肺气肿

​慢性阻塞性肺气肿，是由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂而产生的一种慢性肺部疾患（又称慢阻肺）。临床上主要以喘息、气急，活动后明显或加剧为基本特征，多为慢性支气管炎最常见的并发症。本病一般属中医学“肺胀”、“痰饮”、“咳喘”等范畴。

【中医经验集成】
（一）辨证论治
1．肺气虚弱
(1)主症 喘促短气，言语无力，咳声低弱，自汗恶风，或感咽喉不利，口干面赤。舌质淡红，脉细。
(2)处方党参、黄芪各30g，麦冬、百合、玉竹各10g，五味子、紫菀、贝母各6g.若喘促严重，不能平卧者，加白果、百部各1 0g；痰涎清稀者，加干姜10g，甘草6g；自汗恶风者，加防风10g，仙鹤草20g.
(3)方法 每日l剂，水煎取汁，分次服用。
2．肺脾两虚
(1)主症 喘促气急，脘腹胀闷，肢体困重，口淡不渴，纳呆，便溏。舌淡，苔白滑，脉濡弱。
(2)处方党参、山药、茯苓各1 5g，白术、半夏、陈皮、桂枝各10g，附片（先煎），甘草各6g.若倦怠无力，四肢不温者，加附片IOg，肉桂6g；若面部及下肢浮肿者，加猪苓15g，泽泻10g；若五更泄泻者，加补骨脂、肉豆蔻各lOg.
(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。
3．肾不纳气
(1)主症喘促日久，形瘦神疲，气短不足以息，动则喘息尤甚，肢冷面清，口唇爪甲发绀。舌质淡或隐紫，苔薄白，脉沉细无力。
(2)处方附片（先煎）、菟丝子、仙茅各10g，肉桂、五味子各6g，补骨脂、仙灵脾、山萸肉各15g.若语言无力，自汗恶风者，加黄芪30g，甘草6g；若呛咳少痰，咽干色红者，加冬虫夏草3g，沙参15g;肢体浮肿，尿少者，加桂枝10g，茯苓15g.
(3)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。
4．痰浊阻肺
(1)主症 咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
(2)处方苏子、厚朴、当归、陈皮、白芥子各10g，法夏、茯苓、全瓜蒌、白术各15g，肉桂、干姜各6g。痰多胸闷，不能平卧者，加葶苈子IOg；由外感诱发者，可以小青龙汤加麻黄、桂枝各10g.细辛、干姜各5g;饮郁化热，烦躁而喘，脉浮者，用小青龙加石膏汤。
(3)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。
5．痰热郁肺
(1)主症 咳逆喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄或白，黏稠难咳，或身热微恶寒，有汗不多，尿黄，便干，口渴。舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
(2)处方桑白皮、鱼腥草各20g，黄芩、杏仁、苏子、法夏、浙贝母、射干各10g，葶苈子15g，甘草6g.痰热内盛，胶黏不易咯出者，加瓜蒌皮；痰鸣喘息不得平卧者，加炙麻黄12g；喘咳日久，唇色紫暗，舌有瘀斑，或杵状指等，可加当归、苏木、川芎各10g，丹参30g；身热，恶寒者，加连翘、银花各15g，防风、荆芥各10g；若大便干结，腹胀满者，加生大黄10g，川厚朴12g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各15g；痰热伤津，口干舌燥者，加天花粉、知母、芦根各10g。
(3)方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
（二）名医经验
1．曹世宏诊治经验
(1)豁痰泄浊，以通其气肺为娇脏，不耐寒热，且居上焦，为五脏之华盖，外邪侵袭，肺首当其冲。'诸气膹郁，皆属于肺”，外邪犯肺，宣肃失司，升降失常，气机壅滞，肺气胀满。肺病日久，涉脾及肾，脾失健运，肾失蒸化，津液不归正化而为痰，潴留气道，痰气交阻，胸阳痹塞发为咳痰喘息乃成慢阻肺。因此，曹老认为，痰浊遏肺，气道阻塞为慢阻肺发病的主要机理。其发作期主要表现为咳嗽，咳痰量多，气喘痰鸣，胸闷气堵，不能平卧，或伴寒热，甚者动则心悸，舌苔多厚腻，脉弦滑。肺部听诊可闻及明显干、湿哕音。治疗上以豁痰泄浊，行气通阳为首要。此正与现代医学治疗慢阻肺，改善小气道通气功能不谋而合。
曹老临证常用《金匮》瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤及葶苈大枣泻肺汤化裁：薤白、全瓜蒌、法半夏、葶苈子、炙麻黄、射干、杏仁、桑白皮、大贝母。临证再据证之寒热略作加减，若痰从寒化，酌佐小青龙汤方中数味，若痰从热化，则酌增定喘汤方中数味，每获佳效。
(2)清化宣散，继祛其邪 “肺为贮痰之器’’，慢阻肺急发期虽经积极治疗，然余痰留肺者仍不在少数，此为慢阻肺迁延期。肺家余痰内伏．日久极易化热，痰热蕴肺，致使症情迁延不愈。曹老认为，感染和气道阻塞是慢阻肺反复难愈的两大主因。因此，清化宣散以祛其邪成为治疗慢阻肺迁延期的中心环节。辨痰方面，曹老认为，此期只要见其痰黏质稠，苔腻脉数者，不论其痰色是黄或白，大多属热，不过有热轻热重而已。临床表现为喘鸣不甚，咳嗽咳痰间作，痰黏质稠色黄或白，咯吐不爽，胸闷，口干或苦，脉弦滑或略数。肺部听诊或可闻及少许干、湿哕音。基本方为桑白皮、瓜蒌、生蛤壳、一枝黄花、蒸百部、杏仁、炙马兜铃、法半夏、郁金、枳壳、紫丹参。津伤者，加芦根、南沙参养阴生津；喘甚者，加射干、葶苈子泻肺平喘。
(3)燥湿健脾，以顾脾胃 “脾为生痰之源”，慢阻肺日久，子盗母气，由肺涉脾，脾运失健，津液不归正化，积聚而为痰湿，与肺之余痰相合，壅遏气道，每可使慢阻肺患者再发或加重。因此，燥湿健脾，以顾脾胃，杜绝生痰之源是治疗慢阻肺的重要手段。临床症见咳嗽，气喘，或有痰鸣，咯白色泡沫样痰或稀痰较易咯出，伴胸闷，脘痞，纳呆，口不渴，舌苔白腻或滑腻，脉细濡。曹老在用苏杏二陈等辈同时，每喜用苍术、白术、党参、连皮茯苓、薏苡仁、冬瓜仁健脾燥湿利水；干姜温阳化饮，取“湿为阴邪，非温不化”之意；枳壳、广郁金行气；炒谷芽助运；喘甚者加麻黄、射干、葶苈子。
(4)清养肃肺，以善其后“肺为阴脏”，慢阻肺患者日久每有阴虚津伤之征象。由于痰热余邪未尽，气阴两虚是慢阻肺迁延期或缓解期病人容易反复，难以除根之机理。因此，清养肃肺对于慢阻肺善后尤为重要。临床症见气喘痰鸣不显，咳嗽偶闻，咳痰间作量少，口干或渴，唇干或裂，便于，溲或黄，舌质偏红或有裂纹而少津，苔薄或黄而干，脉细弦滑或数。肺部听诊大多无明显干、湿罗音。曹老在用桑白皮、象贝、葶苈子、杏仁、百部清化同时，每喜用南沙参、北沙参、麦冬、太子参、川百合、怀山药、芦根、天花粉益气养阴生津。临床上每可使患者阴津复，余邪清，稳定症情，复作显少。
(5)益气生津，以固其本 “肺为气之主，肾为气之根”。肺病日久，由肺涉脾及肾，致使健运失司，肾气不固，肺脾肾皆虚，甚则肺病及心，心气亦虚。临床表现为年高体弱者，咳痰喘息症状大多较缓，然动则气喘、胸闷，甚则心悸，咳少声低气怯，神疲肢倦，腰酸膝软，头晕耳鸣，遇劳尤甚，面色少华，或有唇紫，舌质淡红或暗红，苔薄或少，脉细或弱。治疗上，曹老再三告诫虽着重补养，但不废清化。常形象地比喻呼吸系统就像一棵倒着的树，余痰内留祛净不易，一遇外感或劳作极易复发。曹老认为，此时患者余邪未尽，肺脾心肾皆虚，气阴不足。肺虚为主者，以补肺汤为主化裁；脾虚为主者，则以六君子汤为主加减；肾虚为主者，以平喘固本汤出入；有心虚者，佐以生脉饮；表虚不固者，酌加玉屏风散。补气喜用太子参、党参、黄芪；养阴用麦冬、南沙参、北沙参、百合；健脾喜用白术、怀山药、炒薏苡仁；肾虚者则加沉香粉、紫石英等；咳者加百部、杏仁；有喘者加地龙、五味子。在治本同时，酌佐桑白皮、象贝予以清化，虽为扶正固本之治，但决不纯补，且熟地、阿胶等滋腻之品从不轻用，可谓擅治者也。
2．董国立诊治经验
(1)宣肺散邪，注重治痰慢阻肺患者诊时多见标证期，有明显的咳、痰、喘、哮等证。董老认为，咳嗽是肺气宣发的特殊表现形式，慢阻肺因感冒引发，以咳嗽为主者，施“疏风散邪，宣通肺气”之法，多易治愈。然多数患者是咳、痰、喘兼见，有的则以喘为主，剧者则呈哮喘持续状态。所以对慢阻肺发作期的辨证治疗应着眼于“痰”，注意痰的颜色、性质、量及是否易咯。认为慢阻肺标证期的痰，以热痰为主，“痰热阻肺”是慢阻肺标证期的基本病机。治疗时应迅速施以“宣肺、清热、化痰”之法，首倡“宣肺”。董老常用“杏贝定喘汤”“麻杏石甘汤”加金银花、连翘、桑白皮、瓜蒌皮、牛蒡子、前胡、川贝、芦根）治疗该期病证。肺热明显者，加黄芩、鱼腥草等；喘甚者，加细辛、地龙；痰多者，加陈皮、半夏等；肺热不著者，减生石膏，加细辛、半夏、白芥子。对小儿咳喘，因儿童有痰不易吐．而致痰热蕴肺，肺失肃降，表现为喘促不宁，痰涎壅盛，大便秘结之症。遂于上方加莱菔子、槟榔、大黄、芒硝诸药，上病下取，使肺经之痰热、痰涎从太阴肺之腑大肠而去。
(2)宣散为纲，贯穿始终董老治疗慢阻肺标证期，紧扣肺气郁闭病机，力倡宣散。咳喘之症，病及肺、脾、肾三脏，“急则治肺，缓治脾肾”已成定理。然而董老治疗慢阻肺缓解期仍不离“宣散肺邪”之法。因慢阻肺缓解，但肺内往往存有伏痰留饮，难以祛净，成为隐患。肺气已虚，卫外不固，易因外感而引发痰病。宣肺之法的实施，一则宣散表邪，二则继续清除余邪，对减少反复，保证缓解期的正常治疗，提高治疗哮喘病远期疗效有重要意义。
(3)宣肺扶正，相互结合宣散法是治疗慢阻肺的基本大法，对于久病或年老体弱者，董老强调“宣肺散邪”不离“扶正固本”o肺虚明显者，加生脉饮；脾虚明显者，加六君子汤；肾虚者，加紫河车、巴戟天、补骨脂、胡桃肉等。如此，正本坚固，外邪则不易侵犯人体，从而减少本病的反复。
(4)切勿截喘，仅顾一时多年临床中，董老发现抗生素对慢阻肺发作期有一定疗效，但会使痰液变稠，难以咯出。气管扩张剂治疗喘息，可改善证状，但长期使用，使气管长期处于被动的扩张、松弛状态，气管的“保护功能”和“清除功能”下降，影响咳痰的通畅。痰沉肺窍，久蕴而为热痰，此则为慢阻肺发病之病理基础。董老还从现代医学角度分析，认为痰长期滞留在气管中又为细菌的生长创造条件，致使肺部反复感染，迁延不愈。所以董老多次强调，对慢阻肺切勿截喘，当以宣散为要。
3．朱秀峰诊治经验
(1)证属虚实错杂，治宜补正为先朱老认为，阻塞性肺气肿的临床表现主要是活动后气短、少气不足以息。在中医学中属肺肾两虚、肾不纳气之“虚喘”范围。病之本在肺、肾多虚，久之气病及血，心阳不振，多兼有痰、热、瘀等实邪，故多表现为虚实错杂的症候。根据本病的特点，结合中医学的全身辨证，以及“急则治标，缓则治本”等治疗原则，朱老根据临床及科研实践，拟补正合剂为治疗阻塞性肺气肿的基本方：南沙参、北沙参、仙灵脾、赤芍各12g，补骨脂9g，丹参30g，红花1 0g，水蛭6g，甘草390方中南北沙参补肺阴，养肺气；补骨脂、仙灵脾补肾纳气；丹参、赤芍、水蛭、红花养血活血，以增强体质，改善肺通气功能。必要时配合西药，综合治疗。
(2)发时治标，应着重控制感冒 反复上呼吸道感染是阻塞性肺气肿病程中常见的并发症，是引起死亡的重要因素。朱老认为，“虚喘’’总以肺肾虚损为基本病机，但因肺肾俱虚，卫阳不充，易受六淫之邪侵袭，导致肺主气、肾纳气功能失常，病情往往因之加重。卫表不密者，平时可服玉屏风散，一旦感邪，及时控制感冒是治疗本病的关键。有恶寒发热、头痛、鼻塞、流涕等表证者，加感冒合剂（荆芥、防风、白芷各9g，板蓝根30g，生贯众15g）解表抗毒；伴咳嗽，咯白色泡沫稀痰，舌质淡胖苔白等寒痰症状者，加寒痰合剂（细辛、干姜、陈皮各3g，姜半夏9g，平地木30g）辛温散寒，化痰镇咳；咳嗽，咯黄脓痰或稠痰，舌质红苔黄等痰热症状者，加痰热合剂（鱼腥草、金荞麦各30g，百部9g，海浮石15g）清化痰热。朱老主张治疗本病，急性发作期有表证者，必先疏表，力使邪从表解，但桑白皮等寒降之品不宜早用，防其敛邪，迁延难愈。
(3)伴有实喘，须加用宣肺平喘引起喘息的原因，过去认为是“伏痰”，遇感即发，现代医学认为是病理变化的产物。喘息的主要原因是呼吸道反复感染、细菌毒素的作用，导致过敏、支气管痉挛引起，或与过敏体质有关。此种体质患者接触变态反应原，则会再次发病。因此，实喘者，喉中有哮鸣声，肺部听到哮鸣音等肺气不宣症状者，加平喘合剂（麻黄3～5g，钩藤1 5g，石苇、老鹳草各30g，乌梅10g，蝉衣9g）解痉平喘。
(4)合并肺心病，加用强心活血肺源性心脏病是呼吸系统死亡率较高的一种疾病，发病原因多见于慢支反复发作，形成肺气肿，肺循环阻力增加，心脏负荷加重，进而发生右心肥大，形成肺心病。朱老从中医学角度认为是久咳肺肾俱虚，肺失通调，肾失温化，痰饮自生，加之肺失治节，肾阳无以温煦心阳，瘀血内停，从而形成痰浊、水饮、瘀血内阻，虚中挟实的病理机制。因此，治疗以扶正祛邪辨证为主。有心慌、心率增快或心律不齐、心尖搏动移位及心电图变化等肺心症状者，加强心合剂(红参5g，炮附片3g，玉竹15g，茯苓皮30g)强心利尿。现代医学认为，喘证多不同程度存在肺部微循环障碍，气道黏膜水肿，肺组织含水量上升。因此，临证配以附片、葶苈子、桑白皮、茯苓、泽泻、泽兰、丹参、水蛭等强心利尿活血之品，对于改善肺心病患者的通气功能大有裨益。
4．王有奎诊治经验
(1)益气扶正为本肺气肿属于中医“肺胀”的范畴，临床以胸部膨满，胀闷如塞，咳喘上气，伴有痰多，烦躁，心慌等。本病的形成为“肺系疾病（久咳、支饮、哮喘、肺痨等）迁延失治，日久导致肺虚，成为发病的基础。肺卫不固，外感六淫反复侵袭，诱使本病发作，且日益加重”。王老依据多年的临床经验认为，肺气肿的产生是内因和外因相互作用的结果，内因是发病的基础，外因是发病的条件，肺脾两虚，肾不纳气是肺气肿的根本原因。外感是诱因，瘀血和痰饮是病理产物。所以本病是一种虚实错杂的病变。现代医学研究表明，肺气肿与感染、遗传因素、免疫反应等有关，病理较复杂，病变过程受炎性物质、抗胰蛋白酶、血液黏稠度等因素的影响，病情缠绵，反复发作，符合中医“久病人络”的理论。故王认为，肺气肿病机可用“痰、瘀、虚”概括。虚有气虚、阴虚、阳虚之别，早期多为肺脾气虚，后期出现肾虚不能纳气。
(2)注重证型分析 “虚、痰、瘀”是肺气肿的基本病机，肺脾肾虚是主要的内因。治疗上当以“益气扶正，降气化痰，活血化瘀”为治疗原则。临床王老以自拟复健汤为主治疗本病，以黄芪、苏子、当归、胡桃肉、熟地、茯苓、山药、补骨脂、五味子、党参（人参）、厚朴、川芎为基本方，在此基础上进行辨证化载。
痰热壅肺：咳逆喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄，黏稠难咳，伴溲黄，便干，口渴，舌红苔黄腻，脉滑数。多见于肺气肿并发感染期。因痰浊郁而化热，痰湿壅塞肺部而致本证。此时，须以清金化痰汤加减进行治疗。痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；痰黏不易咳出者，加冬瓜子、瓜蒌皮；痰热伤津，口干舌燥者，加天花粉、天冬。待病情稳定后，可仍用复健汤加减治疗。
肺脾两虚：咳嗽痰多，色白黏腻，短气喘息，稍劳即甚，怕风易汗，倦怠乏力，兼有胃脘胀满，不思饮食，恶心便溏等，舌质淡，苔腻，脉滑。在复健汤基础方上加白术、半夏。咳嗽痰多者，加紫菀、冬花；背冷胃寒者，加干姜。
肾不纳气：呼吸浅短难续，声低气少，甚者张口抬肩，或倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯出不利，胸闷，心慌，形寒汗出，常伴有面浮，下肢肿，舌淡或暗紫，脉沉细无力。多见于肺气肿的后期。治疗时去党参，加人参以补肾纳气；加磁石、沉香以纳气归元。背困者，加狗脊以补肾强腰；痰多而凉者，加白芥子、干姜以温阳化痰；水肿者，加猪苓、泽泻以健脾利水消肿。
(3)善用活血化瘀王老认为，肺气肿是由于肺系病失治、误治，迁延难愈，符合“久病必瘀”的理论。同时，肺与心相通，肺气虚导致心脉气血行不畅，日久而瘀滞。故临床病人多见唇面青紫，结合血流变、血脂、微循环等检测，证明瘀血现象确实存在。王老非常重视瘀血的辨证，善于运用活血化瘀之品。因热致瘀者，加生地、丹皮、紫珠草；气虚致瘀者，用当归、丹参、苏木；阴虚致瘀者，用麦冬、生地；水肿伴血瘀者，加泽兰、红花、五加皮化瘀行水。
5．洪广祥诊治经验
洪教授认为，治疗慢支、肺气肿应抓住痰瘀这个主要矛盾，临床实施这一原则时，应在辨证论治的前提下进行。根据慢支、肺气肿发病的各个不同阶段各有其主要矛盾，急性发作期多因感受外邪而诱发，表现为外感症状突出，故区分寒、热为其主要矛盾，如痰瘀症状明显者，可与涤痰祛瘀法并举；慢性迁延期以虚实夹杂为主要矛盾，故以虚实同治为其主要治法。其迁延之因，与正虚邪实有关，虚即肺脾肾虚，由于肺脾肾虚，抗邪无力，致使病邪缠绵不解，进一步促使本虚的发展和加重，形成恶性循环。实即痰瘀伏肺，此时若纯补虚必碍邪，纯祛邪又会伤正，必须虚实同治。缓解期应注意补虚不忘实，因缓解期虽以虚象较为突出，但痰病余邪不去，夙根未除，如只补其虚，而不重视痰瘀夙根，势必影响固本效果。此时应以补虚与去实并举，既通过补虚以扶正固本，又注意涤痰祛瘀以祛夙根，故洪教授提出“补虚不忘实”之训。
(1)急性发作辨证宜分寒热慢性支气管炎、肺气肿的患者因受凉、感冒或其他因素引起咳、痰、喘任何一项症状比平素增重一成以上者，称为急性发作期。临床表现以炎症征象较为突出，病情较急而重，属邪实阶段。此期的关键必须迅速控制感染，防止病势加重。按“急则治其标”的原则，治疗重在驱邪，区分寒热而辨证用药。如属寒证者，症见咳嗽或气喘，痰白而量多，伴见恶寒、发热、头痛、鼻塞，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。其病机为风寒或寒痰遏肺。治宜辛散肺寒，化痰利气。药用温肺煎：生麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、矮地茶等。切忌寒凉、敛肺之药，以免邪遏肺气，迁延不愈。如属热证者，症见咳嗽或气喘，痰黄黏稠，且不易咳出，伴见发热或微恶寒、口渴，舌红，苔薄黄，脉浮滑数。其病机为风热或兼痰热犯肺，肺失宣肃。治宜辛凉清肺化痰。方药可选桑菊饮或麻杏石甘汤加减，常用药如桑叶、菊花、杏仁、桔梗、连翘、薄荷、鱼腥草、黄芩、浙贝母、生甘草等。肺热重者可用麻杏石甘汤；咳甚痰多者，还可加矮地茶、瓜子金，以加强祛痰镇咳之效果。上述两型中，如痰瘀症候明显者，可配蠲哮汤或二陈汤加红花、川芎等。
(2)慢性迁延期辨证宜分虚实：此期患者以病邪缠绵，症状反复，迁延不愈，功能紊乱。症候表现多属本虚标实，虚实夹杂。虚为肺脾肾虚，实为痰瘀伏肺。主要表现为口唇、舌质黯，苔腻，脉弦滑或涩等。按照中医“标本兼顾”的原则，采用虚实同治之法。同时根据肺、脾、肾的临床不同见症，进行辨证论治。
肺气虚弱，痰瘀阻肺证：症见咳嗽，痰白而稀，白天多于夜晚，24小时痰量20～25ml．或伴胸部憋闷，畏寒背冷，平素易感冒，舌偏黯红，苔薄白微腻，脉多见弦滑。治宜益气温肺，涤痰祛瘀。常用药如生黄芪、熟附子、干姜、细辛、法半夏、茯苓、陈皮、甘草、红花等。
脾气虚弱，痰瘀伏肺证：症见咳声重浊，多为连声咳，夜重日轻，咳黏痰，24小时痰量50ml，伴见胸闷气憋，食欲缺乏，食后腹胀或兼见畏寒肢冷，大便溏软，舌黯淡或胖，边有齿印，苔白黄腻，脉多弦滑。体检可见轻度或中度肺气肿征象，肺功能轻度或中度减损。其病机为脾气虚弱，痰瘀伏肺。治宜健脾益气，涤痰祛瘀。常用药如党参、茯苓、白术、甘草、法半夏、陈皮、白芥子\矮地茶、川芎、红花等。阳虚寒象明显者，加干姜或桂枝。
肾虚痰瘀证：症见咳声喘沉或咳声嘎涩，多为阵咳，夜多于日，咯黏痰或浆黏痰，24小时痰量80—lOOml，常伴有胸闷气憋，喉间痰鸣，喘息气促，动则加重，畏寒背冷，或兼见腰酸乏力，夜尿频或咳而遗尿，或尿后余沥，舌黯或胖嫩，边有瘀斑，苔白滑润，脉多沉细或弦滑，两尺弱。体检有明显的肺气肿征象，肺部可闻及喘鸣音或干湿性哕音。肺功能明显减退，实验室检查肾上腺皮质功能多低下。本证型多见于喘息型支气管炎或合并中重度肺气肿患者，其病机为肾不纳气，痰瘀壅肺，气机不畅。治宜补肾纳气，涤痰祛瘀，利气平喘。常用药生黄芪、熟附子、补骨脂、五味子、仙灵脾、葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、蔓荆子、鬼箭羽、红花、生大黄等。
(3)缓解期应重视补虚不忘实：多数学者认为缓解期应以补虚为主。洪教授认为，慢阻肺病缓解期出现的气喘、气短，不单纯责之于虚，因病有夙根，余邪不尽，稍遇气候骤变，极易引起病情反复。故应重视补虚不忘实，在服用补虚方药时，适当配合涤痰祛瘀，预防感冒之品，以减少复发。如偏肺脾气虚者，以益气补脾为主，常用方剂如玉屏风散、六君子汤加减；偏于脾肾阳虚者，以健脾益气、补肾壮阳为主，方以左归丸、附桂八味丸、四君子汤加减；偏于肺肾阴虚者，以滋养肺肾为主，方以七味都气丸、金水六君煎、六味地黄汤加减。同时，伴见唇舌黯，苔腻，脉弦滑等痰瘀夙根见证者，在补虚的同时配合涤痰祛瘀之品，如蠲哮汤、二陈汤、千缗汤等。通过临床观察，不但可以改善病人的体质，提高疗效，而且唇舌黯、腻苔等痰瘀见证明显改善，发作次数也明显减少。说明补虚不忘实是治疗慢阻肺缓解期的一条不可忽视的重要思路。同时“冬病夏治”也是减少复发，控制发作的重要治法之一。
6．王新元诊治经验
(1)辨证要点辨别虚实的主次：本病总属于本虚标实，但受外邪所犯，正气虚衰的程度不一，而有偏实偏虚的不同，发作期偏实，缓解偏虚，病程较短偏实，病程长偏虚。
偏实者辨别病邪的性质：就病邪的性质来讲，有寒热燥湿的不同，要辨清属风寒还是湿邪，或痰饮、燥热等。本病辨证应以“寒”和“湿”为重点，因“寒”易伤阳，老年人阳气多虚，“湿”易阻滞气机，致病程缠绵。
偏虚者辨别病理性质与脏腑关系：病理性质早期多气虚、阴虚或气阴两虚，晚期阳气衰微或阴阳两虚。病变主次有肺、脾、肾、心的不同，早期多在肺脾，晚期累及肾心。
辨证论治原则分析：辨证论治的基本原则历代医家论述颇多，可以资借鉴，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》：“上气喘而燥者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”。另有《金匮·痰饮咳嗽病》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之”。再如《寿世保元·喘急》篇中云：“肺受邪则喘，手太阴肺专主外感，无汗而喘属表实，有汗而喘属表虚，凡久喘未发，扶正气为要，已发攻邪为主。大概喘急甚者，不可使用苦药，火气盛故也”。据现今临床归纳分析，治疗慢性阻塞性肺气肿应以治疗原发疾病为主。标实者，宜祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水；本虚者，当以补养心肺，益肾健脾；标本俱急者，标本同治；正气欲脱时，则应扶正固脱，救阴回阳。
(2)常见证型的辨证如何辨治好老年肺胀患者，提高他们的生存质量，是医者神圣的职责。综合参照喘证、痰饮、哮证证型，结合临证的情况，老年阻塞性肺气肿最常见的有两种证型，即肺肾气虚夹寒型和脾阳虚夹湿型两种。
肺肾气虚夹寒型：主要临床表现为胸闷胸痛，短气乏力，咳嗽咳痰，食少无味，舌质淡，脉软无力。体征表现为稍劳累则见呼吸困难，口唇微紫，自觉消瘦.X线摄片检查提示：①慢支伴肺气肿；②肺主动脉增宽。每遇此型病证，常拟补肺汤合射干麻黄汤加减治疗，以达补肺纳肾，降气平喘，获显良效，全方加减治疗有效率可达90%以上。药用人参、黄芪、炙甘草补肺纳肾；白术、大枣健脾益气；五味子、酸温敛肺气；佐熟地固肾；兼用麻黄、细辛、干姜温肺散寒；冬花、桑白皮、炙半夏、射干化痰降气以治标。
脾肾阳虚夹湿型：临床表现可见胸腹胀满，心悸喘咳，咳痰清稀，脘痞，头晕，目眩，面浮肢肿，舌苔白滑或灰腻，舌质胖大，脉沉细oX线摄片提示慢支伴肺气肿。治宜温补脾肾，逐饮化湿。常拟真武汤合五苓散加减：川附片（开水先煨2小时）、大枣各30g，茯苓、猪苓、泽泻、赤芍各20g，桂枝、白术、桔梗、葶苈子、山药、白果、生姜各15g，甘草lOg.
(3)转归与调护疾病转归分析：治疗肺气肿的目标主要是延缓肺气肿的发展，发挥机体的代偿能力，改善呼吸功能，提高生命质量，防止心力衰竭与呼吸衰竭。肺气肿患者常有反复呼吸道感染病史，每一次感染即导致病情的进一步加重，肺功能进一步减退，肺气肿一旦形成，肺组织的破坏是不可逆的难以修复。中医分析肺胀的病理，早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。因此，当肺组织发生轻度、中度的气道阻塞状况时，要知道阻塞的症状是可逆的，此时应该坚持温补肺肾、温阳利水，或辅以益气活血相结合的原则，既治标，又固本，这对改善临床症状，甚至消除病痛，提高生存质量，确有较好转归效果。
预防调护措施：肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，重视治疗原发疾病，防止感冒、咳嗽，是阻止形成本病的关键。既病以后，每逢发作时，应立即治疗，以免病情加重。平素应注意饮食及生活调摄，避免吸烟，注意保暖及室内通风，要加强锻炼，增强体质，改善呼吸功能。
（三）内服效验方
1．降气汤
(1)处方沉香、白芥子、莱菔子各8g，苏子、五味子、款冬花、桔梗、贝母、瓜蒌各1 2g，肉桂3g，生黄芪15g，生甘草6g.因寒诱发者，加荆芥、防风；热壅痰黄稠者，加鱼腥草、胆南星；劳倦诱发者，加党参、山药。本方有降气平喘，温肾纳气之功。
(2)方法 每日1剂，水煎取汁，早晚服用。部分病例合并慢性支气管炎急性感染或心衰者，给予抗炎、抗心衰等治疗。
2．醒肺汤
(1)处方桃仁、香附各15g，杏仁、柴胡、赤芍、麻黄、制半夏、陈皮、大腹皮、木通各10g，青皮6g，桑白皮12g，甘草5g.痰热壅肺者，加黄芩、金银花、炒栀子；寒饮射肺者，加干姜、细辛。本方有理气宣肺，化痰祛瘀之功。
(2)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。
3．肺复康汤
(1)处方桃仁、红花、川芎、杏仁各50g，当归、赤芍、麻黄各75g，百部、车前子各60g.本方有活血化瘀，宣肺化痰之功。
(2)方法上方加水共煎煮2次，浓缩至500ml，每日服lOOml，分3次口服。
4．百合地黄汤
(1)处方生地、女贞子、麦冬各12g，玉竹18g，知母、百合、白芍、百部、前胡、地骨皮、桑白皮各15g，紫菀、甘草各3g。消化欠佳者，加神曲、砂仁、麦芽；痰黏稠者，加竹茹、半夏。本方有养阴润肺，泻火降肺之功。
(2)方法 每日l剂，水煎取汁，分次服用。治疗期间戒烟、酒，连服30剂后咳嗽大减，获效后巩固治疗1个月。
5．止咳平喘汤
(1)处方干姜、紫苏、半夏、前胡各9g，细辛、五味子各3g，茯苓12g，甘草、肉桂、当归各6g，地龙15g。寒痰者，合三子养亲汤；热痰者，合桑白皮汤；肾阴虚者，合六味地黄汤；肾阳虚者，加补骨脂、肉苁蓉；老年患者，加麦门冬、沙参等；有瘀象者，可适当加活血祛瘀药，如桃仁、丹参等。本方有温肾通络，止咳平喘之功。
(2)方法每日l剂，水煎取汁，早晚分服。
6．宣肺通肾汤
(1)处方生麻黄、甘草各3g，桂枝6g，杏仁、白芍、半夏、苏子、桑白皮、黄芩、地龙、川芎各10g，丹参12g.肾阳虚者，加淡附片6g，干姜3g，肉苁蓉10g;肾阴虚者，加熟地、沙参、枸杞各10g.本方有宣肺化痰，温肾通络之功。
(2)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。同时配合用抗炎、祛痰、解痉等常规疗法。
7．清化痰瘀汤
(1)处方鱼腥草30g，地骨皮20g，桑白皮、丹参、苏子各15g，黄芩、当归各I2g，紫菀、半夏、贝母、桃仁、杏仁各10g，甘草5g.热甚者，加败酱草30g，连翘20g；痰黄稠难咯者，加海蛤壳、海浮石各12g;瘀重者，加川芎、水蛭各10g；喘甚者，加地龙、炙麻黄各10g；久咳不止者，加诃子、五味子各6g;气虚者，加黄芪20g，党参15g;阴虚者，加沙参20g，麦冬12g；无热象者，去鱼腥草、黄芩；无瘀证者，去丹参、桃仁。本方有清热祛痰，化瘀止咳之功。
(2)方法每日1剂，水煎取汁，分2次服用。
8．薯蓣资生汤
(1)处方怀山药90～150g，玄参25g，白术、炒牛蒡子各15g，鸡内金10g.气虚者，加黄芪30g，生晒参lOg；阴虚者，加生地、百合各30g，麦冬1 0g；阳虚者，加红参须、淡附片各6g，蛤蚧1对；血瘀者，加丹参15g，桃仁、莪术各lOg；咳剧者，加川贝、瓜蒌、杏仁各lOg;痰多者，加半夏、茯苓、陈皮各lOg；喘甚者，加白芥子、苏子、白果各10g；心悸，夜寐不宁者，加龙骨、牡蛎各30g。本方有培土生金，定喘止嗽之功。
(2)方法每日1剂，水煎取药液300～400ml，分2—3次温服。嘱患者戒烟酒，忌食刺激性食品。
9．蛤蚧平喘汤
(1)处方桔梗、川贝母、山萸肉、冬虫夏草、枳壳各15g，葶苈子、五味子、云苓、麻黄、白果各10g，蛤蚧、生地、沙参、天冬各20g.本方有健脾补肾，纳气平喘之功。
(2)方法 每日1剂，水煎取汁，分3次口服。
10．参蛤通络汤
(1)处方 黄芪、山药各20g，人参、五味子、胡桃肉、当归、柏子仁、五灵脂、川芎各10g，丹参、虎杖各15g，蛤蚧3g(研末冲服).本方有益气活血，化瘀通络之功。
(2)方法每日1剂，水煎取汁，分2次服用，20天为1个疗程。11．鱼参抗霉汤
(1)处方人参、黄芪、山药、麦冬、陈皮、桔梗、川贝、蔚蓄、没药各lOg，鱼腥草30g，大枣5枚。自汗或汗多者，加防风、白术；咳黄色痰者，加黄芩、蒲公英；喘促兼便秘者，加杏仁、桑白皮、苏子、当归。本方有益气补虚，清热化痰之功。
(2)方法每日1剂，水煎取汁，分2次服用。同时肌肉注射人血淋巴细胞转移因子，每次1支，隔日1次。
12．皱肺五紫汤
(1)处方红参（另炖）、紫苏子各1 5g，五味子5g，紫沉香3g，桂枝、杏仁、款冬花、紫菀、紫丹参、紫石英，万年青根、茯苓皮各10g.气喘气急，痰声辘辘者，加葶苈大枣泻肺汤；痰黄稠或黄脓者，加苇茎汤；痰多色白者，加三子养亲汤；气短甚属脾虚、湿饮内停者，苓桂术甘汤；气短甚属肾不纳气者，加蛤蚧、胡桃肉、生姜；肺部有感染者，加射干、鱼腥草等。本方有益气扶正，温阳化饮，活血通络，补肾纳气之功。
(2)方法每日1剂，水煎取汁，分2次温服，10剂为1个疗程。有急性感染，体温在38℃左右，心率加快者，可适当加用抗生素，以尽快控制感染。
13．补肺纳肾汤
(1)处方黄芪30g，蜈蚣2条，白术、当归、五味子各15g，茯苓18g，熟地黄20g.山茱萸、陈皮、地龙、丹参各10g，上沉香(后下)5g，上肉桂3g，炙甘草6g.痰多者，加桔梗、苏子各1 5g；汗多者，加煅牡蛎20g，浮小麦18g.本方有补益肺肾，纳气平喘，活血化瘀之功。
(2)方法 每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次分服，2月为1个疗程，连用2～3个疗程。同时配合家庭氧疗，吸氧每天至少12小时。
14．消咳平喘汤
(1)处方红参、葶苈子、白芥子、杏仁、厚朴、麻黄各10g，洋金花0.3g，桃仁1 5g，红花12g，水蛭5g，鱼腥草30g.本方有益气活血，清肺化痰之功。
(2)方法发作期每日1剂，水煎取汁，分次服用。缓解期制成蜜丸，每次10g，每日3次服用。发作期并对症处理。治疗期间禁烟酒及辛辣油腻之品。
15．加减阳和汤
(1)处方熟地、苏子各20g，肉桂、甘草、炙麻黄各6g，鹿角胶、白芥子、法半夏、椒目、陈皮、炮姜各10g.咳嗽较剧者，加川贝、炙紫菀；痰多者，加瓜蒌仁、葶苈子；脾气虚者，加党参、白术；血瘀者，加丹参、桃仁、益母草；痰热者，去肉桂、鹿角胶、熟地，加桑白皮、浙贝、射干、黄芩。本方有温肾纳气，化痰平喘之功。
(2)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用，15日为1个疗程。
16．加味二陈汤
(1)处方陈皮、半夏、杏仁、蜜枇杷叶各15g，炒苏子、莱菔子、金银花各20g，桔梗1 0g，甘草5g.咳剧者，加川贝、前胡；寒痰咳喘者，加炙麻黄、干姜；热痰者，加桑白皮、黄芩、瓜蒌；湿痰者，加胆南星、白芥子；久咳肺虚者，加党参、黄芪、五味子。本方有化痰止咳，清肺平喘之功。
(2)方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。
17．活血化瘀汤
(1)处方当归、川芎、红花、地龙各10g，赤芍、桃仁各15g。热痰者，加黄芩、桑白皮、前胡等；喘者，加麻黄、苦杏仁、石膏等；寒痰者．加白芥子、法半夏、胆南星、细辛等；肺虚者，合生脉散或补肺汤；肺肾两虚者，合金匮肾气丸或麦味地黄汤。本方有活血化瘀，益血通肺之功。
(2)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。急性感染伴高热加清开灵或抗生素。
18．全真一气汤
(1)处方熟地10～20g，麦冬、白术、人参（另炖）、牛膝各10g，熟附子5~15g(先煎)，五味子5g。肾气虚者，重用熟地；肺虚者，重用麦冬；脾虚者，重用炒白术；元气大虚者，重用人参；偏阳虚者，重用熟附子等。本方有滋阴清热降火，补气温阳散寒之功。
(2)方法每日1剂，以水500ml煎煮，取药汁300ml，分次服用。
19．苏子降气汤
(1)处方紫苏子9g，半夏、前胡、川厚朴各lOg，云苓、陈皮各15g，川芎12g，当归、红参（另炖）、沉香（后下）、生甘草各69，生姜3片。本方有祛痰止咳，降气平喘之功。
(2)方法每日l剂，水煎取汁，分2次口服，疗程为4周。
20．苓桂术甘汤
(1)处方茯苓12g，桂枝9g，炙甘草5g，白术、苏子、干姜各1 0g.咳痰不爽者，加白芥子；痰有味者，加鱼腥草；咳剧者，加百部；乏力者，加党参。本方有健脾利湿化痰，温肾纳气平喘之功。
(2)方法 每日l剂，水煎取汁，分次服用，2周为1个疗程。服药期间避风寒，忌食生冷油腻。