30年 肿瘤医生告诉你：免疫治疗对谁最有用？他们才能最佳受益
白莉老师寄语
大家好，我是一名肿瘤专业的医生，在解放军总医院肿瘤科工作，从事临床已经30多年了。
很高兴在与春节这一天参加中国女医师协会临床肿瘤专业委员会。与木棉花计划一起来为肿瘤妨碍抗癌工作出一份力。
今天说一下肿瘤免疫疗法是不是万能的神药。在这之前我要先说一下目前免疫治疗主要说的哪些药物，它的抗肿瘤的作用机制是什么？近4、5年来，有一种新的指导方法引起了大家的极大兴趣。
它不仅成为肿瘤治疗的一个新的领域，在本专业医生当中受到受到极大重视，同样也引起了肿瘤患者及其家属的极大关注。
在门诊常常会被问到我们能用这类药吗？的确，应用此类药物确实出现了一些意想不到的结果，或者说是奇迹。让医生们非常的兴奋。
那么它是一类什么药呢？我们知道这个人体呢，具有很强大的免疫系统，保护机体不受外来有害因素的侵犯。
这个系统呢，有免疫器官，比如说骨髓、脾脏、淋巴结、阑尾、胸腺和免疫细胞等，比如说淋巴细胞，吞噬细胞中，中性粒细胞细胞、肥大细胞等等这些东西组成。
与肿瘤免疫最相关的因素是淋巴细胞，肿瘤发生的原因之一是体内免疫系统失去了它们的正常的免疫防御功能，比如说对肿瘤产生免疫防疫的淋巴细胞被一些特殊的物质，比如说大分子的或者蛋白质所屏蔽，或者是抑制，PD-1/PD-L1/CTLA-4单抗等等就是针对这些肿瘤免疫抑制因素。
目前研究最清楚的临床上应用较多的药物统称为免疫检查点类的药物。
那么有些问题就知就来了，哪些患者应用会有效呢？
目前来说，免疫检查点类的药物在多种肿瘤当中均有一定的抗肿瘤效果，但是单免疫治疗总体的有效率在15-20%，并不是所有的患者均能从这类药物当中获益。
如何知道哪些病人有效呢？一是医生经过了大样本的临床研究当中得到的数据进行分析总结；第二通过一些蛋白质基因的检测筛选可能获益的人群。基因检测还能够提示哪些患者有可能出现一些副作用或者是肿瘤超进展的因素。
目前发现，比如说错配修复进行缺失、微卫星高度不稳定、pd-l1的蛋白质高表达，肿瘤突变负荷很高等等，这些人就是这些患者有可能从免疫检查点这一类药物当中获益的机会大，但也不是绝对的。
因此，听从有经验的医生的建议很重要，尤其是比较有学识的专家的建议很重要，而不是自己觉得应该如何，往往各地的成功的经验不一定在大多数患者身上都能得到重复或者是验证。
免疫治疗联合其他的药物或者其他的治疗方法是否可以增加获益的机会或者获益的人群呢。
是的，为了提高民阿姨检查点类的药物治疗有效的人群，目前临床上采用有效的筛选检测之外，还要通过联合治疗的方式提高疗效。
比如说肝癌的患者，单个免疫治疗的有效率在10%几，但是如果联合抗血管药物，它的有效率能提高到30%或甚至是40%，也可以联合介入治疗的方法等等。
那么肺癌的免疫可以联合化疗，联合抗血管靶向药物治疗也能扩大获益的人群。
的确，这类联合的治疗方式有效率至少提高了一倍以上，OS也有明显的提高。
但是和什么方式的联合还要通过临床研究得到的数据以及不同的病种综合去分析。
那么免疫治疗是不是完全没有毒副反应呢？这个回答肯定是否定的，免疫治疗并非没有毒副反应，虽然免疫治疗总体副作用比化疗要低很多，但是不是绝对安全的。
因为免疫检查查点的药物治疗打破了基本免疫动态平衡，最容易出现的是免疫相关的毒性，比如说常见的内分泌系统异常，比如说甲功的一些改变，降低或者亢进，皮肤的改变、还有一些全身的反应，比如乏力呀，发热等等，一般来说较为轻微。
但有些反应是比较严重的出现，我们临床上划分的等级达到3-4级的免疫相关的毒性反应。
比如说，免疫相关性的肺炎、免疫相关性的肝炎、免疫相关性的肠炎、免疫相关性的心脏炎等等。甚至有些是致死性的，但是大家不要害怕，这种严重的毒性反应发生率是很低的，一般常常出现在年老体弱的肿瘤很晚期、肿瘤负荷很大的一些患者，或者是既往对一些东西容易产生过敏反应的这部分易感的人群。
免疫相关的毒性反应可以发生在任何的治疗阶段，有时候出现的比较急、发展的比较快，需要迅速地与主管医生取得联系，及时处理，避免严重的后果。
总体来说，免疫治疗为我们肿瘤患者又打开了一扇门，它提供了一个新的治疗方式。目前来说，我们对免疫治疗还有很多的问题处于观察和研究当中。
治疗上面还是要遵从有经验的医生的建议：哪些病人可以用？哪些病人易产生毒性反应？如何处理等等很多的问题，我们希望有机会在以后的交谈当中再给大家进一步的解释，谢谢大家。