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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2021年1月 第37卷 第1期
作者姓名：孙璐璐，张敬如，沈雪艳，高亚楠，郭凯华，张国华
作者单位：石家庄市妇产医院
共同第一作者：孙璐璐，张敬如
通讯作者：张国华
基金项目：河北省科技厅重点研发计划项目“严重产后出血防治策略”（20377779D）；河北省卫生厅科研基金项目“异位妊娠早期诊断流程的建立及其前瞻性临床研究”（20190160）
摘要：目的 探讨羊水栓塞的临床特点和综合防治措施。方法 回顾性分析羊水栓塞患者的临床资料，通过分析高危因素、临床特点及分娩结局，探讨羊水栓塞的综合防治措施。结果 石家庄市妇产医院2012年1月1日至2017年12月31日羊水栓塞发生率为1/9426（10.6/10万），经产妇比例为78.6%，产科干预6例为42.9%，且62.3%（9/14）的羊水栓塞发生在节假日。14例患者的首发症状包括：产后出血（85.7%）、休克（78.6%）、心脏骤停（50%）及呼吸困难（35.7%），而产后出血均为严重产后出血（100%），50%患者出血量≥5000mL。阴道分娩患者于胎儿娩出后即刻出现症状，剖宫产患者多于人工破膜后即刻出现症状。经过多学科团队救治，羊水栓塞的抢救成功率为85.7%（12/14），活产率为92.3%（12/13），子宫切除率为64.3%（9/14）。结论 一旦怀疑羊水栓塞，应立即启动多学科抢救团队及大量输血方案。减少产科不必要的干预，建立多学科协作机制，通过培训和演练提高对羊水栓塞的认识和处置水平是羊水栓塞抢救成功的关键。羊水栓塞 （amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩过程中羊水进入母血循环，引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程［1-2］。其发病率为1.9/10万～7.7/10万，死亡率达19%～86%［3-4］。因此，早期识别羊水栓塞的前驱症状、尽早启动快速反应团队，对于改善患者预后至关重要［1，5］。
本研究通过妇产专科医院5年间14例羊水栓塞患者临床资料的回顾性分析，总结羊水栓塞的临床特点及救治经验，为羊水栓塞的综合防治提供临床依据。
1.1 纳入标准 选取2012年1月1日至2017年12月31日在我院分娩、孕周≥28周、出院诊断为“羊水栓塞”且符合中华医学会《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》羊水栓塞诊断标准的患者作为研究对象。羊水栓塞诊断标准［6］：既往体健，无心脏病史，无出血性及栓塞性疾病史，以下5条全部符合：（1）急性发生的低血压或心脏骤停。（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30min内）。（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。1.2 排除标准 以上羊水栓塞诊断标准至少有一条不符合。1.3 临床资料 通过回顾性分析病历资料，收集研究对象的人口学特点（包括年龄、孕产次等）、分娩特征（包括分娩孕周、分娩方式、分娩时间、是否人为干预产程等）、临床特点（包括症状、手术方式、出血量、输入血制品类型及量等）及母儿预后等临床资料。分娩时间分为工作日和节假日，节假日定义为周六周日全天及周一到周五夜班，其余时间定义为工作日。2012年1月1日至2017年12月31日石家庄市妇产医院分娩量共计131 963例，其中出院诊断为“羊水栓塞”的患者共23例。根据《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》提出的诊断标准，排除过度诊断9例，共有14例羊水栓塞纳入研究，研究期间羊水栓塞的发生率为1/9426（10.6/10万）。
2.1 羊水栓塞的高危因素 14例羊水栓塞患者，年龄≥35岁4例，占30.8%；经产妇11例，占78.6%；接受产科干预6例，占42.9%；发生于节假日9例，占64.3%。羊水栓塞患者的高危因素分析见表1。
2.2.1 分娩孕周及分娩方式 14例羊水栓塞患者分娩孕周为29～41周，除1例为孕29周胎死宫内引产外，其余13例均为足月分娩。其中阴道试产9例，接受产科干预6例（占66.7%），接受产科干预的经产妇和初产妇比例分别为36.4%和66.7%；计划剖宫产5例，剖宫产指征分别为：瘢痕子宫（3例）、中央型前置胎盘（1例）、胎儿窘迫（1例）。2.2.2 典型症状及出现时间 阴道试产9例患者中，3例顺娩患者均在胎儿娩出后即刻出现症状；6例中转剖宫产患者4例因考虑羊水栓塞，2例产前出血，且产前出血患者均于手术准备过程中出现胸闷、气短、紫绀等典型羊水栓塞症状。胎儿娩出后立即出现症状的3例（占60%），症状出现于胎儿娩出后3min1例，症状出现于胎儿娩出后2.5 h1例。
14例羊水栓塞患者的首发症状包括：产后出血12例（占85.7%）、休克11例（占78.6%）、心脏骤停7例（占50%）、呼吸困难5例（占35.7%）、抽搐3例（占21.4%），且以上循环系统、呼吸系统及血液系统症状常联合出现。而产后出血均为严重产后出血，出血量为2400～13 000mL，平均出血量为4956mL。出血量≥5000mL者7例，占50%。羊水栓塞患者临床特点分析见表2。
2.2.3 实验室检查 羊水栓塞患者中，8例患者发病后首次凝血功能即提示纤维纤维蛋白原浓度小于0.5g/L，占所有患者的57.1%。14例羊水栓塞患者纤维蛋白原浓度变化见图1。
2.3.1 抢救过程 所有羊水栓塞患者均因严重产后出血接受输血治疗，输注血制品类型包括：悬浮红细胞、血浆、冷沉淀及血小板等，羊水栓塞患者出血量及血制品使用情况见表3。14例患者均在典型症状出现后启动羊水栓塞抢救预案及多学科团队，其中一线产科医生启动羊水栓塞抢救预案者占50%。多学科团队包括产科、麻醉科、新生儿科、内科、医务科、输血科、检验科、超声科及影像科等。
2.3.2 分娩结局 14例羊水栓塞患者的抢救成功率为85.7%（12/14），2例因多器官功能衰竭死亡，子宫切除率为64.3%（9/14）。活产12例，死产1例，活产率为92.3%（12/13，1例因胎死宫内引产剔除）。14例羊水栓塞患者的母儿结局见表4。
羊水栓塞发生率为（1.9～7.7）/10万［3］，各文献报道其发病率的差异主要与诊断标准不统一有关［4］。2016年首都医科大学附属北京妇产医院报道其10年间羊水栓塞的发病率为7.9/10万［7］。2012—2017年我院临床诊断“羊水栓塞”23例，根据2018年《羊水栓塞临床与处理专家共识》［6］ 的诊断标准，过度诊断9例，羊水栓塞诊断的符合率仅为60.9%，羊水栓塞的发生率为10.6/10万。羊水栓塞的诊断强调临床诊断，同时存在非典型羊水栓塞的诊断标准，故本研究羊水栓塞病例亦可能存在过度诊断现象。现从羊水栓塞的高危因素、临床表现、抢救及多学科协作三个方面进行讨论。
3.1 羊水栓塞的高危因素 羊水栓塞的发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关：经产妇、应用缩宫素、高龄、胎膜早破、羊水污染、人工破膜、巨大胎儿及前置胎盘、胎盘早剥等［4，9］。本研究14例羊水栓塞患者亦存在上述高危因素。本研究羊水栓塞患者中经产妇占78.6%，而我院同期分娩经产妇比例为61.3%。经产妇常伴有陈旧性子宫颈裂伤，高龄经产妇常合并妊娠期高血压及妊娠期糖尿病等，一旦出现胎膜早破或催引产方法不当导致急产，怒张的子宫颈静脉随即损伤并暴露于羊水中，在宫腔压力高于静脉压力时，羊水即可进入子宫颈静脉，增加羊水栓塞的风险。因此，产科医生必须重视经产妇管理，认真做好围产期保健工作，降低产科合并症和并发症，规范使用催引产方法，避免羊水栓塞的发生。
在可控因素中，减少产科干预是预防羊水栓塞的重要手段。作为妇产科专科医院，2012—2017年是我院业务加速扩张的几年，产科绩效方式的改变、分娩量急剧上升迫使产科平均住院日缩短、床位周转率提高，同时出现产科患者提前入院、过度干预的现象。本研究羊水栓塞患者中，有42.9%患者接受了前列腺素类药物促子宫颈成熟、人工破膜、缩宫素等人工干预。14例患者的入院指征分别为：计划手术5例，先兆早产1例，胎死宫内1例，其余7例均尚未临产收入院。以上未临产7例患者中，3例宫颈评分均为3～4分且无引产指征。进一步分析引产指征及方法，1例患者子宫颈Bishop评分7分，使用米索前列醇引产，9h后加用缩宫素引产，存在引产方法不正确的问题。产科医生应明确引产及促子宫颈成熟的定义，正确使用引产及促子宫颈成熟的方法。引产指因母亲或胎儿需要，通过人工方法诱发子宫收缩而终止妊娠，决定引产成功率的关键是子宫颈成熟度，因此正确熟练使用促子宫颈成熟的方法至关重要。常见促子宫颈成熟方法的适应证、使用方法及优缺点等详见相关指南。建议专科医院产科实行统一管理，严格掌握入院标准，统一引产指征，规范催引产及促子宫颈成熟操作，避免因催引产不规范导致羊水栓塞的发生。
本研究病例中64.3%（9/14）的羊水栓塞发生在夜班或节假日值班期间，而2例死亡病例均发生于凌晨。产科属于高风险科室，在医院管理层加强节假日值班人员培训、保证人员合理配比的前提下，产科医护人员应时刻保持警惕。尤其是在凌晨，在孕产妇及医务人员的各项生理机能均处于低谷状态时，迅速启动羊水栓塞的抢救程序对提高抢救成功率至关重要。同时，我院根据以上典型病例撰写了羊水栓塞演练剧本，在正常工作日、夜班及节假日值班等不同时刻均反复进行演练。反复的业务培训及演练使各级值班人员均熟练掌握羊水栓塞的临床表现及抢救预案启动流程。本研究有50%的病例均为一线医生直接启动抢救预案，争取了抢救时间，挽救了患者生命。3.2 羊水栓塞的临床表现 2016年美国母胎医学学会发布的《羊水栓塞诊断和处理指南》，羊水栓塞的典型表现是产时产后突然出现的缺氧低血压，随之出现凝血功能异常，任何产时或产后妇女突然出现心衰或心脏骤停、抽搐、严重呼吸困难或缺氧，尤其是出现不能解释的凝血功能障碍时，要考虑羊水栓塞，为排除性诊断［1，10-11］。本研究显示，羊水栓塞患者典型症状和体征，包括胸闷、气短、紫绀；而羊水栓塞最常见的症状为严重产后出血，首发症状则包括血液系统症状（DIC致产前出血占85.7%）、循环系统症状（休克占78.6%，心脏骤停占50%）和呼吸系统症状（呼吸困难占35.7%），且以上三大系统症状常同时出现［12-14］。3.3.1 尽早启动抢救流程 ACOG指南推荐，一旦产程中或分娩后即刻出现心脏呼吸骤停应考虑羊水栓塞；一旦出现心脏骤停应立即给予高质量的心肺复苏；推荐多学科团队（包括麻醉、呼吸、重症监护、母胎医学等）协作；心脏骤停后立即娩出23周以上胎儿（具体孕周建议根据本地区早产儿救治能力掌握）；羊水栓塞早期应给予充分供氧和通气；尽早评估凝血功能和启动大量输血方案从而积极管理临床出血［1］。一旦怀疑羊水栓塞应尽早启动抗过敏、纠正肺动脉高压、抗休克等治疗，同时果断并正确决定子宫去留［15-16］。强调一旦考虑羊水栓塞，在立即启动抢救流程的同时抽血并申请血液制品。抽血的主要目的监测凝血功能，同时申请要血的主要目的是尽快输入第一套血制品。本研究中57.1%的羊水栓塞病例，发病后第一次凝血功能纤维蛋白原小于0.5g/L，提示发病早期即出现严重的凝血功能障碍。而我院作为专科医院，从申请输血到血制品输注的时间间隔目前为30 min，因此，建议一旦考虑羊水栓塞，应尽早申请血制品。3.3.2 预防性子宫切除的争议 2018年《羊水栓塞临床与处理专家共识》指出，子宫切除不是治疗羊水栓塞的必要措施，不应实施预防性子宫切除术。若产后出血难以控制，危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的。本研究显示，典型的羊水栓塞患者往往病情凶险，在节假日、夜班、凌晨产科人员不足、出血凶猛、手术缝合技巧不满意、基层血源不充足的情况下，一旦子宫创面大出血，其后果往往是致命的。故在多种不利因素存在的情况下，抢救主持者应综合分析现状，必要时可考虑子宫切除。3.3.3 建立产科ICU及多学科协作机制 本研究14例患者均启动院内ICU，同时启动省市级ICU专家会诊，给予高级生命支持。羊水栓塞抢救成功的关键因素，除了包括快速启动抢救流程、果断正确决定子宫去留外，还包括由产科医生为主导的高效密切的多学科协作［5，7］。因此，医院层面应积极建立院内多学科协作机制，包括产科、麻醉科、重症医学科、检验科和血库等，并定期组织演练，使演练常态化。同时建议医疗主管部门制定完善本地区危重孕产妇的会诊及转诊制度，保证基层转诊的及时性和准确性，从而提高专科医院及危重孕产妇救治中心孕产妇抢救的成功率。
