风湿病临证巧治妙用
病案举隅
案例一（经方）
张某，男，43岁。2009年7月17日初诊。
主诉:反复膝、肘关节疼痛6年，加重3个月。
患者6年前在外出劳动后淋雨，出现双膝、左肘关节酸痛不适，伴发热症状，当时予以活血止痛膏外贴，效果不佳，遂予以止痛片内服，关节疼痛症状曾一度缓解。3个月前，在无明显诱因的情况下出现双膝、肘关节的疼痛不适，就诊于当地诊所，服用消炎痛、芬必得治疗，疼痛仍不缓解。
刻下:膝关节疼痛明显，剧如针刺，伴沉重走窜感，活动受限，遇阴雨天及受凉后加重，且夜间重于白天。患者自觉口干、口中微渴，小便微黄、大便干而不畅，舌红、苔白滑腻，脉弦。
中医诊断:痹证；证型:寒热错杂证。
西医诊断:骨关节炎。
治宜寒温并用，活血通络。
患者患痹证6年，此为风寒湿邪痹阻日久，络脉瘀滞，而见疼痛如刺；痹者必有湿，故伴有沉重走窜感；痹久郁热，而见口干、口苦、尿黄、便干等热象。证属寒热错杂，寒多热少。
拟用桂枝芍药知母汤加减:
处方:桂枝10g、赤芍20g、白芍20g、知母10g、苍术15g、白术15g、附子10g、麻黄10g、防风10g、独活各10g、丹参30g、当归15g、制乳香10g、制没药10g、延胡索15g。服7剂，水煎服，日1剂。双膝关节行X线摄片检查。
二诊:2009年7月24日。
患者诉肘关节疼痛稍减，药后汗出，下肢稍多，且夜间汗出明显。膝关节仍感酸痛不适，双膝关节行X线显示骨质增生、骨质疏松；拟2009年7月17日方去附子，加黄芪10g、威灵仙20g。再进7剂，水煎服，日1剂。
三诊:2009年7月31日。
患者诉肘关节疼痛基本消失，膝关节疼痛稍减，汗出不显，偶有胃脘不适。拟2009年7月24日方加淮山药20g、陈皮15g、薏苡仁15g。服14剂，水煎服，日1剂。
四诊:2009年8月14日。
患者诉肘、膝关节疼痛基本消失，膝关节疼痛稍减，汗出不显，无其他不适症状，遂以独活寄生汤善后。
按 《金匮要略·中风历节病》曰:“诸肢节疼痛、身体腿羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”视其寒热程度，斟酌热药与凉药比例。即或未见热象，方中白芍、知母亦有良好的缓急止痛之功。此系张仲景配伍之妙。凡见疼痛较重，血瘀明显者，可加丹参、桃仁、红花、鸡血藤，屡试不爽。
案例二（标本兼顾）
韩某，女，58岁。2010年6月13日初诊。
主诉:反复四肢大小关节疼痛7年，加重6个月。
患者2010年元月以来两膝关节疼痛发作，天阴加重，怕冷恶风，颈部酸胀，手指关节疼痛不明显，口稍干，小便微黄，出汗不多，舌苔薄黄腻、舌质暗红，脉细滑数。RF:25IU／mL、ASO:135IU／L、ESR:18mm／h。
中医诊断:痹证；证型:肝肾亏虚，风湿久痹。
西医诊断:类风湿关节炎。
治宜祛风散寒、宣痹通络、温养肝肾。
拟扶正祛邪，标本兼顾。
处方:黄芪10g、薏苡仁20g、淮山药20g、陈皮15g、茯苓15g、法半夏15g、蒲公英20g、桂枝10g、白芍10g、葛根15g、威灵仙20 g、青风藤15g、生地10g、仙灵脾15g、丹参20g、甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。双膝关节行X线检查。
二诊:2010年6月20日。
患者诉天阴关节疼痛加重，怕风，右膝关节为著，膝关节局部肿胀，两膝关节X线摄片检查示有骨质增生，纳可，小便黄、大便正常，舌苔薄黄腻、舌质暗红，脉细滑，左手小弦滑。痹证顽固，难求速效，守原方加味再求，拟2010年6月13日方加细辛6g、骨碎补10g、南星10g。7剂，水煎服，日1剂。
三诊:2010年6月27日。
两膝关节肿胀疼痛减轻，怕风，乏力，疲劳无力，小便黄、大便干结，口干欲饮，舌苔薄黄腻、舌质暗红，脉濡滑。风湿久痹，痰瘀互结，肝肾亏虚。拟2010年6月27日方去葛根，加川断15g、火麻仁20g，黄芪增至15g。7剂，水煎服，日1剂。
四诊:2010年7月4日。
关节疼痛基本缓解，行走活动自如，天阴时稍有不适，颈部酸胀，口稍干，尿黄稍淡，大便正常，舌苔黄、舌质暗，脉细滑。效不更方，原方继用。拟2010年6月27日方继服。7剂，水煎服，日1剂。
五诊:2010年7月11日。
两膝关节肿胀基本消退，疼痛缓解，可以蹲、起、行走，精神改善，颈部稍有不适，鼻干，舌苔薄黄腻、舌质暗红有裂纹，脉小滑数。拟2010年6月13日方加川断15g、骨碎补10g、桃红各10g，黄芪增至15g、生地增至15g、薏苡仁增至30g、淮山药增至30g，以善其后。14剂，水煎服，日1剂。
按 《素问·痹论》说:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”痹证总由外受风寒湿邪而引发，但外邪作用于人体发病后，在其久延不愈反复消长过程中，外入之邪，未必始终羁留不去，每因内外相引，同气相召，进而导致风寒湿邪内生而成为久痹的病理基础。因此，风寒湿邪既是致病原因，更是重要的病理因素。风寒湿邪痹阻经络、肌骨之间，影响气血运行，津液布散失常，痰瘀内生而为病。痹证日久，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实夹杂。因此，扶正祛邪，标本兼顾治疗，培补肝肾，健脾和胃，祛风、散寒、除湿和化痰活血为痹证治疗之大法。
时刻顾护脾胃
“湿”是风湿病主要致病之因，素有“无湿不成痹”说。湿之来源一是感受外湿，二是脾虚湿胜。内湿易招致外湿侵入，外感湿邪易引动内在之湿，内外相引，同气相求。《素问·评热病论》云:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，……脾健湿邪可去，气旺顽痹自除。”类风湿关节炎、干燥综合症等风湿病的发生均与脾虚有密切的关系［117，118］。风湿病患者在治疗过程中往往出现胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，胃脘胀痛不适，嗳气恶心，食欲不振，大便稀溏，甚至大便隐血等消化道症状。究其原因，多为久服损伤脾胃之药，如长期服用苦寒药、非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药等，使脾阳受损，脾失健运，则水湿留聚。脾胃功能的强弱与风湿病的疗效、转归、预后有密切关系，所谓“保得一份胃气，便增加一份生机”，脾胃为后天之本，气血生化之源，故治疗风湿病用药时应时时关照脾胃。若脾胃强健，则五脏六腑俱旺，气血充盈，筋脉关节得以濡养，四肢肌肉有所禀受也。脾之功能正常，水湿得以运化，内湿不存，外湿得化，故风湿病特别是湿证的治疗当以健脾为要。
一、风湿病中医病机与脾的关系
1．脾胃虚弱，湿浊内生
中医学认为脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹。如《素问·痹论》指出:“饮食居处为其病本”。《素问·四时刺逆从论》说:“太阳有余，病肉痹、寒中。”《素问·痹论》说:“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大寒”、“淫气肌绝，痹聚在脾。”“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飱泄。”《素问·脉要精微论》说:“胃脉软而散者，当病食痹。”《素问·至真要大论》说:“厥阴之要，甚则入脾，食痹而吐。”
明代医家汪谷在《杂症会心录·痹论》中强调补脾土的重要性:“痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势，治法非投水益阴，则补气升阳；非急急于救肝肾，则倦倦于补脾土，斯病退而根本不遥也。倘泥于三气杂至，为必不可留之邪，而且从事于攻伐，则体实者安，而体虚者危矣。”
2．气血不足，营卫失调
中医学认为，气血不足，营卫失调可致风湿病的发生，患者还会出现免疫功能失调和贫血。脾为后天之本，气血生化之源，气血不足的根本原因是脾虚不能化生气血。因此，风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素，脾虚所致的气血不足、营卫失调才是本病的重要内部原因或根本因素。《内经》在论述痹证的发病机制时指出“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”（《灵枢·阴阳二十五人》）、“血气皆少，善痿厥足痹”、“粗理肉不坚，善病痹”（《灵枢·五变》）。这些皆说明气血不足、体质虚弱致皮肉不坚而病痹。
3．痰瘀互结，脉络阻滞
金元时期滋阴派代表医家朱丹溪在《丹溪心法·痛风》中指出“湿痰浊血流注”可致“痛风”，在治疗用药方面特别注重气血痰郁，多以祛湿除痰、疏通气血的药物为主。虞抟的《医学正传》指出:“治以辛温，兼以辛凉，流散寒湿，开通郁结，气行血和。”瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。风湿病内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标；正虚以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生是致病的基础。在此基础上外邪肆虐，邪实以湿邪为主，痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形；痰湿郁于皮肤，则肢体困重，四肢浮肿。痰病既久，则病邪由表入里，由轻而重，则血阻滞，经络痹阻，痰浊与瘀血互结，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形僵硬等［119］。
二、风湿病的中医证候与脾的关系
对风湿病患者进行的证候学研究表明［120］，风湿病的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以脾胃虚弱、气血不足为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分，瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示脾虚湿盛、气血亏虚、痰瘀互结是风湿病的中医证候学特征。
三、风湿病中医治法与脾的关系
1．健脾益胃，调补后天
脾胃虚弱在本病的发生发展过程中占有重要地位，健脾和胃的治疗方法在补气养血、扶正固本以及抑制某些药物不良反应等方面起着重要作用。在本病的活动期，针对脾胃运化失司、湿聚为痰、留驻关节之证，常应用急则治标、兼顾本虚的原则，以健脾燥湿药，配以祛风散寒清热之法。常用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰湿，另一方面保护胃黏膜不受辛烈药物的损伤。在缓解期常偏重于治本，通过调养后天，扶助正气，强壮筋骨，则“邪不可干”，从而有效地避免外邪重感与病情加重和反复，以期从根本上取得疗效。针对本病脾胃虚弱、中气不足、气血亏虚、筋脉失养之特点，可用补益脾胃、益气养血法。常用党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等，既补益气血，又补而不腻。
2．扶助正气，益气养血
用党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、甘草健脾和胃以养后天，促进气血生成。常重用黄芪以益气固表，配当归，取当归养血汤养血之意，二药合用，益气补血，正气旺则外邪除；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壮筋骨以除痹；细辛、桂枝发散风寒，通经活络。阳气虚者佐以肉桂、附子，阴血虚者助以熟地黄、白芍。
3．祛痰化湿，急则治标
风湿病的发生发展是内外合邪而致，内因脾虚，外感湿邪，虚实夹杂，是本病临床痰湿痹阻的基本特点。治疗当健脾除湿、通络祛风。常以羌活祛上部风湿，独活祛下部风湿，两者相合能散周身风湿，舒利关节而通痹；用防风、白芷、藁本祛风止痛，祛肌表风湿；用川芎活血祛风止痛，合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛［121］。
四、风湿病从脾论治的临床依据
针对本病脾胃虚弱、中气不足、气血亏虚、筋脉失养之特点，善用补益脾胃、益气养血之法。常用黄芪、党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝等，补益气血，补而不腻。蒲公英、大黄、泽泻、猪苓、车前草等，使邪有去路。并在临床应用新风胶囊（XFC，黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等），在扶正固本的同时，搜风通络以祛邪，并取得了很好的临床效果［122］。
1．对患者关节、全身症状等临床疗效的影响
采用新风胶囊治疗20例RA患者发现，治疗RA的总有效率（90%）与雷公藤对照组基本相似（85%）。而且新风胶囊在改善患者关节晨僵、关节疼痛、肿胀、压痛、握力及缩短步行15m时间，提高关节功能等方面的作用与雷公藤对照组相近；并且新风胶囊组和雷公藤组的止痛起效时间及消肿起效时间基本相同。不仅如此，健脾化湿通络药物新风胶囊能显著降低RA患者脾虚湿盛及气虚症状（如疲倦乏力、少气懒言、关节重着、大便稀溏、食欲减退、食后腹胀）的积分值，并与雷公藤有显著差异，说明健脾化湿通络药新风胶囊在改善患者整体症状、减少药物不良反应（食欲减退、腹胀、腹泻等）方面优于雷公藤。新风胶囊与雷公藤一样能降低ESR、CRP、RF和Ig，但是在维持CD4／CD8平衡，下调致炎细胞因子（IL－1、TNF－α）及VEGF，上调抑炎细胞因子（IL－4、IL－10），维持TH1／TH2的平衡方面显著优于雷公藤。
2．对患者贫血疗效的影响
XFC在治疗RA贫血患者的总有效率、改善RA贫血患者关节症状（晨僵、疼痛、肿胀）及部分实验室指标方面（ESR、RF、CRP、IgG、IgA、IgM）与MTX、TPT组相似，但在改善RA贫血患者整体症状（倦怠乏力、面色苍白或萎黄、唇甲色淡、心悸多梦、舌质淡暗）和贫血的主要实验室指标（RBC、Hb）方面均优于TPT、MTX组，而且XFC在调整细胞因子平衡（上调IL－10，下调TNF－α）、升高血清铁含量及调节血清EPO水平，优于TPT、MTX组。
3．对患者补体及补体调节蛋白的影响
RA患者治疗前红细胞CR1与CD59表达水平均显著低于健康对照组；治疗后，两组临床症状、体征及实验室指标均较治疗前有明显改善，其中关节疼痛指数、晨僵时间、双手平均握力、15m步行时间及ESR、补体C3、RBC，XFC组较正清风痛宁对照组改善程度更明显，红细胞CR1、CD59均比治疗前上升，治疗后XFC组CR1、CD59的均值均显著高于对照组。
4．对患者血小板病变的影响
两组均能显著降低ESR、CRP、α1－AGP、RF，升高CD59，显著改善患者血小板超微结构及关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和晨僵症状，但XFC组PLT、PCT、PS显著降低，而正清风痛宁组无显著变化；且XFC组在升高CD59、改善血小板超微结构及关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和晨僵症状显著优于对照组。
5．对患者调节性T细胞的影响
XFC组在上调CD4＋CD25＋CD127lo Treg数量，降低DAS28分值、降低PLT、PCT方面更显著，正清风痛宁组无显著变化；且XFC组在改善患者关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和晨僵症状显著优于对照组。
6．对并发肺病变的影响
治疗后XFC组RBC、Hb、红细胞CR1、红细胞CD59均明显升高，PLT、RF、α1－AGP、ESR均明显降低，对照组Hb、红细胞CR1、红细胞CD59均明显升高，IgG、RF、ESR明显降低。其中，Hb、红细胞CD59，XFC组较对照组改善程度更明显，XFC组治疗后RBC的均值均显著高于对照组；XFC组IC、MVV、FEF25、FEF50、PEF均明显升高，对照组MVV、FVC明显升高。其中，MVV指标XFC组较对照组改善程度更明显，XFC组治疗后FEF25、FEF50、FEF75、PEF的均值均显著高于对照组。
7．对患者生活质量的影响
研究发现，青年组比老年组RA患者心理功能得分明显升高，中年组比老年组RA患者心理功能平均得分明显升高。而总体生活质量、生理功能、社会功能年龄段得分无明显差异。各病程段社会功能、心理功能、健康自我认识能力及总体生活质量得分无明显差别；治疗前两组生理功能、社会功能、心理功能、健康自我认识、总体生活质量得分无明显差异。经治疗后，XFC组的社会功能、心理功能、健康自我认识、总体生活质量积分改善明显优于对照组。
8．对患者抑郁情绪的影响
治疗前两组症状体征、脾虚症状、生活质量积分、实验室指标无明显差异，治疗后两组症状体征、实验室指标均有不同程度改善。但与对照组相比，XFC组在SDS标准分脾虚症状及症状体征总积分、生活质量总积分的改善方面明显优于对照组。
通过以上我们可以发现“从脾论治”理论在类风湿关节炎治疗过程中确实发挥了重要的作用，临床上以健脾为手段化湿、通络治疗类风湿关节炎取得了良好的效果。
五、风湿病从脾论治的实验依据
1．抗炎免疫及维持免疫功能的平衡［123～125］
实验研究表明，佐剂性关节炎（AA）大鼠不仅表现滑膜细胞线粒体病变率升高，而且脾脏、胸腺及胃黏膜细胞的线粒体病变率也升高，且体质量下降，并有死亡，这既与RA的临床表现相一致（除关节病变以外，尚存在胸腺、脾脏及胃肠道病变），也为RA是一全身性自身免疫性疾病提供了形态学依据。以往的研究表明，脾虚证大鼠除表现为胃肠道功能及形态病变以外，免疫器官也随之受累，表现为淋巴细胞转化率降低，脾脏和胸腺细胞线粒体病变率升高［126］，而AA大鼠的病变过程也同时有脾虚湿盛、气血不足的表现（体质量下降，足跖肿胀，活动减少等），故可以认为AA大鼠的表现类似于脾虚湿盛的病变特征。因此，AA大鼠足跖关节肿胀，脾脏、胸腺及胃黏膜的病变也是具有健脾化湿通络作用的新风胶囊的适应证，且实验结果也证实了这一点，即新风胶囊不仅能改善AA大鼠的足跖肿胀和滑膜细胞病变，同时能改善脾脏、胸腺的线粒体病变等，且后者明显优于雷公藤。
新风胶囊通过恢复或维持脾脏、胸腺正常的结构和功能而调节细胞免疫反应，进而减少免疫球蛋白、类风湿因子的产生和免疫复合物的形成，减少细胞活性物质在滑膜的沉积；加上改善微循环，促进局部供血供氧，使关节肿胀得以改善，所以，保护免疫器官、调节免疫功能、改善微循环是新风胶囊对佐剂性关节炎大鼠综合疗效的作用机制。
2．调节细胞因子，降低血管通透性［127］
在类风湿关节炎的发病过程中，细胞因子网络的失调占有重要的地位，其中IL－1和TNF－α在RA中参与主要病理过程。VEGF也是促进RA发展的一个重要因子，能促进血管内皮细胞的增生，从而促进新生血管的形成；能明显提高血管通透性，促进炎症，尤其是慢性炎症的形成和发展。研究显示，AA大鼠血清IL－1、TNF－α含量升高，IL－4、IL－10含量下降，VEGF含量升高。说明AA大鼠既存在细胞因子的平衡失调，又伴有血管内皮细胞增生、通透性增加。经健脾化湿通络药新风胶囊治疗后，随着关节炎指数的改善，IL－1、TNF－α及VEGF下降，IL－4、IL－10上升，说明新风胶囊通过调节细胞因子网络而起到改善AA大鼠关节病变的作用。新风胶囊下调IL－1、TNF－α、VEGF，上调IL－4、IL－10，从而抑制了细胞因子的促炎效应，增强了细胞因子的抗炎效应，降低血管通透性、抑制毛细血管增生，是该药降低关节炎指数、消除肿胀的机制之一。
3．恢复滑膜、胸腺有序的细胞凋亡［128，129］
（1）促进滑膜细胞凋亡:有研究证实，类风湿关节炎的发生与滑膜的异常增生、凋亡的减少有关。Fas是细胞表面的蛋白受体分子，通过与其天然配体（fasL）结合诱导细胞凋亡。Fas和fasL结合后，引起DNA降解和细胞凋亡。Bcl－2可以通过调节抗氧化途径阻止一系列氧化应激诱导的细胞凋亡。研究表明，AA大鼠滑膜Bcl－2表达显著增强，滑膜细胞凋亡率显著低于正常组，说明AA大鼠滑膜细胞凋亡减少，引起滑膜细胞增生。经新风胶囊治疗后，滑膜fas、fasL基因表达增加、Bcl－2基因表达减少，滑膜细胞凋亡率显著升高，从而促进滑膜细胞凋亡，这是该药抑制滑膜细胞增生、降低关节炎指数、消除肿胀的一个因素。
（2）促进胸腺细胞凋亡:由胸腺产生的T细胞具有识别抗原、杀伤靶细胞、免疫应答和免疫调节功能，在RA的发病中起重要作用。T细胞在胸腺内发育过程中通过凋亡进行克隆清除，绝大多数胸腺细胞通过凋亡而消失，仅少部分发育成熟，对机体免疫应答系统的建立十分重要。如T细胞凋亡受到干扰而不能彻底清除，该部分细胞发育成熟后进入外周循环，则不能正确识别自身与异己成分而产生自身免疫反应。研究显示，AA大鼠胸腺Bcl－2表达显著增强，胸腺细胞凋亡率显著低于正常对照组，说明AA大鼠胸腺淋巴细胞凋亡受到干扰，引起淋巴细胞凋亡减少。AA大鼠的病变除与滑膜细胞凋亡有关外，还可能与胸腺淋巴细胞凋亡不足而诱发自身免疫反应有关。经具有健脾化湿通络作用的新风胶囊治疗后，胸腺FasL的表达显著增强，Bcl－2的表达显著减少，胸腺淋巴细胞凋亡率显著升高，从而减少了进入外周循环的淋巴细胞数，相应地减少了自身反应淋巴细胞数量，进而抑制了自身免疫反应。新风胶囊不仅能促进滑膜细胞凋亡，抑制滑膜细胞增生；而且能促进胸腺细胞凋亡，抑制自身免疫反应，减少免疫复合物的形成和细胞活性物质在滑膜的沉积，这可能是该药降低AI、消除关节肿胀的机制之一。
4．保护胃黏膜
风湿病患者的消化系统病变多并发有消化性溃疡，以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，常出现无规律性或节律性的上腹疼痛，并容易并发出血或穿孔，严重者可引起小肠运动障碍，患者常出现腹胀、腹泻或便秘、体质下降。
实验证明［125，129］AA大鼠胃黏膜细胞超微结构病变率升高，表现为线粒体肿胀变性，嵴突破坏或消失，健脾化湿通络之新风胶囊可改善上述病变。AA大鼠模型胃黏膜细胞凋亡率高于正常对照组，说明AA大鼠存在胃黏膜细胞过度凋亡，这可能是RA患者胃黏膜损伤的原因之一。新风胶囊能降低胃黏膜细胞凋亡率，这可能与黄芪、薏苡仁等益气健脾药物具有保护胃黏膜的作用有关。健脾化湿通络药新风胶囊通过降低AA大鼠胃黏膜线粒体病变率、改善其病变程度，抑制胃黏膜细胞凋亡而起保护胃黏膜的作用，这可能是该药在临床应用无胃肠道毒性和不良反应，不影响AA大鼠体重增长的机制。
治痹以通为要
痹证是以关节疼痛为主要临床表现的一类病证。针对痹证的病因病机及证候特点，古代医家拟定了疏风散寒、燥湿清热等治疗总则。“治行痹者，散风为主；治痛痹者，散寒为主；治着痹者，利湿为主。”然痹者闭也，经络闭塞，气血凝滞，血脉不通，不通则痛，故痛是痹证的首见症状，并伴随痹证的全部病程。而痹证的临床治愈标准也以疼痛消减或消失为重要依据。疼痛的消除表示经络已通，血脉畅达，此乃“通则不痛，痛则不通”。
一、治痹以通为要的原因
1．邪侵正实，祛邪通痹
凡痹证，均有邪气存在，往往是在特定环境中遭遇风寒湿热等淫邪侵袭之后，暴发筋骨关节肌肉疼痛难忍、重浊顽麻等症状。其病势突然，邪气盛实，阻塞经脉，营卫不通，阳气郁闭，病发疼痛时多伴有关节运动受限。治疗则必须以祛邪外出、疏通经络为主，因邪气不除，经络不通，则疼痛不消。若邪去则元气自复，气血得通，诸证皆无，故当立法祛邪通痹。
2．瘀血阻闭，化瘀通痹
目前一致的看法，认为痹证是一类比较特殊的病证，发病与气候因素关系密切，一般多有明显的气候病因史。病位可侵及全身任何关节的骨骼、肌肉、皮肤及结缔组织等，现代多称其为风湿性关节炎或风湿病，病程漫长，治愈艰难。故一旦患病，病程迁延多成慢证。中医治疗学称:邪在经脉，易逐易散，邪入络脉，难剔难除。风湿邪气入于营血，如油入面，难以化解。但此时的痹证病理仍然以邪阻血脉、气血不通为基本特点，故其治疗大法还是应从通经络人手，不过要以化瘀通痹为上，瘀除络通，气血通顺，阳煦阴濡，骨健筋劲，关节自能恢复原有的一切功能。
3．痹多阳虚，温阳通痹
痹证可发于各年龄段，中老年患痹多成阳虚寒盛型。更有“元精内虚，三气乘袭不能随时解散，则流注经络久而成痹”及“有卫阳疏，风邪入络而成痹者”。人体阳气有卫外御邪、温煦经络、蒸化津液、滑利关节之功能，风寒湿等邪气侵入人体，首先损伤人体之阳气，故阳气虚是痹证主要的病理变化之一，痹证三大症状疼痛、重着、拘挛的出现无不与阳气虚损有关。故痹证患者多有阳虚畏寒怕冷之感。确立痹证治法时，不能不考虑到这一点。鉴于痹证仍以邪闭经脉为基本病机变化，故在通痹时佐以温阳之品，则能收到事半功倍的治疗效果。
二、“通法”的具体运用
1．祛风通络法
风为阳邪，为百病之长，常兼夹其他病邪而致痹。在人体正气虚弱的情况下，易侵入肌肤，流窜经脉络道，阻塞气血运行，而为痹证。《素问·痹论》云“其风气胜者行痹”。由于风邪善行数变，故其中人迅速，发病急骤，痛无定处。此类痹证的治疗，应以祛散风邪为主，再根据兼夹邪气的不同，酌情配伍。如外风袭表，当首选防风。防风辛苦微温，气味俱轻，升发而不散，甘缓而不燥，长于祛风通络、胜湿止痛。仲景云曰:“防风，治一身尽痛，随所引而至，乃而至，乃风药中润剂也。”夹寒者防风与羌活同用，代表方如《宣明论》之防风汤。其他的祛风药物有桂枝、秦艽、桑枝、刺蒺藜、荆芥、威灵仙、苍耳子等，或单味使用，或联合配伍。夹热者防风与知母同用，如《金匮要略》之桂枝芍药知母汤。然而，防风虽属甘缓，仍不失升散，故血虚生风者不宜选用。宜选天麻，其性甘平，能平肝熄风、通经活络。《开宝本草》认为，天麻可“主诸内湿，四肢拘挛。……利腰膝，强筋骨”。代表方如《圣济总录》用此药与乌头、地榆、没药、麝香配伍，治手足不遂，筋骨疼痛；或与牛膝、杜仲、附子共研为末泡酒，用治妇人风痹等。
2．除湿通络法
湿性重浊、黏滞，易损伤阳气，阻滞气机。若阴雨连绵，涉水冒雨或久居潮湿之地，或房劳汗出当风，或汗出入水等均可使湿邪侵入人体，留滞肌肉、关节，阻塞气血运行发为痹证，痹阻经络以后，以疼痛重着、肌肤麻木不仁、肢体肿胀、筋脉拘急、行动不利为特点。《素问·痹论》云“其湿气胜者为着痹”。同时易与风、寒、热等邪相合，治宜除湿通络。湿有内外，药分峻缓，外湿选用苍术，内湿选用薏苡仁，二者同用亦佳。苍术辛苦温，辛香燥烈，气味雄厚，功彻上下，走而不守，能燥三焦之湿，搜肌之风。其他常用的除湿药有防己、海桐皮、羌活、独活、蚕砂等药。同时外湿可酌加行气之品，如木香、陈皮，同时配合防己、木瓜等同用；内湿则以健脾为主，如白术、茯苓等益气药配伍祛风胜湿之品，可使脾健湿化，其痹自愈。
3．散寒通痹法
寒为阴邪，易伤阳气。如若侵袭人体，易使气血凝结阻滞，经脉气血不得阳气温煦，涩滞不通，不通则痛。《素问·痹论》云“寒气胜者为痛痹”，治疗当温经散寒。当首选羌活，其辛苦而温，能散能行，功彻上下，遍达肌体，通畅气血，发散风寒。代表方如《百一选方》之蠲痹汤。寒重或阳虚者，则与肾有关。肾乃人身阳气之根本，此时当温肾散寒，以附子与羌活同用，方如《济生方》之羌附汤。乌头亦是治疗寒痹要药，其性辛热，峻通寒，凡寒盛痛急者，皆可选用。《金匮要略》治“病历节不可屈伸疼痛”的乌头方及治“胸痹缓急者”的薏苡附子散，均以乌头祛寒。散寒通痹时，可适当配伍活血之药如当归、川芎等，既可行瘀，又可制约温热药的燥性。
4．清热通痹法
临床上虽多见风寒湿痹，然如素体阳旺之躯，则可郁而化热。热为阳邪，易耗气伤津，灼伤阴液，或炼液成痰，且易夹风夹湿，阻塞经脉，发为热痹。另外，寒湿之邪壅滞经脉，郁久化热也可演变成热痹，临床常见肌肤关节红肿，灼热疼痛，扪之灼手，喜凉拒按。痹证之热，多与湿合，故清热的同时必须与化湿药同用，方能奏效。最常用的为黄柏，其性味苦寒，功专清热燥湿、滋阴降火。如《丹溪心法》之二妙散，黄柏与苍术并用，……一以清热，二以燥湿，药精力专。”《药品化义》中说“黄柏味苦入骨，是以降火……沦肤彻髓，无不周到”。其他常用的清热药为羚羊角、连翘、玄参、天花粉、知母等甘寒之品及黄连、黄芩等苦寒燥湿之品。
5．宣肺通络法
祛风、散寒、化湿、活血、化痰，这是历代名医治痹的方法。但清代名医中以叶天士为代表的名家，发前人之所未发，从五行学说及脏腑生理功能出发，应用“实则泻其子”“提壶揭盖”和“开肺行水”的办法，在健脾利湿的基础上，施以杏仁、陈皮、桑叶、苏梗宣通肺气，使肺气宣降适宜，通调水道得当，有助于水湿下达膀胱，归于正化，从小便而出；使肺气疏利，达到“子不实则母不壅”及“气行则湿化”的效果。
6．柔肝通痹法
肝藏血而主筋，举凡肝血不足、筋经失去营血濡养，可见肢体麻木、隐痛，甚则僵硬、屈伸不利、痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。根据《内经》“阴阳形气不足者，勿用以针，而调以甘药”之旨，临床上常以白芍等药柔肝缓筋。白芍酸寒，入肝经血分，化阴补血，和营滋阴，调肝血以缓挛急。常配合黄芪、桂枝等，代表方如《金匮要略》之黄芪桂枝五物汤，有酸甘化阴、调和营卫、柔肝止痛之效。
7．豁痰涤饮通痹法
痰饮是机体水液代谢障碍形成的病理性产物，随气流行，若流注经络，则使经络阻滞，气血运行不畅，出现肢体麻木、屈伸不利，甚至半身不遂。根据“怪病多痰”及“顽病多痰”的观点，痹证日久，正气不足，脾肾亏虚，水湿不化，聚液成痰，痰与其他邪气相并，流窜经络，阻塞气机，消耗气血而使痹证加剧，治疗棘手。所以治疗时常用祛痰通痹法。最常用药为白芥子，白芥子辛散走窜、通经定络、搜剔痰涎。正如《开宝本草》评价那样:“白芥子……主中风湿痹不仁，筋脉拘急，口面歪斜，半身不遂，骨节疼痛，脚弱不能立等。”白芥子常与温阳行气通络之桂心、木香、乳香、没药配伍，方如《证治准绳》中之白芥子散。其他常用豁痰药如半夏、杏仁、陈皮、天南星等。
8．活血化瘀通络法
瘀血是因血行失度，使机体某一局部的血液凝聚而形成的病理性产物。瘀血形成之后，不仅失去正常血液的濡养作用。反过来可影响全身或局部气血的运行，使肢体瘀塞不通而产生肢体刺痛，固定不移，昼轻夜重。久病必瘀，痹证日久，邪气久羁，深入经髓骨骼，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通而成“顽痹”，此时非一般草木之物所能通达，必借活血化瘀、搜风剔络之品方能收功。根据“初病在经，久病在络”“初在气，久病入血”等理论，若痹证久治不愈，虽无明显瘀血征象，亦可使用本法。临床最常常选用川芎、牛膝等。川芎归肝经入血，行血中之气滞，通行十二经脉，散结气，消瘀肿，止疼痛，搜风胜湿，可治疗血瘀气滞之肢体疼痛、麻木不仁；牛膝入肝肾经，破血通络，走而能补，常用于强筋骨，壮腰膝，通络脉，利关节。其他常用的活血化瘀药有片姜黄、丹参、乳香、没药、郁金、红花、白僵蚕、全蝎、地龙等。
9．调和阴阳通痹法
寒为阴邪，其性收引，易损伤人体阳气，阳虚则寒；热为阳邪，其性炎上，易耗及人体阴液，阴虚则热。疾病的产生，不外乎阴阳失调，在痹证的病理过程中，患者常表现出营卫不调，阴阳不和，肢体疼痛、僵硬、或汗出不均等。临床上常选用鸡血藤，其气味平和，守走兼备，能化阴生血、温通经脉、活血通络、推陈致新，有润而不燥、补而不滞、行而不破之功，为补肝血、通经络之良品。此法有调和之意，剂量不必过大，每剂9～15g即可。其次，可选用菟丝子，本品味甘而辛，能补肝肾、益精髓、助阳气、坚筋骨。其性平正，补而不峻，温而不燥，滋而不腻，为平补肝肾之要药。
10．益气养血通络法
痹证日久，气血耗伤。气血运行迟缓，经脉失养，络道不利而为虚痹。其特点为肌肉关节软痛，肌肤麻木不仁。此时宜“虚者，助之以通”，故给予茯苓、白术、黄芪、人参、党参、大枣、甘草、薏苡仁等益气之品，当归、生地黄、熟地黄、何首乌、白芍药、阿胶、丹参等补血之药。
痹证分期治疗
痹乃顽疾，病程较长，其致病往往内外合邪，深至经络脏腑，攻之不去，缠绵难愈。若不知其虚实缓急，明其病邪性质，治难获效。本病因虚致痹，因痹致虚，虚邪痰瘀杂至，“不通”、“不荣”并见，其治疗的远期疗效不佳。鉴于临床，用药常行气活血、化湿通络、补益正气并用，根据各脏之所主而调之。病之初期，根据邪之偏盛而清热利湿散寒，中晚期调脏腑兼驱邪，活血之药当贯穿始终。
一、早期祛邪通络
风湿病的发病多为风、寒、湿、热之邪阻络，痹阻经脉，不通则痛。病理性质以实为主，病理变化为邪阻经络，故治疗须以通络止痛为原则。邪气一去，络脉舒通，痹痛自可缓解。
疾病初起风寒湿邪最为多见。寒主收引，湿性黏滞，故须温散之品方能祛风散寒除湿，宣通经络。临床处方用药尤要注意温散走窜，辛温祛邪。方常选用麻黄加术汤、乌头汤、桂枝汤等，严重者非大辛大热之品难效，故麻黄、桂枝、附子、乌头为常用之品。《景岳全书·本草正》云:“麻黄以轻扬之味，兼辛温之性，善达肌表，走经络，大能发散，恶邪风，祛除寒毒。”桂枝辛温，能发散温通经络。《本草经疏》云:“能利关节，温经通脉……，通阳障痹用桂枝。”附子大辛大热，辛热燥烈走而不守，通行十二经，功能峻补下焦之元阳。既运里之寒湿又能外达皮毛而散在表之风寒，故治痹痛以寒湿偏甚者为宜。《医学衷中参西录》云:“附子，味辛，性大热，为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，着于筋骨一痹于经络血脉者，皆能开通之。”现代药理证明其有抗炎、镇痛、抗寒冷之功。
风湿热邪致病，每表现关节灼热疼痛，红肿，心烦口渴。常用方有越婢加术汤、白虎加桂枝汤等。热甚者可合银花、连翘、水牛角、丹皮、赤芍等清热凉血之品，亦可与四妙丸合用清和湿热。
案例:李某，女，28岁。主诉:关节疼痛肿胀1年余。
患者于1年前因居处潮湿，复感外寒，致左髋关节疼痛，当时未予重视，2个月后延及两踝、肘及指关节疼痛肿胀，遇寒加重，手足沉重，活动不便。诸关节疼痛愈甚，转侧不利，行走困难，在区、市级医院辗转，服中药并配合针灸治疗，效果不佳。实验室检查:ESR 38mm／h，ASO:486IU／L，RF:12．4IU／mL。
刻下:肢体关节肿胀重着，屈伸不利，触之发凉。舌质淡，苔白腻，脉弦紧。
中医诊断:痹证。证型:寒痹。
治宜温经散寒，健脾除湿，通经活络。
处方:川桂枝9g、制附片6g、麻黄10g、白术15g、薏苡仁30g、淮山药20g、茯苓15g、陈皮15g、香附10g、法半夏15g、苍术10g、丹参20g、威灵仙20g、甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。
二诊:服上方后关节疼痛、肿胀减轻，肢体稍可活动，可自行缓慢行走，提示体内寒湿之邪已稍温散，经络得以舒畅。病久邪痼已深，非短时可奏大效，宜循其所治，守法守方，持之以恒，以待转机。原方继服30剂。
三诊:关节疼痛肿胀基本消失，行走自如，皮肤已无发凉感，并可操持一般家务。说明病邪去之八九，须中病即止，然久痹正气必虚，祛邪应予以扶正。
二、中期内外兼顾
病变中期失治或邪未尽去者，风寒湿邪稽留关节经络，加之病变日久气血亏损，肝肾不足，脾失健运，进一步影响气血津液的运行，而致内外合邪，往往表现为关节僵硬变形，或局部肢体疼痛，重着，麻木肿胀。此时散外邪、内邪当并重。在祛风湿的同时亦须注重化痰瘀、和络脉，故常用胆南星、僵蚕、陈皮、皂角刺、半夏以化痰通络，川芎、当归、桃仁、红花、莪术等活血化瘀。
枝、藤、节类药物能引经达节、舒筋通络，可选用配伍。青风藤功善祛风湿，通经络，止疼痛，镇痛之功较佳；寒湿较重可用海风藤、桂枝、油松节等；夹热可用桑枝、忍冬藤、络石藤；鸡血藤尚能活血补血；雷公藤祛风湿能力强，现代研究认为能抑制机体变态反应，调节免疫功能。
案例:张某，男，52岁。
主诉:反复四肢关节疼痛6年余。
患者有风湿关节痛病史6年，全身关节肿痛，尤以下肢关节肿、胀、疼痛，疼痛处固定不移，痛如刀割。刻下症:关节疼痛，难以入睡，神疲，纳差，大便干结，脉涩，苔薄黄，舌紫暗、有瘀血点数处。
中医诊断:痹证。证型:痰瘀痹阻证。
西医诊断:骨关节炎。
治宜活血化瘀，豁痰祛湿，通络止痛。
处方:丹参20g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、黄芪15g、当归10g、桑枝15g、胆南星15g、陈皮15g、薏苡仁20g、淮山药20g、茯苓15g、法半夏15g、青风藤15g、甘草6g。水煎服，日1剂，连服30剂，诸症消失。
三、后期扶正达邪
痹证日久，气血亏损，肝肾不足，因正虚而经脉空虚，易致邪侵，此时正虚为本，故以扶正祛邪为要。如一味攻邪，往往犯虚虚之戒。若以肝肾不足为主者，腰膝酸软，投独活寄生汤以养肝肾，祛风湿；若血虚面黄，用四物汤养血活血，亦可配伍鸡血藤、首乌等；若气虚无力，周身痛无定所，取黄芪桂枝五物汤、三痹汤；阴虚有寒者，晨寒肢冷，加桂枝、附子、鹿角片、仙灵脾等温肾散寒；此外，脾虚可生湿，故亦须健脾气以运化水湿，药用苍术，白术，薏苡仁、陈皮、半夏配伍。
案例:陈某，男，59岁。
主诉:反复四肢大小关节疼痛18年余。
患者在18年前在无明显诱因情况下出现四肢大小关节的疼痛，后经用激素等中西药治疗症状减轻，但气候变化时腰背酸痛难忍，平时易出汗、易感冒，全身困倦乏力，遇劳加重，刻下:形体消瘦，面色无华，舌淡苔薄白，脉沉细；实验室检查:血沉（ESR）:8mm／h，类风湿因子（RF）:21．3IU／ml，ASO:225IU／L，C反应蛋白（CRP）:16．4mg／L。
中医诊断:痹证。证型:肝肾亏虚型。
西医诊断:类风湿关节炎。
治宜补肝肾益气血，祛痰通络。
处方:熟地15g、牛膝15g、黄芪15g、党参20g、白术15g、当归10g、黄精15g、薏苡仁20g、陈皮15g、茯苓15g、丹参20g、甘草6g。水煎服，日1剂。连续服用70剂，症状明显好转；守原方制成散剂冲服，治疗月余，症状消失，复查类风湿因子（RF）:12．3IU／mL。
巧用治痹经方
经方是中医独具的特点，经方学派的主要特点是以中药的寒热阴阳之性，来调节疾病的寒热阴阳之证。如《汉书·艺文志》中记载:“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”
一、经方治疗痹证特点
《诸病源候论·风痹候》曰:“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。”并区分其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。经方没有专篇论述痹证的病因及证治，而散见于六经病中，多称谓风湿、风湿相搏、湿家、湿痹、历节等。对于治疗原则强调了微发汗，如《金匮要略·痉湿渴病》曰:“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”再则，强调祛寒，如《金匮要略·中风历节病》曰:“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”以乌头、附子祛寒是经方治疗痹证常用之法。
此外，经方治疗痹证强调辨证，痹证的成因虽都是风寒湿，但每个患者的临床症状有所不同，治疗用药也就不同。根据症状反应辨证，最后落实在方证上，这是经方学派辨证论治体系的特点之一。例如痹证发生于表位，则有表实表虚的不同；即使同为表实证，还有湿重、热重、兼见里热证者，因而有用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、或越婢加术汤等的不同。
二、经典治痹经方的应用
1．麻黄加术汤方证
表证有虚实之分，表实无汗者，宜用麻黄汤加减治疗。《金匮要略·痉湿渴病》:“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。”麻黄加术汤组成为“麻黄、桂枝、甘草、杏仁、白术”。其方即于麻黄汤加入大量苍术或白术。麻黄汤是强有力的发汗剂，可去表湿表寒，加白术加强了利湿作用而使发汗作用减弱，即呈微发汗使风湿俱去。其适应证为发热恶寒，无汗，关节痛、周身烦疼，多用于急性风湿热痹。如见项背痛、上身痛明显者，可加葛根、白芍、茯苓；恶寒明显者可加附子，或用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。
2．越婢加术汤方证
《金匮要略·水气病》曰:“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”越婢加术汤组成为“麻黄、石膏、生姜、甘草、白术、大枣”。其方即于越婢汤加入大量苍术或白术。其适应证为越婢汤证而小便不利或湿痹痛者，即常见于风湿、类风湿急慢性期，而见汗出恶风、身痛关节痛、肿胀、口舌干而烦躁者。
3．桂枝芍药知母汤方证
《金匮要略·中风历节病》:“诸肢节疼痛、身体腿羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤组成为“桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子”。本方于桂枝汤加麻黄、防风发汗解表，复用白术、附子以逐湿痹，知母以消下肢肿，故以治风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。本方宜于慢性风湿、类风湿关节炎指、趾、膝、肘关节变形，肢节肿者。
4．桂枝加黄芪汤方证
如痹证在表，属表虚有汗者，以桂枝汤加减治疗。《金匮要略·水气病》云:“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止，必生恶疮。若身重汗出已辄轻者，久久必身晌，晌即胸中痛，又从腰以上，必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身痛重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”桂枝加黄芪汤组成为“桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、黄芪”。本方为桂枝汤加黄芪组成，桂枝汤调和营卫，治表虚身痛、关节疼痛。黄芪味甘微温，《本经》谓:“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，补虚。”表气不足，风寒湿邪留于皮肤而成关节疼痛者，用黄芪有良效。故本方的适应证为:汗出恶风明显，关节肿痛，身重，口干或口干不思饮之痹证。风湿、类风湿、产后风常现此方证。
5．桂枝附子汤方证
《伤寒论》:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”桂枝附子汤组成为“桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、附子”。本方即桂枝去芍药加附子汤，不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹，桂枝利关节，增此二味用量为治风湿关节痛而设，故易名桂枝附子汤，以示与前方主治有别。本方的适应证为:表虚寒，关节疼痛，脉浮虚而涩者。如湿重者，可加茯苓；小便如常，大便干者，加白术；大便溏者，可加用附子理中汤。多用于慢性风湿、类风湿关节炎或血沉不快者。
6．柴胡桂枝汤方证
痹证合并半表半里时治疗则合用柴胡剂。如《伤寒论》曰:“伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤组成为“桂枝（去皮）、黄芩（22g）、人参（22g）、甘草（炙，15g）、半夏（洗，二合半）、芍药（22g）、大枣（擘，6枚）、生姜（切，22g）、柴胡（60g）。”本方即柴胡桂枝各半汤，故治太阳少阳合病而呈桂枝汤、小柴胡汤二方证合并证者，多见于急性关节炎。如肢冷、乏力、腰背酸痛明显者，可用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。此方证多见于老年性关节炎、骨质疏松症、慢性风湿、类风湿等患者。
扶正祛邪并举
一、痹证的邪正虚实
虚和实是中医鉴别疾病邪正盛衰的两个纲领。《素问》称“邪气盛则实，精气夺则虚”。又称“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实。脉细皮寒、气少、泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”中医诊断学将虚证的表现概括为:身体虚弱、饮食不佳、语声低、气短一身无力、精神萎靡、消瘦、视力减退、舌净无苔、舌体胖嫩、脉细弱无力等；实证表现则为:体质壮实、腹满拒按、小便不利、大便干结、精神兴奋、语声高、气粗、恶寒无汗、舌苔厚，脉有力等。《医宗金鉴》最早提出认虚实来归纳诸痹证:“痹虚者，谓气血虚之人病诸痹也；痹实者，谓气血实之人病诸痹也。”虚痹包括气血虚、阴虚、阳虚，临床多为本虚标实，或虚实夹杂，实痹包括风寒湿热顽痹。
风湿病的发病最根本是本虚标实，风湿病发生发展是内外合邪而致，内外之间又以正虚为本，正气不足在风湿病发病早期即已存在，正虚则以脾虚为先，在此基础上外邪得以肆虐，故在治疗上应扶正与祛邪并举。盖祛邪之剂多辛温宣散，走而不守，单纯祛邪易有邪去而复来之弊，扶正御邪，方能使药力增强且疗效持久，在祛邪基础上，应用补气血、健脾胃、温阳滋阴等扶正之法。
如气虚之人多患着痹，治拟补气健脾，佐以除湿散寒、活血通络，方用补中益气汤加减；阳虚之人多患痛痹，治拟温阳散寒，佐以祛风除湿、通络止痛，方用阳和汤加减；血虚阴虚之人多患行痹，血虚者治以补养气血，通络止痛，佐以祛风除湿，方用黄芪桂枝五物汤加减；阴虚者治拟滋阴养血，除风通络，方用六味地黄汤加减。说明因人体质之不同，临床用药具有灵活性。
二、扶正祛邪在治痹中具体应用
1．急性期
风湿病患病初期多为邪实，正虚不显，故在治疗时以祛邪为主，辅以扶正。而风湿之邪气每见于急性期，在祛邪时应祛风除湿，根据寒热之邪的偏重不同而用药。
（1）散风:羌活、独活、防风、荆芥穗、麻黄、钻地风、千年健、宽筋藤、石楠叶、秦艽、豨莶草、海风藤、青风藤、天仙藤、络石藤、海桐皮、白花蛇。
（2）驱寒:附子、肉桂、川椒、干姜、补骨脂、川乌头、草乌头。
（3）祛湿:苍术、白术、赤茯苓、云茯苓、薏苡仁、木瓜、牛膝、五加皮、桑寄生。
（4）清热:黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、栀子、石膏、知母、滑石、寒水石、葛根、银柴胡、忍冬藤、地骨皮、白薇、牡丹皮、红芽大戟。
（5）活血:桃仁、红花、当归尾、赤芍药、鸡血藤、姜黄、地鳖虫、紫草、血竭、路路通、丹参。
（6）行气:陈皮、木香、半夏、香附、桔梗、厚朴、枳壳。
（7）止痛:威灵仙、防己、延胡索、郁金、乳香、没药。
（8）通络:川芎、桂枝、细辛、伸筋草、桑枝、丝瓜络、橘络、蜈蚣、全蝎、地龙。
此外，在祛邪时由于寒、热之药易损伤脾胃、津液，故在积极祛邪的同时，要顾护脾胃，养阴生津。常选用黄芪、党参、薏苡仁、陈皮、茯苓、淮山药、建曲、炒麦芽、炒谷芽、扁豆、黄精、沙参、麦冬等。
2．缓解期
风湿病缓解期，正气亏虚而病邪不盛，故治疗应以扶正为主，祛邪为辅。扶正也根据脏腑、阴阳、营卫、气血的亏虚不同而具体用药。
（1）健脾和胃:脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃主运化水湿，又主四肢肌肉。在临床上，脾胃功能失调与痹证转归演化及疗效关系尤为密切。李东垣云:“百病皆由脾胃衰而生。”张仲景云:“四季脾旺不受邪。”可见脾胃功能的正常与否，对包括痹证在内的各种病变发生发展有重要意义。在痹证长期服用温燥、苦寒药物过程中，常可造成脾胃损伤的药物反应，以致疾病缠绵，或因此中断治疗，而使痹证难以康复。此时可应用健脾和胃治法，既可缓解症状，减轻毒副反应，又可提高机体抗病能力与改善全身体质。
常用的健脾和胃方剂是异功散、六君子汤等。并可加用黄芪、苡仁、砂仁、神曲等药。对肌肤肿胀，四肢水肿者，又需配合利水渗湿，如猪苓、泽泻、五加皮等。
（2）补益肾元:肾藏精，主骨，为先天之本，元阴、元阳之脏。痹证日久，常累及肾而出现肾阴虚或肾阳虚。《素问·痹论》所涉及的五脏痹，虽各有不同症状，但其转归往往以肾虚为终极表现，亦所谓:“五脏之虐，夯必及肾。”肾阴虚，常兼见肝阴虚，出现筋骨失养、精血虚亏。
在临床上，肝肾阴虚可见关节变形、骨质疏松、肢体运动障碍，并且出现腰足疼痛（酸软）、五心烦热、低热盗汗、形体瘦弱、肢节羸弱，舌红、脉细数等。治宜滋补肝肾，方用左归丸合二至丸，或用大补阴丸等。药用生熟地、山萸肉、枸杞子、白芍、首乌、当归、女贞子、旱莲草等。如病情需要，则需配用治标药物，但需注意药性不宜过于燥烈，如海桐皮、片姜黄、鹿衔草、秦艽、鸡血藤、络石藤等。
肾阳虚，常兼见脾阳虚或心阳虚。脾肾阳虚，呈现倦怠乏力，肢体水肿，形寒肢冷，舌胖大、脉沉弱等。可用温补脾肾，方以二仙汤合附子汤，药用仙茅、仙灵脾、巴戟天、制附子、干姜、白术等。心肾阳虚，以心悸、胸闷、气短自汗、肢肿、舌淡、脉沉细等为主。可用温阳利水，方以金匮肾气汤合真武汤。药用制附子、桂枝、熟地、山药、白芍、茯苓、泽泻等。
（3）调和营卫:营卫为中焦脾胃所化生。营行脉中，有营养周身之功用。卫行脉外，温养脏腑、肌肉、皮肤。《素同·痹论》十分重视营卫不调在痹证发病过程中的作用，认为营卫不调是痹证临床上的重要病理机制之一。在临床上，凡痹证见有恶风、发热、汗出、身痛、关节肿胀、肌肤麻木，脉浮缓，舌不红者，可应用调和营卫治法。主方以桂皮汤、黄芪桂枝五物汤加减，用黄芪、桂枝通阳固卫，芍药甘草助卫调营，并酌情配合祛风、散寒、除湿之品，如羌活、独活、防风、荆芥、苍术、白术等。若见高热、烦渴、舌红、脉数之热象，须配用清热药，如石膏、知母、黄连、黄柏等。
（4）补益气血:痹证日久不愈，除风寒湿热诸邪不已之外，还常见有气血虚弱的证候。气血流行周身，维持脏腑组织正常功能状态。若气血凝滞，则出现疼痛、麻木；若气血虚亏，则肢体无力、肌肉萎缩。对于痹证中后期患者，见有面色苍白、萎黄，疲乏无力、神倦懒言，肢麻不仁或时有隐痛，唇甲无华，筋脉挛缩，关节肿痛，舌淡、脉虚者，可用补益气血治法。常用的补气药有人参、黄芪、肉苁蓉、狗脊、菟丝子、胡芦巴、巴戟天、鹿茸，养血药有当归、何首乌、枸杞子、山茱萸、续断、杜仲、龙眼肉、生地黄、熟地黄。也可用三痹汤加减，方中有人参（可用党参代之）、黄芪、茯苓、甘草益气，当归、白芍、川芎、生地补血，又以独活、防风、桂心、细辛、秦艽、牛膝等祛风、散寒、除湿，对痹证气血不足者尤为适宜。
（5）养阴生津:痹证有阴虚津亏的证候，其成因与病邪性质、禀赋盛衰与治疗过程有关。病邪燥热，易伤阴液，日久可致阴虚；体质禀赋偏于热的患者如患痹证，易向阴虚液亏发展，而痹证用药过于温燥、苦寒，也可造成阴液损伤的后果。在痹证过程中，见有低热缠绵、五心烦热、口干咽燥、目涩、关节肿痛、皮肤干燥而痒、大便干结、舌红或光剥、苔干、脉虚细而数者，多属阴虚津亏之证。此时治宜养阴增液，方用沙参麦冬汤、增液汤等，如沙参、麦冬、石斛、玉竹、玄参，生地、花粉、天冬等。尤其在出现津液亏耗而热象仍著的情况下，重用玄参、生地、麦冬，常有显著疗效。
3．化痰逐瘀，贯穿始终
《素问·痹论》云:“无湿不成痹”“痹必夹湿”，湿邪在风湿病的发病中起着至关重要的作用。湿之为病，有外、内之分。外湿多因气候潮湿、涉水淋雨、或居处潮湿所致，内湿则系脾虚所生，多因酒食过度，过食肥甘，恣食瓜果，而致脾失健运，水湿内停。外湿和内湿虽有区别，但在发病过程中又往往互相影响。伤于外湿而湿邪困脾，健运失职，可以导致湿邪内生；而脾阳虚损，水湿不化，亦易招致外湿侵袭。湿为黏腻之邪，易与风、寒、暑、热之邪夹杂为病，而形成风湿、寒湿、暑湿、湿热等不同的病证，故在RA早期即有湿浊为患，临床中多有病情缠绵，关节肿胀、僵硬、重着等湿气嚣张的特点。
水湿不去，易炼液成痰，清代李用粹在《证治汇补·痹症》中指出:“湿热痰火、郁气死血，流于经络四肢，悉能为麻为痹。”水湿痰浊内阻，外邪留滞不去，湿热内蕴，热盛则伤津，黏稠凝滞，可瘀阻经脉；脾胃虚弱，气虚无力推动血液运行而致瘀；阴血亏虚则血脉不充而致瘀；血行不畅亦致血瘀。《杂病源流犀烛·诸痹源流》说:“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”气血运行不畅，脉络痹阻是痹证的重要病理环节。经络痹阻，迁延不愈，影响气血津液的运行和输布，血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等。
近年来通过对RA患者的血小板参数、P选择素（CD62P）和血小板超微结构及脂质代谢研究表明:RA患者在早、中、晚各期血液均呈高凝状态和明显的微循环障碍、血管壁的弹性变化，这些都与中医认为“血瘀”这一病理环节贯穿于RA病变过程的认识是一致的。瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素，并贯穿病程始终，本病内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标；正虚以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生、瘀血凝滞是致病的基础；在此基础上外邪肆虐，邪实以湿邪为主，痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形。
痰瘀在风湿病的形成有两种情况:痹证发生之前，机体可由于某些因素在体内已产生痰瘀为其一；痹证日久，导致痰瘀内生为其二。风寒湿热之邪充斥经络，气血运行不畅，邪恋日久，寒凝津为痰、湿停聚为痰、热炼津为痰。清·林佩琴《类证治裁·痹证》在论述痹证日久不愈时，明确指出:“必有浊痰败血淤滞经络。”痰瘀形成后，又阻滞经络，壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，经络气血闭阻不通，故证候渐趋加重，疼痛、肿胀、重着等症状突出，局部经脉肌肉由于长期失养，则痉挛肌肉萎缩。因此，在风湿病的治疗中，根据情况应用化痰搜剔法、活血祛瘀法。常用药物有丹参、赤勺、桃仁、红花、当归等，同时配以健脾利湿之品，如薏苡仁、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰湿，另一方面保护胃黏膜不受辛烈药物的损伤。
衷中参西治疗
目前风湿病的发病机制尚不十分明了，亦无特效疗法与特效药物，治疗目的主要是减轻患者症状、控制病情，提高患者生活质量和生存质量。因此，采用内治法（中西医结合）及外治法综合治疗。应用西药时应充分认识其有效的一面，同时也要认识其副作用的一面；在服用中药治疗疾病同时，应使西药的副作用降到最低点。遵照中医辨证拟定中药组方，再联合使用非甾体抗炎药、糖皮质激素类、慢作用药等，根据患者的实际情况合理选用西药控制症状以治标，标本兼治则常获佳效。
一、非甾体抗炎药与健脾和胃药的联合应用
1．非甾体抗炎药在治疗风湿病的应用
在治疗风湿病的过程中，应重视非甾体消炎镇痛药的合理应用，非甾体抗炎药（NSAIDS）为治疗风湿病最常用的一线药物。此类药物品种很多，而且在不断增加。它们的共同作用是抑制环氧化酶（cyclo－oxygenase，COX），使花生四烯酸不能转化为前列腺素，从而起到消炎止痛的作用。根据对两种COX的抑制作用不同，非甾体抗炎药可分为三类。第一类对COX－1的抑制作用比对COX－2强，如阿司匹林、消炎痛等；第二类对COX－1和COX－2的抑制作用接近，如布洛芬、扶他林及萘普酮；第三类对COX－2的抑制作用比对COX－1强或选择性抑制COX－2，如尼美舒利、美洛昔康、希乐葆等。使用非甾体抗炎药时应注意，一定要合理应用该类药物。
（1）尽量选用第三类药物:近年来的研究发现环氧化酶有两种同工异构体，即环氧化酶－1（COX－1）和环氧化酶－2（COX－2）。选择性COX－2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应；
（2）用药个体化方案:不同个体对同一药物的反应可能不同，因此应选择适当药物。临床上，不是每个患者对某一种NSAID均有相同的反应。所以应强调用药的个体化。一般而言，患者对水杨酸类及布洛芬耐受性较好。而吲哚乙酸类和吡唑酮类则副作用较多。无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；
（3）避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；
（4）老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX－2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与DMARDs联合应用；
（5）坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量；
（6）坚持吃一半饭时服药；
（7）如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌注；但一般选择栓剂塞肛；
（8）胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。
2．NSAIDs与健脾和胃药的配伍应用
NSAIDs在发挥抗炎作用的同时，也会因前列腺素合成减少而带来不良反应，其主要副作用是胃肠道反应，临床表现为腹痛、腹胀、纳差、嗳气、腹泻、恶心、呕吐等，严重者可出现胃及十二指肠溃疡、出血及穿孔等。在治疗时可采用健脾和胃的中药配合使用，如木香、薏苡仁、淮山药、砂仁、陈皮、山楂、神曲、炒二芽、法半夏、茯苓、党参、白术、炙甘草等。也可选用中成药联合用药，如香砂六君丸、保和丸、枳实消痞丸等。
二、抗生素与清热药的联合应用
1．抗生素在风湿病治疗中的作用
20世纪，人们对风湿性疾病的了解和治疗有了长足的进步，但其病理、生理学机制仍不完全清楚，长期以来存在着风湿病的感染病因学假说。许多人相信存在一个病原体，结核菌、链球菌、支原体及宿主病毒，包括EB病毒、微小病毒属和风疹病毒，但迄今尚未在患者血液与滑液中找到活的微生物。同时，在风湿病的急性炎症期，应用抗生素治疗，可以缓解症状。抗生素是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生物细胞发育功能的化学物质。目前在临床治疗中发现，风湿热患者，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，可防止风湿热复发。风湿性心脏病患者进行手术前后用青霉素G或其他适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。柳氮磺吡啶对于类风湿关节炎及强直性脊柱炎的治疗有效并且用量可不断增加，这些均说明抗生素在治疗风湿病时确实有一定的疗效。
2．抗生素与清热药联合应用
在应用抗生素治疗风湿性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素。当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量较低时，抗生素治疗则难以奏效。因此，在应用抗生素的同时应尽最大努力使患者全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体抵抗能力。此时，可配合清热药联合使用，如鸦胆子、马勃、山豆根、射干、败酱草、鱼腥草、贯众、连翘、紫花地丁、蒲公英、黄连、黄芩、黄柏、苦参、龙胆草，谷精草、夏枯草、栀子、淡竹叶、竹叶、白头翁、鸡骨草、锦灯笼、山慈姑、葛花、天葵子、土贝母、忍冬藤、禹州漏芦、北豆根、重楼、鸭跖草、藏青果、熊胆、金莲花、大血藤、金荞麦、板蓝根、大青叶、苦地丁、马齿苋、地锦草、土茯苓、白蔹、漏芦、山慈姑、白花蛇舌草、半边莲等。
3．抗生素与清热药配伍在具体病症中应用
在治疗风湿病时，可以根据不同部位的感染而选择用药，如抗生素口服或输液，配合口服金银花、黄芩、板蓝根、鱼腥草等，可治疗流感、咽炎、扁桃腺炎、肺部感染而致的风湿病，能促进机体参与炎症的应答反应，增强体液免疫抗感染作用，提高自身免疫抗病能力。
抗生素药配以黄连、黄柏、秦皮、白头翁、马齿苋等，可治疗肠道感染而致的风湿病，并抑制或消除内毒素的产生，防止内毒素从肠道吸收进入肝脏或血液内。
抗生素口服或输液，配合服用大黄、黄柏、黄连、竹叶、猪苓、瞿麦、黄芪等，可治疗因尿路感染而致的风湿病，如对膀胱炎、肾炎疗效显著，并能降低尿素氮。
抗生素口服或输液，配合口服金银花、大青叶、连翘、蒲公英、地丁、砂仁、厚朴等，可治疗脓性炎症而致的风湿病，其作用可能与增强人体免疫功能，加强自然杀伤细胞杀伤能力，协同抗生素治疗作用，以及消除了内毒素的产生有关。
三、糖皮质激素与养阴清热药的联合应用
20世纪中叶，糖皮质激素一直被用来治疗风湿病，被认为是治疗风湿病的“灵丹妙药”。但是，随着人们对糖皮质激素不良作用的不断认识，以及新的治疗药物的使用（或老药新用），在20世纪80年代后，糖皮质激素退而成为治疗风湿病的二线、三线药物。在风湿病治疗的“金字塔”方案中，把抗炎药、患者教育、功能锻炼作为最初的治疗措施，是金字塔的底部，对此无效的患者逐步加用青霉胺、金制剂，再上一层是环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX），在金字塔的顶端，是试验性药物及糖皮质激素。由此可见，临床医师对于采用糖皮质激素治疗风湿病已持非常保守的态度。在临床上，糖皮质激素仅用于活动性关节炎同时伴有发热、贫血等全身症状，出现严重内脏受累，以及对NSAID、缓解病情抗风湿药（DMARD）等常规治疗药物无效的患者。且在药物剂量、疗程选择上，主张短期（不超过3个月）和小剂量治疗（泼尼松每日剂量不超过10mg）。
若大剂量应用糖皮质激素，出现类肾上腺皮质功能亢进。由于激素服用量大且时间较长，耗伤阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺，患者表现为心烦易怒、五心烦热、失眠盗汗、口燥咽干、舌红少津、脉细数等。在临床中常常配合养阴清热药，如胡黄连、银柴胡、青蒿、地骨皮、白薇、紫草、赤芍、牡丹皮、玄参、地黄等。也可用成药治疗，如知柏地黄丸、六味地黄丸、大补阴煎等。
四、慢作用药与补益药的联合应用
1．常见慢作用药在风湿病治疗中的作用
慢作用药也称改善病情药物，指能延缓和阻止病情的发展，改善风湿病的症状体征，一般起效慢（往往经4～6个月），疗程长。主要包括柳氮磺胺吡啶（SASP）、甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤（TWH）、抗疟药（氯喹和羟氯喹）和其他慢作用药，如来氟米特、青霉胺、金制剂、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素等。
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）
①为5氨基水杨酸和磺胺吡啶的化合物，既有抗风湿作用又有抗炎作用。
②作用:能缓解类风湿关节炎（RA）及强直性脊柱炎（AS）的症状，减缓病程发展，减慢骨质破坏等。
③适应证:类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、白塞病（BD）、瑞特综合征、反应性关节炎、炎性肠病等。
④毒副作用:皮疹、恶心、腹痛、肝酶异常、血细胞减少、精液减少等，大多比较轻微。
（2）甲氨蝶呤（MTX）
①是叶酸合成拮抗剂，有较强的抗炎、抗免疫作用。
②是当前治疗类风湿关节炎（RA）起效快，毒副反应较轻的慢作用抗风湿药（SAARDS）。
③用于治疗类风湿关节炎（RA）、银屑病关节炎、强直性脊柱炎（AS）等。
④毒副作用:胃肠道反应、肝毒性、造血抑制、脱发等。
（3）雷公藤（TWH）
①又称黄藤根，亚种昆明山海棠。
②有免疫抑制、抗炎、抗肿瘤作用。
③用于风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、系统性红斑狼疮（SLE）、白塞病（BD）、银屑病关节炎、干燥综合征（SS）、肾病等。
④毒副作用:抑制生殖系统、胃肠道反应、肝毒性、造血抑制、心悸胸闷等。
（4）抗疟药（氯喹和羟氯喹）
①有免疫抑制、抗炎、抗传染因子作用。
②用于治疗系统性红斑狼疮（SLE）、盘状红斑狼疮（DLE）、风湿关节炎（RA）等。
③毒副作用:眼毒性（视网膜病变）、心肌及骨骼损伤、耳毒性、血液系统异常等。
2．应用慢作用抗风湿药需注意的问题
（1）慢作用抗风湿药（SAARDS）必须在专科医师指导下使用。其用法、用量、适应证等因人而异、因病而异、因病情而异，切忌盲目看说明书自行使用。
（2）服药过程中，定期复查、定期检测肝肾功能、血常规等。
（3）服药过程中如出现不明原因发热、皮疹、乏力等症状及时到医院复查。
（4）近期有生育要求的患者，应向医师说清楚。
（5）由专科医师决定治疗方案、决定是否改变方案、是否停药或减量。
3．慢作用抗风湿药联合补益药的应用
慢作用抗风湿药联合中药治疗风湿性疾病可以增加疗效、减少单一用药的剂量、减少毒副作用。还可以用一种药物减轻另一种药物的毒性。
中医学认为慢作用药物的使用，由于药物损伤人体气血津液，伤及五脏六腑，毒邪内蕴、肝肾亏损所致，根据其临床表现，可归属中医“虚劳”范畴。遵循中医“虚则补之”“治病求本”的原则，益气养血，平衡阴阳，扶正祛邪，可调节机体内环境，减轻或消除不良反应对机体的损害。遵循上述理论，可选用单味药或复方与其联合使用。
（1）单味中药的配伍应用:单味中药如:何首乌、黄芪、女贞子、黄精、党参等均有拮抗骨髓抑制的作用；当归、太子参、白术、补骨脂、鹿角胶可以改善造血功能；紫河车、黄芪、淫羊藿、枸杞、菟丝子、仙灵脾、龟甲、砂仁、丹参可改善生精障碍。
（2）中药成方的配伍应用:毕莲等［130］应用益气养血补肾方治疗骨髓抑制动物模型的白细胞减少症，结果发现益气养血补肾方能明显升高大鼠外周血白细胞、骨髓有核细胞计数、血清粒巨噬细胞集落刺激因子含量；
周胜等［131］观察养阴活血方对环孢素A（CsA）慢性肾毒性大鼠肾功能的保护作用，结果发现养阴活血方药可减少CsA慢性肾毒性大鼠蛋白尿、降低血肌苷、提高肌苷清除率，改善肾脏功能。
鲁维德等［132］用肾益精方（枸杞子、菟丝子、锁阳、雄蚕蛾、鱼螵胶、蛇鞭、甘草）可以促生精作用；王瑞等［133，134］研究了生精冲剂对环磷酰胺所致生精障碍小鼠的治疗作用，与正常组比较，生精冲剂组小鼠血清卵泡刺激素、黄体生成素、睾酮水平、睾丸质量、精子计数差异均无统计学意义（P均＞0．05），而与模型组比较均有显著性差异（P均＜0．05）；组织学观察生精组小鼠睾丸曲细精管生精细胞层数及管腔内精子数高于模型组，提示生精冲剂可有效治疗生精障碍。