利尿剂抵抗
利尿剂的肾小球率过滤不高，而蛋白结合率水平很高。利尿剂通过髓袢近曲小管，以此提高利尿效果。近曲小管分泌蛋白一定程度上会受肾脏灌注程度和酸中毒问题的影响而使得蛋白活性不稳定，抑制机体分泌袢利尿剂会引发利尿剂抵抗问题。
基于利尿机理，心肾系统可对人体的渗透调节带来影响。如果人体生理状态处于常规水平，在血浆渗透压提高后，抗利尿激素（ADH）会被激发，进而释放。ADH能够通过加强水的潴留来让血管渗透压力维持在正常水平，在血管血容量出现较大的不平衡问题时，可基于渗透调节来促使其重新达到平衡状态。
在人体当中，利尿剂会与白蛋白实现融合，这可以让袢利尿剂的生物学作用得到充分释放，如果人体患有低白蛋白血症，则较少的蛋白不能与利尿剂充分结合，由此将使利尿剂的作用被抑制。
想要利尿剂的应用取得较好的效果，就需要将蛋白通过近端小管转运到小管液当中，但发挥转运作用的转运蛋白除了利尿剂之外还会对青霉素等其他素质进行转运，若病人在服用利尿及时也使用了这类药物，必然会使利尿剂的效果大受抑制。
以上提到的集中利尿剂抑制机理是较为常见的几类影响因素，其实还有一些其他药物原因引起的利尿剂抵抗，比如常见的有非甾体类药物（NSAID）。另外，前列腺素会对肾小球动脉起到扩张作用，并且可以促进肾血流动并能够帮助提高水纳排泄量，有时患者为治疗心脏疾病会服用阿司匹林等非甾体类抗炎药，此类药物不利于前列腺素的合成，会抑制肾脏血流，使肾小管中的利尿剂的浓度变得更低，继而影响利尿剂作用的发挥。同时还需要了解的一点是酸碱失衡也不利于利尿剂效用的发挥。
心衰患者服用利尿剂时，药物效学、药物动力学都会改变，且一般都伴随肾功能受损的问题，有机阴离子转运体效用弱化、肾脏血流量变小，都会抑制呋塞米分泌，这种情况下提高利尿剂用量可以起到更好的治疗效果。所以，临床实践中可在保持肾功能、电解质情况稳定的状态下相应加大利尿剂用量。
如果患者是口服利尿剂的方式，为更好地消除利尿剂抵抗，可在静脉注射襻利尿
剂后结合一天多次静脉注射和连续性的静脉给药。比如静脉注射40mg的呋塞米，之后再辅以（10～40mg/h）的静脉滴注。通常来讲，因为襻利尿剂的效用时间不长，如果间歇性给药，可能会造成治疗过程中的钠潴留反弹，容易引发利尿剂抵抗，持续性静脉注射可以让肾小管作用位点的利尿剂始终控制在合理浓度，更好地发挥利尿作用，且能够相应缓解一次性大量用药引发的低血压、血液浓度迅速降低的问题。
白蛋白利尿的原理是通过提升胶体渗透压来实现额，不过这种方式应与利尿剂结合使用。为让利尿剂更好地发挥成效，可为人体补充蛋白，比如吃一些高蛋白食物，保证蛋白摄入量能达到每天60到80克的水平，保证人体有充足的热量（一般每天不低于2500大卡），另外可适当辅以一些帮助人体合成蛋白质的药物。如果患者消化功能弱，可食用流食、半流食，需要注意维生素的补充，如果患者情况较危机，可为其输入蛋白、血浆。
乙酰唑胺属于利尿剂的一种，有利尿功能，其实它属于一种碳酸酐酶抑制剂。一般是用在近端肾小管，该物质能够抑制肾小管重吸收碳酸氢钠。如果HCO-、Na+和K+尿排泄量提高，会使致尿量相应增多。该物质通过减少Na+—H+交换，减少Na+、HCO3-的重吸收来帮助人体排出钠和水，以此实现利尿。
结语：
在治疗心力衰竭时，利尿剂是一种常用药，在临床上，针对这类患者应用利尿剂时经多会出现利尿效果差的问题，即利尿剂抵抗，未应对这一问题，本文提出了多种改善策略，需要注意的是，在实施期间需要基于患者的实际情况并结合病因来针对性地使用相应应对策略，为提高利尿剂抵抗的改善效果，还可以灵活使用多种措施。除此之外，还要对患者服药的依从性、饮食情况对用药的影响等，尽量在早期即介入相关的干预措施，以提高临床干预效果。
参考文献：
[1] Ren D , Zhang J , Fang L I , et al. Effect of Yangxin Mixture on Diuretic Resistance in Patients with Chronic Heart Failure. Liaoning Journal of Traditional Chinese Medicine, 2019.
[2] Frea S , Pidello S , Volpe A , et al. Diuretic treatment in high-risk acute decompensation of advanced chronic heart failure—bolus intermittent vs. continuous infusion of furosemide: a randomized controlled trial[J]. Clinical Research in Cardiology, 2019(2).
[3] 蔡录. 晚期心力衰竭患者发生利尿剂抵抗的相关因素分析[J]. 中国急救医学, 2018, 38(0z1):21.
[4] Hughes D . Low-Dose Diuretic Favorable in Patients with Chronic Heart Failure. 2016.
[5] Valente, MA Egidio. Diuretic response and cardiorenal interaction in heart failure[J]. University of Groningen, 2015.
[6] 谭春江, 陈文列, 林久茂,等. 心水通胶囊对慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的临床研究[J]. 中华中医药学刊, 2011, 029(004):837-839.
[7] Jardim S I , RDS Luís, I Araújo, et al. A 2018 overview of diuretic resistance in heart failure[J]. Revista Portuguesa de Cardiologia (English Edition), 2018, 37(11):935-945.
[8] Rauchhaus M . 435 Diuretic use in patients with systolic chronic heart failure: a German competence network heart failure experience[J]. European Journal of Heart Failure Supplements, 2015, 7(S1):105-105.
[9] 崔炜. 心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略[J]. 中国心血管杂志, 2015(1):1-3.
[10] Doronzo A , Ciccone M M , Iacoviello M , et al. Renal arterial resistance index is independently associate to high diuretic dose in
[11] chronic heart failure outpatients[J]. European Heart Journal, 2013(suppl_1):P636-P636.
[12] Joern, Starklint, and, et al. Increased U-aquaporin-2 in response to loop diuretic treatment in patients with chronic heart failure[J]. American Journal of Hypertension, 2005.
[13] 万秋华. 心衰患者利尿剂抵抗的研究进展.
[14] Trullàs, Joan-Carles, Casado J , Morales-Rull, Jose-Luís, et al. Prevalence and outcome of diuretic resistance in heart failure[J]. Internal and Emergency Medicine, 2019.
[15] Wang L , Han S , Zhang Z , et al. Efficiency and safety of tolvaptan in elderly chronic heart failure patients with diuretic resistance. Chinese Journal of Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases, 2019.
[16] Wang L , Geng Y , Qian Y , et al. Therapeutic effect of low dose tolvaptan combined with furosemide in elderly patients with chronic heart failure and diuretic resistance. Chinese Journal of Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases, 2018.
[17] 朱丁季, 刘长华, 许顶立. 心力衰竭患者利尿剂抵抗及其防治[J]. 中华心血管病杂志, 2015, 43(3):200-202.
[18] 魏勇, 欧阳平. 慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究现状[J]. 中华内科杂志, 2010, 49(006):525-527.
[19] Pellicori P , Carubelli V . Diuretic treatment in patients with chronic heart failure: evidences, experiences, and current perspectives[J]. Giornale italiano di cardiologia (2006), 2017, 18(2):129-138.