表现的主观性BPPV，对其所累及的半规管及侧别和病理生理学机制类型的判别带来困难。此外，累及某一半规管的BPPV并非仅限于某种头位变化时表现有诱发性眩晕症状，多种头位变化均可诱发出眩晕症状。因此，如一侧DHT仅表现有诱发性眩晕症状而无眼震反应者，既可能系该侧后半规管BPPV也可能为对侧前半规管BPPV，既可能是管石症型也可能为嵴帽结石症型，甚或是水平半规管BPPV。而SRT仅表现有诱发性眩晕症状而无眼震反应时，因无从区分是向地性眼震还是背地性眼震及眼震的强弱，故难以确定是管石症型还是嵴帽结石症型，也难以判断其侧别。
4. 在诊断主观性BPPV时，应注意将之与其他原因所致的位置性眩晕相鉴别，包括其他中枢性或周围性位置性眩晕。主观性BPPV如复位治疗有效则支持其诊断，对复位治疗效果不佳或失败者应及时进行再评价，患者可能为累及其他半规管或不同病理生理学机制的BPPV亚型，也可能为存在或合并其他非BPPV疾病。Tirelli等研究显示，43例主观性BPPV在复位治疗后，完全缓解者26例（60%），而呈部分缓解的14例（33%）和治疗无效的3例（7%）经再评价均被确定存在有非BPPV疾病。亦有研究显示，在63例初诊为主观性BPPV的病例中，有11例（占17.5%）之后被诊断为其他眩晕性疾病。
四、治疗与预后
由于10%-25%的BPPV患者可表现为主观性BPPV，如其眩晕症状符合BPPV的眩晕表现特点，及时的复位治疗是十分有益的。主观性BPPV因缺少眼震表现给诊断和受累半规管及亚型的判断带来一定的困难，也给复位方法的选择带来一定困惑。然而，仍可依据患者的典型病史和相应的位置诱发性眩晕症状做出诊断，并推断其可能累及的半规管及亚型，可采用与典型BPPV类似的复位方法进行治疗，包括传统手法复位治疗和仪器辅助复位治疗。
虽然累及后半规管或前半规管的BPPV甚至水平半规管BPPV在DHT时均可表现有诱发性位置性眩晕症状，但因BPPV多累及后半规管（占85%-90%），而前半规管BPPV相对罕见（占1%-3%），水平半规管BPPV也少见（占5%-15%）。因此，对在DHT中表现有诱发性眩晕症状而缺少眼震表现被疑为主观性BPPV者，通常可先按后半规管BPPV采取相应的复位法进行治疗，如Epley复位法、改良性Epley复位法或Semont复位法，也可采用Brandt-Daroff复位法、长时侧卧复位法等。一般来说，也可先予改良性Epley复位法治疗，因该法对累及后半规管和前半规管的BPPV均有较好的疗效。如患者在SRT时表现有诱发性眩晕症状，则可考虑系累及水平半规管之主观性BPPV，可依其眩晕症状强度来推断其患侧，即SRT中出现诱发性眩晕症状较重一侧为患侧，可选用翻滚（barbecue）复位法治疗，若无效或疗效不佳，应考虑可能为其他水平半规管BPPV亚型，或可尝试反向的翻滚复位法进行治疗。主观性BPPV采用某种复位法经一至数次治疗后如无效或疗效不佳，可对患者进行再评价，如认为其仍系主观性BPPV，则应考虑其他BPPV亚型存在的可能，可改用其他复位方法进行治疗。
复位治疗是主观性BPPV的有效治疗手段。一般来说，主观性BPPV通过各种复位治疗多效果良好，但文献报道的有效率存在较大差别，从57%-100%不等。有研究显示，主观性BPPV的复位治疗效果欠佳，导致其复位治疗效果欠佳或失败的主要原因是一些所谓的“主观性BPPV”并非真正的BPPV病例而系其他前庭疾病。研究显示，主观性BPPV与典型性BPPV的复位治疗结果并无明显的差别。庄建华等曾就12例主观性BPPV和24例典型性后半规管BPPV的临床特点和复位治疗的效果进行了比较，2组患者通过Epley法首次复位治疗成功率分别为91.7％和79.2％，但差异无统计学意义；而2组患者治愈所需复位次数分别为1.8次和3.4次，差异有统计学意义；作者认为，与典型性BPPV病例相比，主观性BPPV其眩晕发作的潜伏期长、持续时间短，治疗所需次数较少，治疗结果较好。
就成功复位治疗后的复发率而言，主观性与典型性BPPV的预后无明显差别。庄建华等经5-29个月随访观察显示，主观性与典型性BPPV患者的复发率分别为16.7%和29.2%，差异无统计学意义。有研究对主观性和典型性BPPV复位治疗后3年的随访观察显示，二者的复发率分别为21.2%和13.8%，差异无统计学意义。
总之，主观性BPPV在临床上并不少见。除不表现有眼震外，主观性BPPV与典型性BPPV具有相似的临床流行病学特征，二者的耳石复位治疗效果及复发率也无明显的不同。主观性BPPV的发生机制尚不清楚而有待进一步的深入研究。
北京医学 2018年8月第40卷第8期
作者：费雷（盐城市大丰中医院耳鼻咽喉科）王恩彤（武警总医院眩晕病研究所）